Formulaire poubelle grise+poubelle bleue

Nom et prénom:
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Adresse:
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Tél:
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 Maison
 Appartement Etage: ________no°:___
Arrivée 
Départ 
Lecture compteur eau:___________________
Lecture compteur eau:__________________
Poubelle grise souhaitée:
Poubelle grise retirée:
 Changement Poubelle
 Changement Poubelle
 Nouvelle poubelle
 60 L
 80 L
 120 L
 240 L
 Seulement étiquette
no°:_______________
no°:_______________
no°:_______________
no°:_______________
 60 L
 80 L
 120 L
 240 L
no°:_______________
no°:_______________
no°:_______________
no°:_______________
Poubelle bleue souhaitée:
Poubelle bleue retirée:
 120 L
 240 L
 120 L
 240 L
no°:_______________
no°:_______________
Chien
 Oui
no°:_______________
no°:_______________
Chien
 Non
 Oui
 Non
Remarques éventuelles:
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Date et signature :
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Administration Communale d’Useldange Grand-Duché de Luxembourg
2, rue de l’église L-8706 Useldange Tél.: 23 63 00 51- 1 Fax : 23 63 82 27
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