La maladie de Bouveret
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La maladie de Bouveret
La maladie de Bouveret Dr Brémondy Michel Rhythm Marseille 26 mai 2011 Atelier de Rythmologie Réentrée intra-nodale typique TRIN Tachycardies régulières à QRS fins de fréquence moyenne à 180/mn , sans activités auriculaires bien visibles car incluses dans le QRS . Généralités Les tachycardies par réentrée intranodale (TRIN)sont la cause la plus fréquente des tachycardies jonctionnelles (TJ) Pronostic excellent dans l’ensemble -Prédominance féminine Crises plus ou moins bien tolérées,fréquentes,parfois responsables de syncopes ou d’insuffisance cardiaque ou d’angor rythmique (personnes âgées) L’ablation par radiofréquence (RF)à permis de guérir les patients Nous parlerons de la cryoablation Mécanismes des TRIN Coexistent dans le nœud AV 2 voies à périodes réfractaires et vitesses de conduction différentes *voie à conduction rapide et période réfractaire longue *une voie à conduction lente et période réfractaire courte La TRIN :un rythme réciproque ou réentrée tournant dans ces 2 voies démarrant à la suite d’une extrasystole qui s’engage dans la voie lente et remonte par la voie rapide pour les TRIN typiques dites SLOW –FAST (90% des cas).L’extrasystole peut ,dans les formes atypiques, descendre par la voie rapide et remonter par la voie lente dites FAST – SLOW (10%) des cas et SLOW - SLOW Mécanismes Cette dualité pourrait être plus complexe avec l’existence possible d’autres voies non situées dans le nœud AV et s’étendrai dans l’oreillette aux abords du nœud ou dans l’entrée du SC Ces voies seraient le substrat des TRIN atypiques La nature des voies est discutée,leur individualisation anatomique n’a jamais été prouvée ; structure anisotropique Mecanisme - Topographie Dualité de conduction nodale -voie rapide antéro-supérieure -voie lente postéro inférieure Substrats anatomopathologique et électrophysiologique La voie antéro supérieure est en connexion directe avec le nœud A-V : c’est une voie à conduction rapide mais dont la période réfractaire est longue . La voie postéro inférieure est une voie indirecte et plus longue dont la vitesse de conduction est lente mais la période réfractaire plus courte. Méthodes Déclenchement de la TRIN pour confirmer le mécanisme: dualité de la voie nodale,saut de conduction,tachycardie nodale typique,éliminer WPW Repérer le circuit de réentrée Réaliser l’ablation puis vérifier que la crise n’est plus déclenchable Trt AA stoppé depuis 5 demi-vies Prémédication HBPM en postprocédure (1 jour)-Hospitalisation 48H 1ère étape: déclenchement de la TRIN Déclenchement en général facile par SAP Difficile dans 10% des cas ou il faut répéter les SAP avec ISUPREL Avant l’ablation s’assurer du statut de la conduction auriculo ventriculaire(A-H,HV,point de Wenckebach) ventriculo- auriculaire de type décrémentiel physiologique (absence de voie accessoire type WPW) Repérage faisceau de HIS et nœud AV et position des sondes Stimulation auriculaire programmée mise en évidence du saut de conduction Saut de conduction : dualité de la voie nodale Echo atrial de dépolarisation rétrograde de l’OD par la voie rapide METTRE MIEUX UN ECHO NODAL MR DIFRANCO Déclenchement reproductible de la tachycardie nodale typique par stimulation atriale programmée: S1 = 600, S2 = 310 ms Conduction antérograde par la voie lente Conduction rétrograde par la voie rapide H Voie rapide Voie lente Voie lente V A TRIN après jump OD septale et ventricule fusionnés < 50 ms His puis alignement oreillette ventricule Vitesse 200ms Double réponse voie rapide - voie lente ESA conduction antérograde et non écho atrial rétrograde ESA ne modifie pas le circuit = microréentrée 2ème étape Localiser le circuit de réentrée Critères électrophysiologiques : Enregistrement de potentiels endocavitaires dans le triangle de KOCH : HIS, Noeud AV, SC Critères radiologiques : OAG 30° ou 45° 1 vertèbre sous le His vers le rachis en avant par rapport à l’entrée du SC,en arrière de l’anneau tricuspide La voie lente est située dans la partie postéro inférieure du triangle de KOCH plus ou moins à distance du faisceau de HIS METTRE UN RADIO OA 30° SONDE ABL VERS LE RACHIS Repérage radiologique voie lente . OAD et OAG . CRITERES ELECTROPHYSIOLOGIQUES POTENTIELS DE VOIE LENTE Position postéro-inférieure nœud A-V Potentiel de JACKMAN : Potentiel spécifique rapide correspondant à l’insertion atriale de la voie lente (ostium du sinus coronaire). Potentiel lent « mousse » mis en évidence par HAISSAGUERRE . Voie lente Potentiel de JACKMANN Pdt la TRIN mise en évidence de potentiels rapides l’auriculogramme est dédoublé à ce site avec une 1ére composante de grande amplitude et une seconde de faible amplitude Ces potentiels représenteraient l’insertion atriale de la voie lente et sont espacés de 24 ms En rythme sinusal l’ordre de ces potentiels est inversé Potentiel de JACKMANN Voie lente Potentiel d’HAISSAGUERRE Potentiels situés au niveau du septum moyen ou postérieur en avant du sinus coronaire,entre l’auriculogramme et le ventriculogramme La stimulation auriculaire peut les révéler en sachant que lorsque la conduction se fait par la voie lente ils disparaissent Taux élevé de succès ,nombre d’applications plus faible,moins de BAV (1% en moyenne) 3 ème étape: Destruction du circuit de réentrée Le principe est d’altérer ou de supprimer une des voies du circuit de réentrée (RF,Cryoablation) L’ablation par RF de la voie rapide est trop dangereuse ( Bloc A-V fréquent ) : 10% Actuellement , l’ablation ne se pratique plus que sur la voie lente Le risque de bloc A-V persiste mais il est rare < 1% (moyenne) 3ème étape Destruction du circuit de réentrée Application de la RF à ce site : 70°/ 50 watts - cathéter non irrigué Énergie requise pour une voie lente plus faible que pour un Kent La lésion induite par un cathéter de 4 mm atteint 5 à 7mm de diamètre L’application entraîne un rythme jonctionnel accéléré(automaticité accélérée ds la zone de transition nodale)L’obtention du rythme jonctionnel n’est pas une obligation Lorsque celui-ci est trop rapide >stop application risque de BAV Rythme jonctionnel actif au début RF A = V et potentiel de voie lente Rythme jonctionnel actif pdt RF Attention le risque de Bloc A-V est réel . Il faut savoir s’arrêter à temps . Tirs RF step by step de 10 sec/10sec Récupération complète si le tir est stoppé rapidement à la 1ère onde P bloquée 3 secondes 4ème étape: TRIN non inductible Non inducibilité à l’état de base et sous isuprel selon même protocole qu’au début de la procédure (SAP) Disparition du saut de conduction+++ Savoir attendre car parfois réapparition après 15 à 30mn Parfois persistance du jump avec quelques échos(pas forcément péjoratif quand au résultat) En fin de procédure vérifier le statut de la conduction antérograde AV Disparition du Jump Période réfractaire du nœud A-V (la voie lente est bloquée)et non inducibilité de la tachycardie Suivi immédiat Télémétrie 24-48H . Peuvent se voir *des BAV 2 ou 3 à QRS fins pdt quelques secondes, *échappement jonctionnel rapide(inflammation?)qui cède spontanément Possibilité de tachy inappropriées quelque temps ou perception des extrasystoles sans conséquences du fait de lésions de fibres parasympathiques proches de la voie lente >perte temporaire de la variabilité sinusale Cs à 1 mois Résultats Succès de la procédure dans 90 à 99% Récidive dans 2 et 10% des cas dans un délai de qq jours à plusieurs années Complications: *Liées au cathéterisme *Hémopericarde:exceptionnel *Le BAV +++ expérience mais parfois triangle de KOCH étroit, déplacement des cathéters,ischémie de l’artère du nœud AV En général haut situé,plutôt bien toléré, peuvent apparaître ds les jours suivants,régréssifs le plus souvent dans les 10 jours Complication Le risque de BAV complet per procédure est évalué 1% en moyenne Le suivi à long terme est favorable concernant le risque tardif de BAV (même si RF sur voie rapide) Point sur Cryoablation La Cryothérapie: Une approche thérapeutique validée Un historique d’utilisation dans diverses applications médicales Une des plus récentes sources d’énergie dans l’ablation par cathéter des arythmies cardiaques Expérience initiale par cathéter (chez l’animal): Gillette PC et al. Pacing Clin Electrophysiol. 1991 Fujino H et al. Am Heart J. 1993 Okishige K et al. NASPE 1993 Première publication d’ablation de voie lente nodale chez l’Homme en 2000 “Cryothermal Ablation of the Slow Pathway for the Elimination of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia” Skanes A et al. Circulation 2000 Mécanisme de formation de la lésion cryogénique Le but de la cryothérapie est de provoquer la mort cellulaire par le froid L’hypothermie (- 35 °c) entraîne un ralentissement du métabolisme: Phénomène de cryomapping La lésion permanente produite par hypothermie (- 70°c) est la formation de glace Phénomène de cryoablation Cycle gel - dégel Le Cryomapping … ou l’utilisation des températures hypothermiques ~ -75°C -30°C 0°C 32°C 45°C CRYOABLATION CRYO MAPPING RF Sub-Zero Effets ablatifs Effets Hypothermiques transitoires Potentiellement transitoire 50°C RF Effets ablatifs L’altération transitoire de la conduction électrique intracardiaque se produit pour des températures comprises entre +5°C et +32°C Ses applications : La sécurité : permet de confirmer que l’ablation sur un site particulier n’affectera pas une structure que l’on souhaite préserver ( noeud AV) L’efficacité : permet de confirmer que le tissu visé ( voie accessoire, voie lente) sera ablaté avec succès Caractéristiques spécifiques à la cryothérapie - L’adhésion de l’électrode au tissu cardiaque - La réversibilité des effets électriques - Les effets histologiques Effets histologiques de la Cryoablation vs RF RF Endocarde endommagé Hémorragie encore présente Cryo Thrombus Thrombus minimal Endocarde intact Début de fibrose Fibrose complete bien démarquée Lésion RF à 1 semaine (modèle canin) +70°C • 50 W • 60 seconds Khairy P, et al. Circulation. 2003;107:2045-2050. Cryolesion à 1 semaine (modèle canin) -75°C • 1 x 4 minutes Effets macroscopiques de la Cryoablation vs RF Lésion RF (ventricule gauche) durée: 60 sec, Temp: +65 ◦C, Puis.: 25-30 Watts Catheter: 4 mm tip Lésion Cryo (ventricule gauche) durée: 240 sec, Temp: -80 ◦C, Cathéter: Freezor® Xtra 6 mm tip Courtesy of Vivek Reddy, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Avantages de la cryothérapie versus ablation par RF Avantages Implications cliniques Adhésion du cathéter au tissu cardiaque Stabilité du cathéter, possibilité de réaliser des manoeuvres de stimulation en cours de cryoablation Lésions homogènes bien délimitées Moins arythmogéne, contrôle de la taille de la lésion Intégrité de l’ultrastructure préservée Diminution du risque de formation de thrombus Ablation indolore Minimise l’inconfort Suppression réversible des propriétés de conduction Prédit le site de succès, évite les lésions non désirées, ablation des substrats à haut risque Les données de la littérature Comparaison efficacité Cryo vs RF Freezor® 7F 4mm - 142 patients avec tachycardie par réentrée intra-nodale • 71 Cryo • 71 RF - 1 application de Cryo de 240 sec avec Freezor® 7F 4mm vs procédure conventionnelle en RF « A higher procedural failure rate (15.4% vs. 2.8%; P.01) and higher recurrence rate (19.7% vs. 5.6%; P.01) associated with 4-mm-tip Cryo catheters. » Gupta et al., Europace 2006 Comparaison efficacité Cryo vs RF - 272 patients avec tachycardie par réentrée intra-nodale • 123 Cryo • 149 RF - 3 applications de Cryo de 240 sec sur 2 sites distincts avec Freezor® Xtra 7F 6mm vs procédure conventionnelle en RF Freezor® Xtra 7F 6mm « The initial acute procedural success was 93% (114/123) with Cryo and 95% (142/149) with RF (P .8). There was a greater recurrence of AVNRT with Cryo (12/114, 10% vs. 4/142, 3%; P .02) when compared with RF. » Opel et al., Heart Rhythm 2010 Cryoablation après Cryomapping: BAV transitoire tardif BAV possible en Cryoablation même si absent en Cryomapping. Toujours réversible à l’arrêt du tir. Cryoablation sans Cryomapping: BAV transitoire précoce 17,5 sec Freezor® MAX 8mm Freezor® MAX 8mm Début Cryoablation Arrêt Cryoablation Rythme sinusal En résumé,on retiendra Avec cathéter de 4mm: échec:15% avec CA vs 3% avec RF , récidive:20% (CA)/5% (RF) Avec cathéter de 6mm: taux de succès comparable 93%/95%; 10% de récidive (CA)/3%(RF) Moins de BAV ,voir résultats sur plus grands nombre d’études et patients Tachycardie nodale atypique et diagnostics différentiels 5% des TRIN Tachycardie nodale FAST-SLOW La conduction rétrograde se fait par la voie lente . Onde P’ (-) en D2 D3 VF et V1(+) à distance du QRS . RP’>P’R TRIN atypiques FAST-SLOW et SLOW-SLOW Conditions électrophysiologiques et substrats anatomiques Conditions électrophysiologiques et électriques: Le développement de la TRIN atypique s’explique par une PR rétrograde de la voie rapide plus longue que celle de la voie lente;la voie rapide présente une conduction antérograde rapide et une PR antérograde suffisamment courte pour accepter de conduire l’influx issu de la conduction rétrograde par la voie lente Tachycardie nodale de type FAST-SLOW Conditions anatomiques Le site de dépolarisation auriculaire le plus précoce n’est pas comme dans la TRIN typique l’apex du triangle de KOCH mais la base de ce triangle entre l’anneau tricuspidien et l’ostium du SC ou dans les premiers cms du SC Les TRIN avec des sites de dépolarisation auriculaires initiaux localisés à la base du triangle de KOCH ou à l’intérieur du SC ,font probablement intervenir dans leur genèse les extensions inférieures ou gauche du nœud AV Extension gauche nœud AV Connexions SC – OG: fibres de PLATONOV CONNEXIONS SC ET OG Diagnostic différentiel des TRIN WPW et tachycardie orthodromique réciproque PJRT Tachycardie atriale Kent rétrograde et tachycardie réciproque OD septale et ventricule fusionnés < 50 ms= TRIN, si entre 65 et 85 ms = WPW ESA ne modifie pas le circuit = microréentrée et non macrocircuit Conduction rétrograde V-A La conduction rétrograde VA de type non décrementiel « loi du tout ou rien » Evaluée en stimulation ventriculaire à fréquence croissante ou extrasystolique Kent rétrograde Kent rétrograde G – SC 1-2 prématuré Tachycardie Kent latéral g rétrograde RF TACHYCARDIE RECIPROQUE JONCTIONNELLE PERMANENTE (PJRT) Tachycardie permanente ou incessante,rebelle aux traitements, bien décrite par Philippe COUMEL . Liée à la présence d’une voie accessoire A-V latente à conduction décrémentielle . Cette voie relie habituellement l’anneau mitral à l’ostium du SC , au travers du septum ( connexion VGOD ) PJRT Tachycardie permanente peu rapide avec onde P’(-) en D2 D3 VF et en V6 Rythme sinusal intermittent notamment la nuit . Ineficacité des traitements PJRT PJRT –ABLATION dans les 1ers cm du SC Utiliser l’irrigation car voie parfois profonde Tachycardie atriale Diagnostic sur la relation AV et mise en évidence d’un bloc auriculoventriculaire transitoire sur plus de 2 battements spontanés ou lors de manœuvres vagales sans modification du cycle ni de la morphologie de l’activité auriculaire Conclusion Indication Cas habituel du sujet jeune Toujours garder à l’esprit qu’il s’agit dans la majorité des cas d’une maladie bénigne Explications +++Communication Ablation si crises invalidantes,fréquentes,résistantes aux manœuvres vagales et aux différents traitements Métiers particuliers Conclusion - Indication Ablation si crise documentée,saut de conduction,tachycardie nodale déclenchée Abstention si notion de palpitations sans Ecg documenté,si saut de conduction isolé sans tachycardie déclenchable Merci pour votre attention !