Titulaire du contrat France TELECOM : Titulaire du contrat

DEMANDE DE RESILIATION D’UNE OU PLUSIEURS LIGNES ANALOGIQUES ISOLEES :
Titulaire du contrat France TELECOM :
Titulaire du contrat ESTVIDEO :
N ° abonné : ………………………………………
Nom : …………………………………………….
Nom : ………………………………………………
Prénom : ………………………………………..
Prénom : ……………………………………………
Adresse : ………………………………………..
Adresse : ……………………………………………
Code Postal : …………………………………..
Code Postal : ………………………………………
Ville : ……………………………………………..
Ville : …………………………………………………
Si le titulaire de la ligne France TELECOM est différent du titulaire ESTVIDEO, celui-ci devient co-titulaire du contrat ESTVIDEO.
Je soussigné(e) (NOM, Prénom) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
titulaire de la ligne France Telecom
03 ...… …… …… ……
Déclare de bonne foi :
1/ demander la résiliation du contrat désigné par le numéro ci-dessus et la mise en œuvre de la portabilité du numéro utilisé au titre
dudit contrat.
2/ choisir l’opérateur de boucle locale ESTVIDEO, en lieu et place de mon ancien opérateur et, à ce titre, avoir pleinement connaissance
des conséquences de la résiliation de mon précédent contrat avec mon ancien opérateur France TELECOM, à savoir la rupture du lien
contractuel avec celui-ci et le fait que la fourniture de l’accès téléphonique reste à la charge exclusive d’ESTVIDEO.
3/ avoir donné mandat, à ESTVIDEO N° SIREN 345 347 397, pour effectuer, en mon nom et pour mon compte, toutes les démarches
nécessaires auprès de France TELECOM, afin de procéder à la résiliation de mon accès téléphonique auprès de mon ancien opérateur
et de mettre en œuvre la portabilité du numéro susvisé moyennant la somme de 20 €.
4/ être informé que dans l’hypothèse où la portabilité n’est pas mise en œuvre, je demeure client de France TELECOM et demeure
redevable de l’ensemble de mes obligations envers France TELECOM au titre des liens contractuels avec celui-ci.
5/ m’engager à adresser à ESTVIDEO toute demande ou réclamation concernant l’exécution du présent mandat.
Le présent mandat ne sera plus valable trois mois après sa signature. Merci de nous le renvoyer à :
ESTVIDEO
Service Portabilité
14, rue des Mercuriales
67450 LAMPERTHEIM
Fait à ………………………………………………………………, le ……………………………………………………
Signatures des titulaires de contrat ESTVIDEO et FRANCE TELECOM :
EST VIDEOCOMMUNICATION S.A.S. – B.P. 41007 – 67451 MUNDOLSHEIM Cedex
Service Clients : 0892 467 457 (prix d’un appel local depuis un poste fixe) – Fax : 03 69 20 49 32 – Email : [email protected] – Internet : www.estvideo.com
S.A.S. au capital de 122 495 760 € - R.C.S. Strasbourg B 345 347 397 – APE 642D