ACO UFOLEP FORMULAIRES INDIVIDUALISES

d'
2010
.
INSCRIPTION
.
( ou réinscription )
.écrire en lettres majuscules scriptes pour éviter les erreurs, merci !
U…
NOM:
PRENOM:
SEXE:
DATE DE NAISSANCE:
numéro de licence :
N°:
ADRESSE:
RUE:
CODE:
VILLE:
TELEPHONE:
FAX:
E-MAIL:
JE DEMANDE:
UNE LICENCE "GYMNASTIQUE" SANS COMPETITION (ADULTES) UFOLEP * :
33,00 €
UNE LICENCE "GYMNASTIQUE" SANS COMPETITION (MINEURS) UFOLEP * :
21,00 €
UNE ADHESION DE SOUTIEN SANS LICENCE NI ASSURANCE :
12,00 €
5,00 €
UNE ADHESION SANS LICENCE NI ASSURANCE :
* = possibilité de souscrire une extension d'assurance en fonction de vos risques encourus en cas de perte de salaire
DATE:
SIGNATURE:
Pièces à joindre:
CERTIFICAT MEDICAL spécifiant : GYMNASTIQUE D'ENTRETIEN + RANDONNEE PEDESTRE (photocopies non-admises)
CHEQUE DU MONTANT CORRESPONDANT A LA DEMANDE ( à l'ordre de l'AC OFFOY )
FICHE D'ETAT CIVIL pour les mineurs
1 PHOTO FORMAT IDENTITE (pour les licences UFOLEP, uniquement) à prévoir sur le carton de licence
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs (au jour de la demande)
Pour celles et ceux ayant une activité rémunérée, nous ne saurions trop
les conseiller de prendre une extension d'assurance liée à la licence UFOLEP :
Perte de salaire (en cas d'accident dû au sport et non au travail)
A toutes et tous, nos meilleurs souhaits de bonne et heureuse saison associative
au sein d'un club que nous essayons de vous rendre sympathique.
En toute amitié,
la présidente, Rosemonde Devaux.
Retourner ce document complété et signé avec le certificat médical et le paiement à :
Amicale Culturelle OFFOY
Rappels :
19 rue St-Nicolas
02590 - AUBIGNY
Les licences sont valables du 1er septembre de chaque année au 31 août de l'année suivante…
catégories : adultes = nés en 1991 et auparavant
mineurs = nés en 1992 et après
Je, soussigné, Docteur :
résidant à :
certifie avoir examiné :
Mme/Mle/M :
né(e) le :
adresse :
rue :
code :
-
taille :
poids :
tension artérielle au repos :
fréquence cardiaque au repos :
tension artérielle d'effort :
( 30 flexions en 45 s )
fréquence cardiaque d'effort :
( 30 flexions en 45 s )
dernier vaccin antitétanique le :
n'avoir constaté, à ce jour, aucune contre indication médicale
à la pratique sans compétition des sports suivants :
GYMNASTIQUE D'ENTRETIEN **
RANDONNEE PEDESTRE **
RANDONNEE CYCLOTOURISTIQUE **
JOGGING EN NATURE **
nombre de cases cochées :
cachet
date :
signature :
d'
d'
** = cocher les activités autorisées
2010
.
AUTORISATION
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( pour mineur d'âge )
.écrire en lettres majuscules scriptes pour éviter les erreurs, merci !
U…
Nous, soussignés, responsables légaux de:
………………………………………………………………
nom et prénom de l'adhérent(e) de moins de dix huit ans
déclarons l'autoriser à pratiquer tout ou partie des activités proposées par l'ACO.
déclarons autoriser l'ACO à lui prendre une licence ufolep.
déclarons autoriser l'ACO à le (la) transporter en cas de nécessité.
déclarons autoriser le club à afficher les images sur lesquelles l'adhérent ( e )
figure à l'occasion de manifestations associatives sur son site internet.
nombre de cases cochées :
Fait le : … … … … … … … … … … … … … 2 0 0…
à……………………………………………………
Signatures des deux responsables légaux:
nom, prénom, qualité et signature
nom, prénom, qualité et signature
d'
2010
.
AUTORISATION
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( pour majeur d'âge )
.écrire en lettres majuscules scriptes pour éviter les erreurs, merci !
U…
Je, soussigné(e),
………………………………………………………………
nom et prénom de l'adhérent(e) de plus de dix huit ans
déclare vouloir pratiquer tout ou partie des activités proposées par l'ACO.
déclare autoriser l'ACO à me prendre une licence ufolep.
déclare autoriser l'ACO à me transporter en cas de nécessité.
déclare autoriser le club à afficher les images sur lesquelles je pourrais
figurer à l'occasion de manifestations associatives sur son site internet.
nombre de cases cochées :
Fait le : … … … … … … … … … … … … … 2 0 0…
à……………………………………………………
signature