VACANCES ADULTES ET FAMILLE Camping Caravaning en France

collez ici votre étiquette code barres
DEMANDE DE PRESTATION
VACANCES ADULTES ET FAMILLE
Camping Caravaning en France
(Hors séjour réservé dans le Catalogue Escale Vacances
à
OBLIGATOIRE : Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
•
avoir transmis, au préalable, votre dossier C.G.O.S 2016 accompagné de votre avis d’imposition 2015 sur les
revenus 2014 à l’aide de l’enveloppe prévue à cet effet à :
C.G.O.S – Dossier annuel – TSA 54233 – 77438 MARNE LA VALLEE CEDEX 02.
•
adresser ce formulaire à la Délégation Régionale du C.G.O.S – Parc de l’Europe – 1 rue Pierre Mendès France
CS 17831 - 21078 DIJON Cedex
•
joindre la photocopie de votre dernier bulletin de paie si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, sauf si
votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (Liste de présence).
Numéro C.G.O.S
à compléter si
vous n’avez pas
collé d’étiquette
code-barres
ci-dessus
lettre
Nom - Prénom.............................................................................................
Etablissement employeur .............................................................................
Cette prestation forfaitaire, versée en fonction du quotient familial, vous est
proposée pour vous aider à financer :
•
. des emplacements de tente, caravane, camping-car ou des locations de tente, caravane, mobil-home
(à l’exclusion des locations de camping-car chez un loueur de véhicule, des locations de bateaux ou des
locations d’emplacement à l’année)
Hors réservation d’un séjour par le catalogue Escale Vacances (voir conditions au verso)
en France métropolitaine uniquement.
Nouveauté 2016 : un minimum de 3 jours consécutifs (2 nuitées) est demandé pour bénéficier de cette
prestation.
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez OBLIGATOIREMENT
•
•
joindre une copie de la facture détaillée et acquittée du séjour, labellisée au nom de
l’organisme (en-tête du Camping sur laquelle doit figurer le numéro d'agrément au
Registre du Commerce ou le n° SIRET.…) et établie au nom de l'agent demandeur.
Si la facture est établie à un autre nom, celui de l’agent hospitalier doit obligatoirement
figurer parmi les participants.
•
Signer votre dossier
Remplir le verso du formulaire
Ö
LIEU DE VOTRE SEJOUR (en France Métropolitaine):
COUT ACQUITTE :
€
DATES :
DU
AU
DATE LIMITE DE RECEPTION DE LA DEMANDE AU C.G.O.S : 4 mois après la fin du séjour
Attention :
Les séjours réservés dans les Catalogues Escale Vacances
y compris dans la partie Plus de Choix Libre Evasion :
•
ne nécessitent pas l’envoi de ce formulaire ni d’une facture à la délégation régionale du
C.G.O.S parce qu’ils font l’objet du versement de la prestation « Vacances Adultes et
Familles Escale Vacances» d’une façon automatique sur votre compte bancaire, 5
mois environ suivant le séjour.
Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Date et signature de l'agent : (obligatoire)
A ...............................................................
le ................................................
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des
renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est
passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions
de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me
concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et
libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] »
DELEGATION REGIONALE DE DIJON – Parc de l’Europe – 1 rue Pierre Mendès France
CS 17831 - 21078 DIJON
CADRE RESERVE AU C.G.O.S
N° de la facture
Date de la facture
Montant
Initiales
03VFAMI-1601-1