duocentric trauma

Ind. 1
Technique opératoire
Prothèse d’épaule
DUOCENTRIC® TRAUMA
Prothèse d’épaule pour fracture
A- INTRODUCTION
Il est généralement admis que l’hémi arthroplastie constitue le meilleur traitement des
fractures à 4 fragments déplacées. Bien que cette intervention permette généralement
d’espérer une épaule indolore , la fonction de l’articulation reste dans bien des cas peu
satisfaisante. La clé de la réussite d’une hémi arthroplastie dépend de l’état fonctionnel de
la coiffe des rotateurs.
Les conditions requises à un fonctionnement adéquat de la coiffe des rotateurs sont les
suivantes :
1) Une reconstruction anatomique de l’insertion de la coiffe des rotateurs, rétablissant
l’équilibre des forces de l’articulation gléno-humérale s’exerçant sur :
2) Une fixation stable des tubérosités avec ajout de greffes osseuses pour restituer la masse
osseuse, mais sans perturber la silhouette normale de l’humérus proximal, afin de permettre
un mouvement sans restriction sous l’arche coracocromial ;
3) Une fixation solide per-opératoire permettant une rééducation précoce.
Chez les patients âgés , en particulier, ces objectifs sont difficiles à atteindre en raison d’une
comminution extrême de la fracture avec perte osseuse et perte de repères osseux, ajoutée à
l’ostéoporose qui compromet la solidité de la fixation.
Le système Duocentric pour fractures permet une reconstruction anatomique de
l’insertion de la coiffe des rotateurs autour de la tête prothétique, indépendamment de
la qualité osseuse. Ce nouveau modèle présente plusieurs orifices en bordure du
composant articulaire, auxquels la jonction ostéo-tendineuse de la coiffe des rotateurs
est fixée.
Le modèle de prothèse ne dépendant pas de l’état des tubérosités pour la restauration initiale
de la fonction de la coiffe des rotateurs , la jonction ostéo-tendineuse de la fonction coiffe des
rotateurs, qui reste souvent le seul repère utile, est fixée aux orifices de la bordure élargie de
la tête prothétique. En créant une réparation anatomique des tissus mous sur la tête
prothétique (Figure), la reconstitution s’effectue à partir de la cavité glénoïde et non de la
diaphyse humérale. Cela permet la reconstruction anatomique de l’articulation glénohumérale.
La restauration de l’articulation gléno-humérale dans un
premier temps permet de réduire une fracture complexe à
4 fragments en fracture à 2 fragments, surmontant ainsi
les difficultés liées à la précision de la rétrotorsion et du
déport. La fixation définitive requiert une jonction osseuse
des tubérosités. Il est généralement admis que l’impaction
osseuse des tubérosités doit être traitée par une greffe
osseuse. La fixation per-opératoire de la jonction ostéotendineuse à la bordure prothétique de la tête empêche tout
déplacement secondaire de l’insertion de la coiffe par ajout
de greffe. Par ailleurs , la tête de cette prothèse est creuse,
ce qui permet une greffe osseuse généreuse sous les
tubérosités sans perturber leur silhouette anatomique
normale.
La qualité de cette fixation des tubérosités a été confirmée
par une étude biomécanique .Cette méthode de fixation s’est avérée suffisante dans le secteur
de force utilisées au cours des activités de la vie quotidienne, sans déplacement significatif
des fragments . (De Wilde et.al. J Shoulder Elbow Surg 2004 ; 13 :373-380).
B- Principales caractéristiques du concept
L’implant ….
.
La Tige prothétique
-
-
la section en T est choisie pour
améliorer la stabilité en
rotation.
La tige est identique à celle de la
prothèse inversée
DUOCENTRIC pour permettre
la mise en place d’une prothèse
d’épaule totale inversée en cas de
défaillance de la coiffe des
rotateurs.
La zone métaphysaire
-
Cette section étroite permet une greffe osseuse généreuse, améliorant ainsi
la consolidation des tubérosités.
-
La forme en T simplifie l’orientation et la manipulation per-opératoire. Un
orifice médial et latéral permet la fixation « traditionnelle » des tubérosités
le cas échéant.
-
L’absence d’aileron latéral évite le positionnement postérieur de la grosse
tubérosité et le positionnement trop latéral de la petite tubérosité.
La Tête prothétique
1.
Elle permet de s’affranchir de la hauteur, l’ angulation et de la rétrotorsion de
l’implant , à savoir :
a) pour la Hauteur , une tête prothétique placée trop haut provoque un
déplacement de la grosse tubérosité ou une rupture secondaire de la
coiffe. Ce risque est diminué si l’anatomie de la jonction coiffe /
tête prothétique est anatomiquement restaurée.
b) Pour l’angulation fixe à 140°, elle est donnée par la prothèse,
c) Pour la rétrotorsion : un excès de rétrotorsion peut provoquer le
détachement et la migration de la grosse tubérosité. Dans la mesure
où l’anatomie de l’articulation gléno-humérale est restaurée au niveau
de la jonction ostéo-tendineuse, une augmentation de la rétrotorsion risquerait
seulement de limiter la rotation externe par rapport à la rotation interne,c’est à
dire un effet comparable à l’ostéotomie humérale de rotation.
2.
Elle permet de se limiter à une fixation standard des tubérosités.
a) Avec la technique conventionnelle (passage des sutures par
l’aileron prothétique), les tubérosités ne peuvent pas être
ajustées et immobilisées en toute sécurité. Une fixation
souvent trop serré ,entraîne un mauvais positionnement (trop
bas, trop antérieur / postérieur), ce qui provoque une tension anormale
sur la coiffe des rotateurs et accroît le risque de rupture.
b) L’utilisation de la suture circonférentielle de la coiffe des rotateurs au
niveau de la jonction ostéo-tendineuse et de la bordure de la tête prothétique
est une technique simple, reproductible et sûre.
c) L’utilisation du cerclage médial pourrait augmenter l’ischémie des tubérosités,
entraînant au final un risque accru de résorption des tubérosités.
Aileron
antérieur
Fragment de tubérosités
faible
Tendon biceps
Fragment de tubérosités
important
RECONSTRUCTION ANATOMIQUE
(aileron latéral)
C- LA TECHNIQUE OPERATOIRE
pour une prothèse DUOCENTRIC pour FRACTURE
INSTALLATION DU PATIENT
Le patient est installé dans une position assise à 45° ,la tête du patient est placée sur un
appuie-tête permettant de disposer un accès libre à l’ensemble de l’épaule. Le patient est
positionné de telle sorte que l’épaule concernée dépasse du bord de la table, le bras étant
appuyé sur un support.
VOIE D’ABORD : DELTO-PECTORALE (le cas échéant, cette intervention peut
également être effectuée par une voie d’abord antéro supérieure )
Une incision est pratiquée du processus coracoïde vers le V deltoïdien dans une position
légèrement latérale par rapport au sillon afin d’éviter une bride cicatricielle . On localise le
sillon deltopectoral et on l’ouvre après avoir localisé la veine céphalique. On rétracte la veine
céphalique latéralement pour préserver le drainage veineux du muscle deltoïde. On relâche le
fascia clavipectoral latéralement depuis l’apex du processus coracoïde et sous le ligament
coraco-acromial, qui est préservé. On écarte médialement le tendon conjoint en respectant le
nerf musculo-cutané . Le nerf pénètre le muscle joint de trois à cinq centimètres sous la pointe
du processus coracoïde.
On identifie la longue portion du biceps et on sectionne le ligament huméral transverse et
l’intervalle des rotateurs pour libérer le bord supérieur du subscapulaire. Le tendon du biceps
est un repère entre la grosse et la petite tubérosité. Une fois que le bord du subscapulaire et la
petite tubérosité sont identifiés, le nerf axillaire peut être palpé à sa surface antérieure. La
traction sur la petite tubérosité simplifie l’identification. On identifie la grosse tubérosité et on
met en place une suture pour faciliter la récupération de la tête.
EXTRACTION ET MESURE DE LA TETE HUMERALE.
Le diamètre de la tête humérale réséquée est mesuré avec un compas. On choisit la tête
définitive à la dimension appropriée. On s’assure que l’on dispose d’une tête de la taille
appropriée car il s’agit de l’implant définitif. Le remplacement ultérieur de la tête
impliquerait le remplacement de toutes les sutures .
POSITIONNEMENT DES SUTURES AUTOUR DE LA TETE PROTHETIQUE
DEFINITIVE.
On utilise une nouvelle suture à chaque nouveau point. Cela permet de faire des essais de
réduction avant de serrer définitivement la coiffe autour de la tête humérale.
La partie intra-articulaire de la position du tendon du biceps est réséquée.
On place la première suture haute résistance (
supérieure à 29 daN en traction) fournie par ASTON
MEDICAL
avec l’implant
de l’extérieur vers
l’intérieur dans la bordure supérieure du tendon
subscapulaire au niveau de la jonction ostéotendineuse. Cette suture aura une couleur différente
de celle des autres. la tête humérale est maintenue à
l’aide de l’instrument spécial prévu à cet effet afin que
tous les orifices soient orientés vers le haut. La
première suture passe par le 4ème orifice de la tête
prothétique (à partir du niveau antéro-inférieur) du côté
antérieur de la tête humérale et de l’extérieur vers
l’intérieur.
On passe ensuite par le 5ème orifice de la tête
prothétique au-dessus du précédent) de l’intérieur vers
l’extérieur. On continue à passer la suture de l’intérieur
vers l’extérieur en direction de la bordure antérieure du
tendon supra-spinatus. On fixe cette première suture à
l’aide d’une pince. Au total , le 1e point est un point en
U prenant tendon du sus scapulaire et le tendon du
supraspinatus .
On passe la deuxième suture ASTON
MEDICAL de l’extérieur vers l’intérieur au
même niveau que la première suture sur le
tendon subscapulaire au niveau de la jonction
ostéo-tendineuse. On passe dans le 4ème orifice de
la tête prothétique (à partir du niveau antéroinférieur) du côté antérieur de la tête humérale et
de l’extérieur vers l’intérieur. On passe ensuite
par le 3ème orifice de la tête prothétique de
l’intérieur vers l’extérieur et on continue à passer
la suture de l’intérieur vers l’extérieur à travers le
tendon subscapulaire à 1 cm sous le point
d’entrée de la suture. Fixez cette deuxième suture
à l’aide d’une pince.
On passe la troisième suture ASTON
MEDICAL de l’extérieur vers l’intérieur à partir
du niveau de la deuxième suture et on la passe à
travers le tendon subscapulaire au niveau de la
jonction ostéo-tendineuse. On passe par le 3ème
orifice de la tête prothétique (à partir du bord
inférieur) du côté antérieur de la tête humérale et
de l’extérieur vers l’intérieur. On passe à travers le
2ème orifice de la tête prothétique de l’intérieur
vers l’extérieur et on continue à passer la suture de
l’intérieur vers l’extérieur à travers le tendon
subscapulaire à environ 1 cm sous son point
d’entrée. Cette troisième suture est fixée à l’aide
d’une pince.
On passe une quatrième suture ASTON
MEDICAL et on répète les mêmes étapes à
travers le 1er et le 2ème orifices de la tête humérale, la
suture est fixée à l’aide d’une pince.
On passe une cinquième suture ASTON
MEDICAL, on part de l’extérieur vers l’intérieur
au niveau du premier point de suture sur le tendon
supra-spinatus (première suture) au niveau de la
jonction ostéo-tendineuse. Passez à travers le 5ème
orifice de la tête prothétique (à partir du niveau
antéro-inférieur) du côté antérieur de la tête
humérale et de l’extérieur vers l’intérieur. Passez à
travers le 6ème orifice de la tête prothétique de
l’intérieur vers l’extérieur et continuez à passer la
suture de l’intérieur vers l’extérieur à travers le
tendon supra-spinatus à 1 cm en arrière de son
point d’entrée. Cette suture est fixée à l’aide
d’une pince.
On passe une sixième suture ASTON MEDICAL
de l’extérieur vers l’intérieur au niveau du point
d’entrée de la cinquième suture à travers le tendon
supra-spinatus au niveau de la jonction ostéotendineuse. On passe à travers le 6ème orifice de la
tête prothétique (à partir du niveau antéroinférieur) du côté antérieur de la tête humérale et
de l’extérieur vers l’intérieur. On passe à travers
le 7ème orifice de la tête prothétique de l’intérieur
vers l’extérieur et on continue à passer la suture de
l’intérieur vers l’extérieur à travers le tendon
supra-spinatus à 1 cm sous son point d’entrée.
Cette suture est fixée à l’aide d’une pince.
On passe une septième suture ASTON
MEDICAL de
l’extérieur vers l’intérieur à
partir du niveau de la dernière suture à travers le
tendon supra-spinatus au niveau de la jonction
ostéo-tendineuse. On passe à travers le 7ème
orifice de la tête prothétique (à partir du niveau
antéro-inférieur) du côté antérieur de la tête
humérale et de l’extérieur vers l’intérieur, puis à
travers le 8ème orifice de la tête prothétique de
l’intérieur vers l’extérieur et on continue à
passer la suture de l’intérieur vers l’extérieur à
travers le tendon infraspinatus à 1 cm sous son
point d’entrée. Cette suture est fixée à l’aide
d’une pince.
On continue cette procédure jusqu’à ce que on
ait passé des sutures dans l’ensemble de la coiffe
des rotateurs au niveau de son insertion osseuse
en bordure de la tête prothétique.
Le fait que différentes sutures passent par le même orifice assure la stabilité de l’ensemble en
cas de rupture d’une suture au cours de la mise en place finale. Les orifices de la bordure sont
polis pour éviter toute dégradation des sutures .
Réduction ensuite de la tête en face de la glène tout en tirant les sutures autour à la manière
des cordes d’un parachute. On doit s’assurer qu’aucune tension ou torsion aberrante n’ait
provoquée au niveau de la coiffe des rotateurs lorsque les sutures sont serrées. Si c’est le cas,
on remplace la ou les suture(s) défaillante(s) dans une position plus anatomique. En gardant
des sutures longues, on peut facilement extraire la tête et la remettre en place sans
endommager les autres sutures. Si la tension sur la coiffe des rotateurs semble acceptable, on
passe à l’alésage du fût huméral.
L’alésage du fût huméral s’effectue au moyen des alésoirs fournis. Trois tailles sont
disponibles. L’alésage s’effectue dans la position standard de rétrotorsion de 25° par rapport à
l’avant bras .
Après avoir alésé un orifice du diamètre adéquat, la tige humérale est implantée
temporairement. On tire doucement sur toutes les sutures autour de la tête humérale et on
inspecte le déport postérieur ainsi obtenu spontanément. On sélectionne à cette étape,
l’orifice de déport correspondant pour insérer la tige humérale. Trois orifices sont disponibles.
Le cas échéant, on peut fixer la tête provisoirement sur le composant huméral à l’aide d’une
vis passée à travers la tige humérale. On ne cherche pas à trop serrer la vis car cela pourrait
provoquer une fixation trop solide de la tête sur la tige. En maintenant les sutures relativement
serrées, on peut alors tester la stabilité de l’ensemble. Des mesures sont placées sur la tige
pour déterminer la hauteur requise.Le niveau est de votre choix en comptant les lignes sur la
tige.
A ce stade, on inspecte également la position des tubérosités par rapport à la tige et on estime
leur capacité lorsque la tête prothétique est strictement en face de la glène . L’avant bras doit
être positionné à 10° de rotation . Deux orifices sont forés à travers la tige humérale latérale
aux emplacements requis. De nouvelles sutures ASTON MEDICAL peuvent être passées à
travers les orifices et fixées à l’aide d’une pince .
Si tout semble correctement en place, la vis de fixation temporaire de la tige humérale est
enlevée, la tige correspondant à la tige d’essais peut être implantée . Seules les tiges
cimentées sont disponibles. Un obturateur de ciment peut être utilisé pour empêcher le ciment
de s’enfoncer .
On libère alors la tête en relâchant la tension sur toutes les sutures. La tête prothétique peut
maintenant être relevée très haut.
En respectant le déport postérieur relevé ,on fixe la tête sur la tige humérale à l’aide d’une vis
passée à travers la tige et dans la tête. La vis est retirée pour éviter qu’elle perturbe la refixation des tubérosités. Le cas échéant, une
suture peut être passée à travers l’orifice antérieur de la tige pour sécuriser les tubérosités
ultérieurement.
La tige est cimentée dans la position testée en respectant la rétrotorsion grâce à la broche
prévue dans dans l’orifice de rétrotorsion du porte-tige, on détermine ainsi le degré de
rétrotorsion.
Compte tenu des longues sutures lâches insérées dans la tête humérale, la tige et la tête
peuvent être insérées sans problème . Une fois la prothèse en place, on sécurise toutes les
sutures à l’aide de nœuds stables en commençant par la première suture (celle dont la couleur
est différente). On continue ensuite dans des directions alternées, l’une antérieure, l’autre
postérieure, jusqu’à ce que la coiffe des rotateurs soit entièrement reconstruite. La coiffe des
rotateurs devient de plus en plus mobile à chaque suture, ce qui simplifie la fixation de
la suture suivante à un niveau plus distal.
Le greffon osseux provenant de la tête humérale est réséquée et placé dans la tête prothétique
creuse. Compte tenu de la fixation sécurisée de la coiffe des rotateurs autour de la tête
prothétique, il est peu probable qu’elles migrent dans l’articulation.
Il suffit à présent de synthèser les tubérosités à l’aide des sutures précédemment insérées dans
l’humérus et à travers l’orifice antérieur de la tige.
Il est également possible d’insérer la tige avant de fixer la
tête. Après l’insertion d’un obturateur de ciment, la tige
est insérée en veillant à la rétrotorsion et à la hauteur . La
tête est ensuite placée sur la tige dans la position de déport
postérieur déterminée précédemment. La tête est fixée sur
la tige à l’aide d’une vis passée dans l’orifice de la tige
humérale et dans la tête. La vis est retirée afin de ne pas
perturber la réinsertion des tubérosités. Maintenant, la
fixation de la coiffe des rotateurs, la greffe osseuse et la
fixation des tubérosités sont effectuées comme décrit cidessus.
Régime post-opératoire
La rééducation post-opératoire est tout aussi importante
pour le résultat final. Une écharpe d’adduction est
recommandée pendant 3 semaines . Une mobilisation
passive immédiate en pendulaire est impérative pour
éviter la raideur de l’épaule. Les mouvements actifs
précoces sont autorisés (après 6 semaines)
DUOCENTRIC ® Trauma
Prothèse d’épaule
ASTON MEDICAL
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Le présent document n’a pas de valeur contractuelle, le fabricant se réservant le droit d’effectuer sans préavis toute
modification visant à améliorer la qualité du produit. Les conditions d’utilisation de l’implant sont formulées dans la notice d’instructions.
D0 1630
Written by L. De Wilde, PhD, Gent (Belgium), D Stoffelen, PhD Anvers (Belgium), B
Berghs, MD, Bruges (Belgium), F Handelberg Bruxelles (Belgium)
& Pierre
DESMOINEAUX Centre Hospitalier de VERSAILLES ( France)