Bulletin d`ADHESION Online A 2017

http://dijonpoker.fr/dpt_me9.pdf
Bulletin
d'ADHESION Online A 2017
à l'association Dijon Poker (Valable du 1er Janvier au 30 Juin)
Date : …………….
Nom : …………………………………………………… Prénom : …………………………………. Né(e) le :…………………
Pseudo : ……………………………………………………….. Pseudo Winamax : …………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………………………………….. Ville : …………………………………………………………….
Tél : ……………………………………………………………… Email : …………………………………………………………..
Je certifie sur l'honneur ne pas être interdit(e) de jeu.
L'adhésion à l'association Dijon poker est strictement réservée aux majeurs
Quelques questions pour mieux vous connaître :
Comment avez-vous connu l'association ? ………………………………………………………………………………….
Êtes-vous adhérent (e) d'un club de poker ? Si oui lequel ?
……………………………………………………………
Votre profession : …………………………………………………………………………………………………………………
Quels sont vos lieux de jeu ?
cercle
casino
entre amis
en asso
online
Quel temps consacrez cous par semaine au poker ? ………………………………………………………………………
Depuis combien de temps jouez-vous ? ………………………………………………………………………………………
Je joins à mon bulletin d'Adhésion Semestrielle à Dijon Poker un
montant de 15€ (Chèque à l'ordre de Dijon Poker)
En adhérant à l'association vous vous engagez à respecter son règlement intérieur
Bulletin à retourner à
Signature :
Dijon Poker, chez Stéphanie Perot
4P allée de la 1ère DFL 21000 Dijon
21000 Dijon
Partie réservée à l'administration – ne rien remplir dans cette zone
Paiement :
Chèque
Espèce
Banque : ………………………..
N° de chèque : …………………………….