DEMANDE D`AGREMENT DE VIN DE PAYS

Opérateurs non vinificateurs
Déclaration de
 Transaction de vin en vrac destiné à l’export
 Conditionnement
(Cocher la case correspondante)
Identité opérateur (nom ou raison sociale) ................... ......................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
 : ...........................................Fax : ...........................................Courriel : .........................................................
N° immatriculation CVI
N° SIRET
Adresse de l’entrepôt : ..........................................................................................................................................
I.G.P. :……………………………………
Couleur
Identification des lots
( n°contenants)
Millésime
Cépages
(mono, bi et triCépages)
1=rouge
2=rosé
3=blanc
Volume
(hl)
Observations
L’opérateur atteste de l’exactitude des renseignements reportés sur la présente déclaration. Il s’engage à
faire une nouvelle déclaration s’il modifie le ou les lots avant transaction ou conditionnement.
Date de mise en œuvre (transaction ou conditionnement) prévue : ……/……../………
Date de dépôt de déclaration : ……/……../……
Signature de l’opérateur :
Cadre réservé au contrôle
 O.C.
/
 O.I.
/  O.D.G.
Date de réception : ……/……../……..
Référence si contrôle antérieur : ……………………
Déclenchement du contrôle
Externe
Date :
Interne
Date :
Référence suivi contrôle : …………………………..
A retourner au :
Syndicat des Vignerons du Var - Antenne de Brignoles
15, avenue du Maréchal Foch 83170 BRIGNOLES
Tel : 04 94 59 13 58 Fax : 04 94 59 25 20 – [email protected]