Propositions pour un meilleur financement des hôpitaux publics

Propositions pour un
meilleur financement des
hôpitaux publics
-
Financement hospitalier
Limites de la TAA
Le Coretah
Le PLFSS
Les autres propositions
Anne Gervais
CPH 18/10/2013
2012
Consommation médicale totale
Consommation de soins et de biens
médicaux
Soins hospitaliers (court et moyen
séjour, psychiatrie)
Secteur public
Secteur privé
Soins de ville
Médecins
Auxiliaires médicaux
- infirmiers
- masseurs-kinésithérapeutes
- autres
Dentistes
Analyses
Cures thermales (forfait soins)
Transports de malades
Bien médicaux
Médicaments
Autres bien médicaux
Optique
Prothèses, orthèses...
Petit matériel et pansements
Médecine préventive
Prévention individuelle primaire
Prévention individuelle secondaire
Montant Structur Montant
(milliards e
par pers. (en
€)
(en %) €)
187,0
100,0
2 858,41
183,6
98,2
2 806,26
85,1
45,5
1 300,30
64,9 34,7
991,68
20,2
47,3
19,7
12,4
6,3
5,0
1,0
10,5
4,3
0,4
4,1
47,2
34,3
12,8
5,6
2,4
4,9
3,4
2,8
0,6
10,8
25,3
10,6
6,6
3,4
2,7
0,6
5,6
2,3
0,2
2,2
25,2
18,4
6,9
3,0
1,3
2,6
1,8
1,5
0,3
308,63
722,56
301,75
189,25
96,53
76,90
15,82
160,72
65,48
5,36
62,69
720,70
524,82
195,88
85,08
36,61
74,19
52,16
42,78
9,37
Dépenses et
financement
hospitalier
Consommation
Médicale totale
En 2012
Dépenses et
financement
hospitalier
ONDAM Hospitalier
74 milliards €
(publics, privés)
Hors TAA
19 milliards
TAA
55 milliards
dépenses établissements tarifés à l’activité
psy / SSR
ODMCO
46,8 milliards
MIGAC, MERRI
8,6 milliards
USLD
DAF Psy/SSR
GHS et tarifs
41,5 milliards
Forfaits annuels
1,1 milliards
MO et DMI
4,1 milliards
T2A finance le MCO à 75%
Limites de la T2A (1)
Inflationniste*
Réduction des durées de séjour ?
qualité ?*
(« Blutige Entlassung »- sortie sanglante- en Allemagne)
Sélection des patients
… au détriment des polypathologies, grand âge, précaires…
Inadaptée pour les maladies chroniques
* Z Or et al. Activité, productivité et qualité des soins
des hôpitaux avant et après la T2A. Irdes avril 2013
Limites de la T2A (2)
Ne valorise
- ni les collaborations
staffs multidisciplinaires, avis transversaux, voire coopérations interhospitalières
- ni l’ambulatoire
- ni les prises en charge innovantes
Pas de réponse aux besoins d’investissements des
établissements de santé
Déconnexion des tarifs et des coûts réels
Pondérations de la T2A
MIGAC/MERRI, FIR, Forfaits, Liste en sus
Financements supplémentaires : COPERMO, SRIS
Comité de réforme de la tarification hospitalière
CORETAH
DGOS
Fédérations hospitalières :FHF, FHP, FEHAP, FNEHAD, UNICANCER
Conférences hospitalières de directeurs, de directeurs généraux et de PCME
Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales
Direction de la sécurité sociale
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
Direction du budget
Caisse nationale d’assurance maladie
Haute autorité de santé
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
Agence nationale d’appui à la performance (ANAP)
+ « PQ »
Comité
technique
activités
CORETAH
DGOS, FHF, FHP, FEHAP, FNEHAD,
Comité
technique
activités
COPIL
Psy
COPIL ENC inter
champs
Comité technique
ENC inter champs
UNICANCER Directeurs PCME
SG min aff soc, Sécu
Comité
technique
ENC
COPIL
Campagne MCO
Dress, Budget CNAM HAS ATIH
ANAP
Comité
technique
activités
COPIL
HAD
Comité
technique
ENC inter
champs
Comité
technique
ENC
Comité
technique
ENC
COPIL
SSR
COPIL thématique MCO :
•IRC
•Radiothérapie
•Chirurgie ambulatoire
Comité
technique
activités
COPIL thématique tous champs :
•MERRI
•Pertinence des soins
•Hôpital numérique
•Télémédecine
•COSPIN
Groupe technique IFAQ/MCO
(A généraliser à tous les champs)
Groupe
opérationnel
Médicaments
Groupe technique
- Bornes
- EACF/ Variabilité des coûts
- Innovation
- Précarité
- ....
Groupe
opérationnel
DM
Groupes techniques :
- Tarification
- Autorisation
- Permanence et
Continuité des soins
Groupe modèle cible :
- Plateaux techniques
- MIG précarité / Equipes
mobiles
- Règles de facturation
- Liste MO
Service public hospitalier et service public territorial de santé
* financements hors T2A pour les établissements isolés
MIG
(précarité)
Parcours soins et coordination entre soignants
SSR
* Fongibilité enveloppe
Pertinence actes
Incitation financière à amélioration qualité
* Régulation prix volumes
Transferts et réhospitalisations
Chirurgie ambulatoire
Amélioration modèle financement
stabilité de la classification, étude de coûts
« neutralité tarifaire » : échelle tarifs = échelle des coûts, les tarifs sont
différents des coûts
?charges supportées? Immobiliers et investissements
PLFSS 2014
Financement hors TAA des établissements isolés article 33
Tarifs dégressifs pour les établissements article 33
(amendement C Paul)
Financement de « parcours de soins » article 34
Expérimentation Insuffisance rénale, cancer/radiothérapie…
Fongibilité des enveloppes ville-hôpital-médicosocial
article 35 (1% du FIR/ DAF par ARS)
Travaux en cours
pertinence
qualité
efficience
Les dérives à éviter
Complexification du système
Indicateurs de qualité… Comportement d’évitement, chronophagie
Exemple : taux de mortalité ; taux de transfert vers les établissements de recours
Taux de réadmission pour le même motif que la prise en charge initiale ;
Taux d’admission après une chirurgie ambulatoire ;
Taux d’admission en unité de soins intensifs dans les 48h suivant la sortie d’hospitalisation ;
Les orientations souhaitées
ONDAM…. ? Aide aux complémentaires ?
Maillage territorial associé à un financement socle
… ? Dotations réactualisables (centre santé,
hopital…)
T2A pour l’aigu, monpathologique, programmé
Dotations annualisées pour affections chroniques
attachées aux patients…penser la répartition
Tarifs journaliers : USP, réa ? Pondérations
avec actes techniques
Les orientations souhaitées
Le financement doit permettre une meilleure
adaptation aux besoins sanitaires, il doit être allou
é
alloué
en fonction des patients aux structures n
écessaires
nécessaires
…
comment répartir
répartir l’enveloppe
l’enveloppe ?
…comment
PARTICIPATIONS DES « ACTEURS DE TERRAIN »
locales… SOUPLESSE, contrôle rrégional
égional
Initiatives locales…
(péréquation nationale)
(péréquation
Régulation nécessaire
nécessaire !
Régulation