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RECOMMANDATIONS
POUR LA PRISE EN CHARGE
DES PATIENTS INFECTES EN HEMODIALYSE
Vichy le 16 novembre 2007
Rappels bactério-virologiques
VHB
VHC
VIH
BMR
Rappels isolements septiques
Prise en charge en pratique
Références :
Recommandations
Recommandations
de la SFHH 2005
pour les établissements de
soins – Isolement septique 1998
Programme de lutte contre les BMR 2000
DGS/DH
VIH
• RISQUE DE TRANSMISSION TRES FAIBLE
• INCIDENCE IDENTIQUE A LA POPULATION GENERALE
• PAS DE TRANSMISSION SI RESPECT STRICT DES
PRECAUTIONS STANDARD
VIRUS HEPATITE B
• Virus à ADN très résistant
• Stable 7 jours sur une surface inerte
• Atteint des concentrations élevées chez sujets infectés
• Vaccination mais problème des non répondeurs (25 à 50 %)
• Mode de transmission :
–
–
–
–
Générateur (capteurs)
Médicaments injectables multidoses
Inoculation du virus (ponctions)
Surfaces - mains – objets partagés
HVC
Virus à ARN
Détection par sérologie : recherche d’Ac
par recherche de l’ARN viral : PCR qualitative
Test de quantification ou de caractérisation
- ARN quantitatif (PCR)
- Typage génomique ou type sérologique
Mode et circonstances de transmission
- Partage de matériel
- Désinfection insuffisante des surfaces et des
instruments
- Période d’excès de travail - urgence
BMR
• Bactérie multi résistante aux antibiotiques
• Accumulation des résistances naturelles et acquises.
• Sensibilité seulement à un petit nombre d’antibiotiques.
• Maîtrise de la résistance bactérienne = priorité de santé
publique.
• Prévention de la transmission croisée
• Réduction de la pression de sélection
Différentes BMR I
SARM : - Staphylocoque Auréus Résistant à la Méticilline
- représente 5 à 10 % des bactéries isolées des IN.
- impliqué dans les IN cutanées (SO) - voies
urinaires – voies respiratoires.
EBLSE : - Enterobactéries productrices de Bêta Lactamase à
Spectre Etendu.
- Enterobactéries 35 à 40 % des bactéries isolées
des IN dont 1 % EBLSE
- Impliqués dans les IN urinaires (> 50 %)
K. pneumoniae – entérobacter aerogenes – E. Coli
Protéus mirabilis – Citrobacter.
Différentes BMR II
ERV : - Entérocoque Résistant à la Vancomycine
- représente 1 % des souches d’entérocoques isolées.
- 1 % de porteurs d’ERV dans la population
- sélection par les traitements antibiotiques
(glycopeptides) – transmission croisée
ABR : Acinetobacter Baumanii multi Résistant
PAR : Pseudomonas Aeruginosa Multirésistant
PA 10 à 11 % des bactéries responsables d’IN
EBCASE : Entérobactéries Résistants aux Bêta Lactamines par
hyperproduction de Céphalosporinases. Entérobacter Cloacae – E.
Aerogenes – Serratia Marcescens – Citrobacter freundi.
BMR III
Réservoir et mode de transmission
• Réservoir : - humain : urines EBLSE et SARM
plaies SARM
- environnement immédiat du patient
colonisé ou infecté
• Transmission : - manuportée
- supports inertes contaminés (stéthobrassards à tension – thermomètre)
- liée à la fréquence des contacts
Rappels bactério-virologiques
VHB
VHC
VIH
BMR
Rappels isolements septiques
Prise en charge en pratique
Références :
Recommandations
Recommandations
de la SFHH 2005
pour les établissements de
soins – Isolement septique 1998
Programme de lutte contre les BMR 2000
DGS/DH
Les mesures d’isolement
en milieu hospitalier
Isolement septique ≠ isolement protecteur
Faire barrière à la diffusion de l’agent
infectieux à partir du patient ou de son
entourage immédiat.
2 niveaux de précautions :
- les précautions standard
- les précautions particulières
ISOLEMENT
PRECAUTIONS PARTICULIERES I
Isolement géographique
Limitation des déplacements
Fiche de signalement et de transmission
Renforcement du lavage et désinfection des
mains (contact)
Port de vêtement de protection
Élimination des déchets
Isolement
précautions particulières II
Précautions air
–
–
–
–
Transmission aéroportée par fines particules (< 5 µ)
Renouvellement d’air
Masque obligatoire dès l’entrée dans la chambre
Déplacement limité
Précautions gouttelettes
- > 5 µ (salive – sécrétion voies aériennes supérieures)
- masque si intervention autour du lit du malade
- masque porté par le patient lorsqu’il quitte la chambre
- déplacement limité
Isolement
précautions particulières III
PRECAUTIONS CONTACT
ISOLEMENT TECHNIQUE
ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE
-
Gants
Lavage antiseptique ou SHA
Sur blouse en cas de contact
Limiter les déplacements
Instruments à usage unique ou réservé au patient
Nettoyage et désinfection adaptés
Signalisation des patients
Transmission
Rappels bactério-virologiques
Rappels isolements septiques
VHB
VHC
VIH
BMR
Prise en charge en pratique
Références :
Recommandations
Recommandations
de la SFHH 2005
pour les établissements de soins –
Isolement septique 1998
Programme de lutte contre les BMR 2000 DGS/DH
Prise en charge des patients
infectés par le VHB
• USA
• EUROPE
• FRANCE : - généralisation de la vaccination
- respect des précautions standard
- faible prévalence de l’hépatite B
pas d’isolement des patients porteurs du VHB
CEPENDANT RENFORCER les mesures pour les patients
non répondeurs au vaccin
Prise en charge des patients infectés
par le virus de l’hépatite C
ou le virus HIV
• VIH : - strict respect des précautions standard
- mesure de désinfection efficace des générateurs
et autres dispositifs médicaux
• VHC : - stratégie d’isolement (1 équipe, 1 salle dédiée)
mais stratégie limitée par la fenêtre sérologique
- CDC – SFHH : - ne recommandent pas
l’isolement
- transmission prévenue par la stricte application
des précautions standard
Prise en charge des patients
infectés ou colonisés par BMR I
• Fréquence des porteurs de BMR
• Nombreux traitements antibiotiques
• Premiers cas ERV et VRSA chez des dialysés.
• Les spécificités
- salle collective : problème de locaux pour
l’isolement
- traitement ambulatoire
- durée courte : moins de contamination
environnementale
Prise en charge des patients infectés
ou colonisés à BMR II
Les mesures d’isolement technique
- renforcement hygiène des soins et des locaux
- port des gants systématique pour tout acte avec contact
- dispositifs médicaux réservés
Les mesures complémentaires
- lavages hygiéniques des mains ou SHA
- traitement des déchets
- branchement en dernier
- ménage en dernier
- signalisation – transmission - éducation
Prise en charge des patients
infectés ou colonisés à BMR III
• Dépistage des patients colonisés ?
• Cas particuliers : infection ou colonisation d’un site à
haut risque de dissémination (plaie étendue, site
urinaire, digestif en cas d’incontinence et:ou de
dépendance)
Mise en place d’un isolement géographique
Infection à clostridium difficile : lavage antiseptique
(inefficacité du SHA).
CONCLUSION I
• TABLEAU
Réf : SFHF 2005
CONCLUSION II
• Procédure – respect des précautions d’hygiène
• Informer le patient
• Evaluer les pratiques