LA TDM DANS L`EXPLORATION DES SINUS DE LA FACE

Transcription

UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2011
THESE N°: 138
LA TDM DANS L’EXPLORATION
DES SINUS DE LA FACE
(Etude descr iptive de 342 cas)
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr Omar EL GRAOUI
Né le 04 Août 1984 à Rabat
Médecin Résident du CHU Ibn Rochd Casablanca
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Tomodensitométrie – Sinus de la face – Rhinosinusites- Polyposes Nasosinusales –
Tumeurs Nasosinusales
JURY
Mr. A. RZIN
PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Maxillaire et de Stomatologie
Mme. S.CHAOUIR
RAPPORTEUR
Professeur de Radiologie
Mr. M. JIDAL
Professeur Agrégé de Radiologie
Mr. B. BOUAITY
Professeur Agrégé d’Oto-Rhino-Laryngologie
JUGES
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
l’amour, le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que
Je dédie ce Travail…
A mes chers Parents
Ce travail est le fruit de vos longues années de
Patience, d’efforts et de sacrifices pour parfaire
Mon éducation et mon instruction.
Vous n'avez pas cessé de m’encourager tout au long de
Mes études et surtout Aux moments les plus pénibles.
En ce jour de réalisation de vos vœux, les mots
me manquent pour exprimer mes sincères sentiments.
Que Allah vous garde très longtemps parmi nous et qu’il
M’aide à vous satisfaire d’avantage.
A vos pieds, je dépose respectueusement ce modeste travail
En guise de ma très grande affection.
A mes très Chers Frères
En témoignage des profonds liens fraternels qui
nous unissent. Ces quelques lignes ne sauront
exprimer toute l’affection et l’amour que je vous porte.
J’espère avoir été à la hauteur de votre estime et
que ce travail soit un témoignage de mes sentiments
les plus chers que j’ai pour vous.
Que Dieu vous protège et vous accorde un brillant
avenir avec une vie pleine de joie, de bonheur
et de succès.
A
mes belles soeurs
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon
respect le plus profond et mon affection.
Que ce modeste travail soit pour la plus sincère.
et je n’oublie pas : Mes neveux
ElGhali,Adam,Ali et Ismail
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de
mon amour et mon affection indéfectible
Que Dieu vous protège et vous accorde un brillant
avenir avec une vie pleine de joie, de bonheur
et de succès.
A
mes oncles et tantes
En témoignage de mon profond amour, mon grand
attachement et mon respect
Que dieu vous accorde bonne santé et longue vie.
A
mes cousins et cousines,
A tous les membres de la famille.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de mon
amour et mon affection indéfectible
A mes Chers Maitres,
Professeur Said Benchekroun
et Professeur Asmaa Quessar
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon
respect le plus profond et de ma très haute considération.
A
tous le personnel du service d’hématologie et oncologie
pédiatrique de l’hôpital 20 Aout 1953 de Casablanca
Et tous le personnel du laboratoire d’hématologie
De l’Hôpital Ibn Rochd
A tous mes Amis et camarades
A
ma deuxième famille,l’association des Médecins internes
de Casablanca
Toutes les expressions aussi descriptibles qu’elles soient,
ne pourraient témoigner de l’affection et les sentiments
d’amour que je vous porte.
Nous avons partagé les bons et les mauvais moments
ensemble durant toute notre période d’étude. Que ce
modeste travail soi un gage de nos liens
les plus solidaires.
A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à
l’élaboration de ce travail.
A tous mes malades, et ceux qui me seront confiés,
A la mémoire de Haj Bengelloun que Dieu aie son
âme,
A tous ceux que j’aime….
REMERCIEMENTS
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR A.RZIN
Professeur de Chirurgie maxillo-faciale et de Stomatologie
HMIMV-RABAT
Vous m’avez accordé un grand honneur en acceptant
de présider le jury de ma thèse.
Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre
compétence seront pour nous un exemple à suivre dans
l’exercice de notre profession.
Nous saisissons cette occasion pour exprimer notre haute
estime, considération et gratitude.
Veuillez trouver ici, Cher Maître, le témoignage de mon
Respect le plus profond et mes remerciements
les plus sincères.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR S.CHAOUIR
PROFESSEUR DE RADIOLOGIE
HMIMV-RABAT
Nous vous remercions vivement de nous avoir fait
l’honneur de diriger ce travail sans jamais épargner aucun
effort pour nous guider dans le chemin sinueux de la recherche.
Sans votre Clairvoyance, vos corrections méticuleuses,
ce travail n’aurait pu être préparé et dirigé dans des conditions
favorables. Nous n’oublierons jamais la gentillesse
et la disponibilité dont vous avez fait preuve en nous
accueillant en toutes circonstances.
Veuillez cher Maître, trouvez dans ce travail l’expression
de notre grande estime et nos sentiments
les plus sincères.
A NOTRE MAITRE ET MEMBRE DE JURY
MONSIEUR M.JIDAL
PROFESSEUR AGREGE DE RADIOLOGIE,
HMIMV-RABAT
Nous vous remercions vivement pour l’honneur que vous
nous faites en acceptant de juger ce travail.
Nous vous remercions également de nous avoir ouvert
en grand les portes votre service durant ces trois mois
de l’étude.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre
respect et de notre reconnaissance
A NOTRE MAITRE ET MEMBRE DE JURY
MONSIEUR B.BOUAITY
PROFESSEUR AGREGE D’OTO-RHINOLARYNGOLOGIE
HMI AVICENNES-MARRAKECH
Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites
en acceptant de juger notre travail.
Notre gratitude est grande pour l’intérêt que vous avez
montré à l’encontre de notre travail.
Veuillez accepter nos remerciements ainsi que le témoignage
de notre respect et notre reconnaissance.
AU DR HASSAN ENNOUALI
PROFESSEUR ASSISTANT EN RADIOLOGIE
HMIMV-RABAT
Nous portons une grande considération tant pour votre
gentillesse que pour vos qualités professionnelles.
Vous nous avez énormément aidé à la réalisation de ce travail.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre profond respect
et de notre sincère reconnaissance
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Ali BENOMAR
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
PROFESSEURS :
Février, Septembre, Décembre 1973
1. Pr. CHKILI Taieb
Janvier et Décembre 1976
2. Pr. HASSAR Mohamed
Mars, Avril et Septembre 1980
3. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam
4. Pr. MESBAHI Redouane
Mai et Octobre 1981
5. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid
6. Pr. EL MANOUAR Mohamed
7. Pr. HAMANI Ahmed*
8. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
9. Pr. SBIHI Ahmed
Pr. TAOBANE Hamid*
Neuropsychiatrie
Pharmacologie Clinique
Neurochirurgie
Cardiologie
Cardiologie
Traumatologie-Orthopédie
Cardiologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Anesthésie –Réanimation
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
10. Pr. ABROUQ Ali*
11. Pr. BENOMAR M’hammed
12. Pr. BENSOUDA Mohamed
13. Pr. BENOSMAN Abdellatif
14. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Oto-Rhino-Laryngologie
Chirurgie-Cardio-Vasculaire
Anatomie
Physiologie
Novembre 1983
15. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir*
16. Pr. BALAFREJ Amina
17. Pr. BELLAKHDAR Fouad
18. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia
19. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Neurochirurgie
Rhumatologie
Cardiologie
Décembre 1984
20. Pr. BOUCETTA Mohamed*
21. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil
22. Pr. MAAOUNI Abdelaziz
23. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
24. Pr. NAJI M’Barek *
25. Pr. SETTAF Abdellatif
Neurochirurgie
Radiothérapie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Immuno-Hématologie
Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
26. Pr. BENJELLOUNHalima
27. Pr. BENSAID Younes
28. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
29. Pr. IHRAI Hssain *
30. Pr. IRAQI Ghali
31. Pr. KZADRI Mohamed
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
32. Pr. AJANA Ali
Radiologie
33. Pr. AMMAR Fanid
34. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.TAOBANE
Gastro-Entérologie
35. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
Pneumo-phtisiologie
36. Pr. EL HAITEM Naïma
Cardiologie
37. Pr. EL MANSOURI Abdellah*
Chimie-Toxicologie Expertise
38. Pr. EL YAACOUBI Moradh
39. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
40. Pr. LACHKAR Hassan
41. Pr. OHAYON Victor*
42. Pr. YAHYAOUI Mohamed
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Médecine Interne
Neurologie
Décembre 1988
43. Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib
44. Pr. DAFIRI Rachida
45. Pr. FAIK Mohamed
46. Pr. HERMAS Mohamed
47. Pr. TOLOUNE Farida*
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Urologie
Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
48. Pr. ADNAOUI Mohamed
49. Pr. AOUNI Mohamed
50. Pr. BENAMEUR Mohamed*
51. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali
52. Pr. CHAD Bouziane
53. Pr. CHKOFF Rachid
54. Pr. KHARBACH Aîcha
55. Pr. MANSOURI Fatima
56. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
57. Pr. SEDRATI Omar*
58. Pr. TAZI Saoud Anas
Médecine Interne
Médecine Interne
Radiologie
Cardiologie
Urologie
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Dermatologie
Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
59. Pr. AL HAMANY Zaîtounia
60. Pr. ATMANI Mohamed*
61. Pr. AZZOUZI Abderrahim
62. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM
63. Pr. BELKOUCHI Abdelkader
64. Pr. BENABDELLAH Chahrazad
65. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif
66. Pr. BENSOUDA Yahia
67. Pr. BERRAHO Amina
68. Pr. BEZZAD Rachid
69. Pr. CHABRAOUI Layachi
70. Pr. CHANA El Houssaine*
71. Pr. CHERRAH Yahia
Anatomie-Pathologique
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Biochimie et Chimie
Ophtalmologie
Pharmacologie
72. Pr. CHOKAIRI Omar
73. Pr. FAJRI Ahmed*
74. Pr. JANATIIdrissi Mohamed*
75. Pr. KHATTAB Mohamed
76. Pr. NEJMI Maati
77. Pr. OUAALINE Mohammed*
78. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.BENCHEIKH
79. Pr. TAOUFIK Jamal
Histologie Embryologie
Psychiatrie
Pédiatrie
Anesthésie-Réanimation
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Pharmacologie
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
80. Pr. AHALLAT Mohamed
81. Pr. BENOUDA Amina
82. Pr. BENSOUDA Adil
83. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
84. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
85. Pr. CHRAIBI Chafiq
86. Pr. DAOUDI Rajae
87. Pr. DEHAYNI Mohamed*
88. Pr. EL HADDOURY Mohamed
89. Pr. EL OUAHABI Abdessamad
90. Pr. FELLAT Rokaya
91. Pr. GHAFIR Driss*
92. Pr. JIDDANE Mohamed
93. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine
94. Pr. TAGHY Ahmed
95. Pr. ZOUHDI Mimoun
Microbiologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Microbiologie
Mars 1994
96. Pr. AGNAOU Lahcen
97. Pr. AL BAROUDI Saad
98. Pr. BENCHERIFA Fatiha
99. Pr. BENJAAFAR Noureddine
100. Pr. BENJELLOUN Samir
101. Pr. BEN RAIS Nozha
102. Pr. CAOUI Malika
103. Pr. CHRAIBI Abdelmjid
104. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT
105. Pr. EL AOUAD Rajae
106. Pr. EL BARDOUNI Ahmed
107. Pr. EL HASSANI My Rachid
108. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur
109. Pr. EL KIRAT Abdelmajid*
110. Pr. ERROUGANI Abdelkader
111. Pr. ESSAKALI Malika
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Radiothérapie
Biophysique
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Immunologie
Traumato-Orthopédie
Radiologie
Médecine Interne
Chirurgie Cardio- Vasculaire
Immunologie
112. Pr. ETTAYEBI Fouad
113. Pr. HADRI Larbi*
114. Pr. HASSAM Badredine
115. Pr. IFRINE Lahssan
116. Pr. JELTHI Ahmed
117. Pr. MAHFOUD Mustapha
118. Pr. MOUDENE Ahmed*
119. Pr. OULBACHA Said
120. Pr. RHRAB Brahim
121. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR
122. Pr. SLAOUI Anas
Médecine Interne
Dermatologie
Anatomie Pathologique
Traumatologie – Orthopédie
Traumatologie- Orthopédie
Gynécologie –Obstétrique
Dermatologie
Mars 1994
123. Pr. ABBAR Mohamed*
124. Pr. ABDELHAK M’barek
125. Pr. BELAIDI Halima
126. Pr. BRAHMI Rida Slimane
127. Pr. BENTAHILA Abdelali
128. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
129. Pr. BERRADA Mohamed Saleh
130. Pr. CHAMI Ilham
131. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
132. Pr. EL ABBADI Najia
133. Pr. HANINE Ahmed*
134. Pr. JALIL Abdelouahed
135. Pr. LAKHDAR Amina
136. Pr. MOUANE Nezha
Urologie
Chirurgie – Pédiatrique
Neurologie
Pédiatrie
Gynécologie – Obstétrique
Traumatologie – Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Pédiatrie
Mars 1995
137. Pr. ABOUQUAL Redouane
138. Pr. AMRAOUI Mohamed
139. Pr. BAIDADA Abdelaziz
140. Pr. BARGACH Samir
141. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane*
142. Pr. BENAZZOUZ Mustapha
143. Pr. CHAARI Jilali*
144. Pr. DIMOU M’barek*
145. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine*
146. Pr. EL MESNAOUI Abbes
147. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
148. Pr. FERHATI Driss
Réanimation Médicale
Urologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
149. Pr. HASSOUNI Fadil
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
150. Pr. HDA Abdelhamid*
Cardiologie
151. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
152. Pr. IBRAHIMY Wafaa
153. Pr. MANSOURI Aziz
154. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia
155. Pr. RZIN Abdelkader*
156. Pr. SEFIANI Abdelaziz
157. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Urologie
Ophtalmologie
Radiothérapie
Ophtalmologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Génétique
Réanimation Médicale
Décembre 1996
158. Pr. AMIL Touriya*
159. Pr. BELKACEM Rachid
160. Pr. BELMAHI Amin
161. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
162. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
163. Pr. EL MELLOUKI Ouafae*
164. Pr. GAOUZI Ahmed
165. Pr. MAHFOUDI M’barek*
166. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid
167. Pr. MOHAMMADI Mohamed
168. Pr. MOULINE Soumaya
169. Pr. OUADGHIRI Mohamed
170. Pr. OUZEDDOUN Naima
171. Pr. ZBIR EL Mehdi*
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Chirurgie réparatrice et plastique
Ophtalmologie
Parasitologie
Pédiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Traumatologie-Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
172. Novembre 1997
173. Pr. ALAMI Mohamed Hassan
174. Pr. BEN AMAR Abdesselem
175. Pr. BEN SLIMANE Lounis
176. Pr. BIROUK Nazha
177. Pr. BOULAICH Mohamed
178. Pr. CHAOUIR Souad*
179. Pr. DERRAZ Said
180. Pr. ERREIMI Naima
181. Pr. FELLAT Nadia
182. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
183. Pr. HAIMEUR Charki*
184. Pr. KANOUNI NAWAL
185. Pr. KOUTANI Abdellatif
186. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
187. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Neurologie
O.RL.
Radiologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Physiologie
Urologie
Pédiatrie
188. Pr. NAZI M’barek*
189. Pr. OUAHABI Hamid*
190. Pr. SAFI Lahcen*
191. Pr. TAOUFIQ Jallal
192. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Cardiologie
Neurologie
Psychiatrie
Novembre 1998
193. Pr. AFIFI RAJAA
194. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali*
195. Pr. ALOUANE Mohammed*
196. Pr. BENOMAR ALI
197. Pr. BOUGTABAbdesslam
198. Pr. ER RIHANI Hassan
199. Pr. EZZAITOUNI Fatima
200. Pr. KABBAJ Najat
201. Pr. LAZRAK Khalid ( M)
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Neurologie
Oncologie Médicale
Néphrologie
Radiologie
Novembre 1998
202. Pr. BENKIRANE Majid*
203. Pr. KHATOURI ALI*
204. Pr. LABRAIMI Ahmed*
Hématologie
Cardiologie
Janvier 2000
205. Pr. ABID Ahmed*
Pneumophtisiologie
206. Pr. AIT OUMAR Hassan
Pédiatrie
207. Pr. BENCHERIF My Zahid
Ophtalmologie
208. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd
Pédiatrie
209. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
210. Pr. CHAOUI Zineb
Ophtalmologie
211. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
212. Pr. ECHARRAB El Mahjoub
213. Pr. EL FTOUH Mustapha
Pneumo-phtisiologie
214. Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
Neurochirurgie
215. Pr. EL OTMANYAzzedine
216. Pr. GHANNAM Rachid
Cardiologie
217. Pr. HAMMANI Lahcen
Radiologie
218. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
219. Pr. ISMAILI Hassane*
220. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
221. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
222. Pr. TACHINANTE Rajae
223. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Novembre 2000
224. Pr. AIDI Saadia
225. Pr. AIT OURHROUI Mohamed
226. Pr. AJANA Fatima Zohra
227. Pr. BENAMR Said
228. Pr. BENCHEKROUN Nabiha
229. Pr. CHERTI Mohammed
230. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
231. Pr. EL HASSANI Amine
232. Pr. EL IDGHIRI Hassan
233. Pr. EL KHADER Khalid
234. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
235. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
236. Pr. HSSAIDA Rachid*
237. Pr. LACHKAR Azzouz
238. Pr. LAHLOU Abdou
239. Pr. MAFTAH Mohamed*
240. Pr. MAHASSINI Najat
241. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
242. Pr. NASSIH Mohamed*
243. Pr. ROUIMI Abdelhadi
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Ophtalmologie
Cardiologie
Pédiatrie
Urologie
Rhumatologie
Urologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Neurologie
Décembre 2001
244. Pr. ABABOU Adil
245. Pr. AOUAD Aicha
246. Pr. BALKHI Hicham*
247. Pr. BELMEKKI Mohammed
248. Pr. BENABDELJLIL Maria
249. Pr. BENAMAR Loubna
250. Pr. BENAMOR Jouda
251. Pr. BENELBARHDADI Imane
252. Pr. BENNANI Rajae
253. Pr. BENOUACHANE Thami
254. Pr. BENYOUSSEF Khalil
255. Pr. BERRADA Rachid
Cardiologie
Ophtalmologie
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
256. Pr. BEZZA Ahmed*
257. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
258. Pr. BOUHOUCH Rachida
259. Pr. BOUMDIN El Hassane*
260. Pr. CHAT Latifa
261. Pr. CHELLAOUI Mounia
262. Pr. DAALI Mustapha*
263. Pr. DRISSI Sidi Mourad*
264. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira
265. Pr. EL HIJRI Ahmed
266. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
267. Pr. EL MADHI Tarik
268. Pr. EL MOUSSAIF Hamid
269. Pr. EL OUNANI Mohamed
270. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil
271. Pr. ETTAIR Said
272. Pr. GAZZAZ Miloudi*
273. Pr. GOURINDA Hassan
274. Pr. HRORA Abdelmalek
275. Pr. KABBAJ Saad
276. Pr. KABIRI EL Hassane*
277. Pr. LAMRANI Moulay Omar
278. Pr. LEKEHAL Brahim
279. Pr. MAHASSIN Fattouma*
280. Pr. MEDARHRI Jalil
281. Pr. MIKDAME Mohammed*
282. Pr. MOHSINE Raouf
283. Pr. NABIL Samira
284. Pr. NOUINI Yassine
285. Pr. OUALIM Zouhir*
286. Pr. SABBAH Farid
287. Pr. SEFIANI Yasser
288. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
289. Pr. TAZI MOUKHA Karim
Rhumatologie
Anatomie
Cardiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Radiologie
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Hématologie Clinique
Urologie
Néphrologie
Pédiatrie
Urologie
Décembre 2002
290. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
291. Pr. AMEUR Ahmed *
292. Pr. AMRI Rachida
293. Pr. AOURARH Aziz*
294. Pr. BAMOU Youssef *
295. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
296. Pr. BENBOUAZZA Karima
Urologie
Cardiologie
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Rhumatologie
297. Pr. BENZEKRI Laila
298. Pr. BENZZOUBEIR Nadia*
299. Pr. BERNOUSSI Zakiya
300. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya
301. Pr. CHOHO Abdelkrim *
302. Pr. CHKIRATE Bouchra
303. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
304. Pr. EL ALJ Haj Ahmed
305. Pr. EL BARNOUSSI Leila
306. Pr. EL HAOURI Mohamed *
307. Pr. EL MANSARI Omar*
308. Pr. ES-SADEL Abdelhamid
309. Pr. FILALI ADIB Abdelhai
310. Pr. HADDOUR Leila
311. Pr. HAJJI Zakia
312. Pr. IKEN Ali
313. Pr. ISMAEL Farid
314. Pr. JAAFAR Abdeloihab*
315. Pr. KRIOULE Yamina
316. Pr. LAGHMARI Mina
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Pharmacologie
Chimie Organique
PLAN
PLAN
Page
INTRODUCTION ............................................................................................................1
MATERIEL & METHODES ..........................................................................................5
RESULTATS 10
I- PERTINENCE DE LA DEMANDE DE LA TDM DE LA
FACE EN PRATIQUE COURANTE ................................................................11
II- RESULTATS DE LA TDM DES SINUS DE LA FACE ................................14
III- RESULTATS TDM PAR PATHOLOGIE .....................................................18
DISCUSSION 32
I- EMBRYOLOGIE DES CAVITES SINUSIENNES .........................................35
II- ANATOMIE DES CAVITES SINUSIENNES ................................................40
III- TOMODENSITOMETRIE..............................................................................53
IV- RADIOANATOMIE .........................................................................................55
V- PATHOLOGIE DES SINUS .............................................................................74
A- PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ............................................................74
1. Sinusites : aiguës et chroniques .................................................................78
2. Polyposes nasosinusiennes ........................................................................95
3. Autres lésions inflammatoires rares ...........................................................105
B- TUMEURS MALIGNES NASOSINUSIENNES ..........................................107
C- TUMEURS BENIGNES DES SINUS DE LA FACE....................................116
VI- IMAGERIE DU POST-OPERE ......................................................................123
A- DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES ...................................125
B- COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE ENDONASALE ENDOSCOPIQUE ..........................................................................127
CONCLUSION .................................................................................................................130
RESUMES 132
BIBLIOGRAPHIE
Introduction
INTRODUCTION
-1-
Introduction
Les sinus de la face sont des cavités aériennes creusées au sein des os de la face
et de la base du crâne. Ils sont tapissés de la même muqueuse de type respiratoire et
communiquent tous entre eux et avec la cavité nasale. Leur développement se fait selon un
ordre chronologique dès la 5ème semaine chez l’embryon, à partir des gouttières
olfactives, avec l’apparition initiale des cavités ethmoïdales antérieures et maxillaires, puis
des cavités frontales et sphénoïdales [1].
Ils présentent des rapports étroits avec les structures de la base du crâne et
l’encéphale, qui sont exposés lors de certaines pathologies sinusiennes, soit par contiguïté
osseuse, soit par diffusion par le réseau veineux locorégional [2].
En dehors des lésions traumatiques, que nous excluons de notre étude, la pathologie
inflammatoire est la plus fréquente. Elle est dominée par les sinusites aigues et chroniques,
les polyposes nasosinusiennes et les granulomes auxquels on rattache les mucocèles [3]. La
pathologie tumorale comporte les tumeurs bénignes et malignes primitives, rarement
secondaires et dont la nature histologique est variable selon l’origine de la tumeur.
L’imagerie est basée sur la radiographie standard, la tomodensitométrie, et
éventuellement l’IRM.
La place de la radiographie standard est actuellement limitée à la recherche d’un
niveau liquide intra sinusien, et peu utile dans les affections chroniques du fait de la
mauvaise analyse des sinus sphénoïdal et ethmoïdal, et d’une sous estimation de l’étendue
des lésions muqueuses, et des modifications osseuses [4].
La tomodensitométrie (TDM) représente l’examen de choix [3]. Elle permet la
réalisation de coupes fines, avec une haute résolution spatiale dégagée de toutes
-2-
Introduction
superpositions des plans adjacents, et une résolution en contraste. La TDM permet, ainsi,
une bonne analyse anatomique des cavités nasales et sinusienne et les variations de
pneumatisation qui peuvent modifier les rapports sinusiens.
Actuellement, les acquisitions hélicoïdales et les scanners multi-coupes, améliorent
la résolution spatiale. Des logiciels spécifiques permettent, d’obtenir des images dans des
plans multiples (axial, coronal et sagittal). Des reconstructions complémentaires obliques
(parallèles au plan du canal nasofrontal ou centrées sur une racine dentaire par exemple),
curvilignes (de type panoramique dentaire sur les apex dentaires et les bas-fonds sinusiens)
ou tridimensionnelles (volumiques) sont possibles selon le contexte (5). Les avantages de
cette technique sont en relation avec la rapidité d’acquisition dans une position confortable,
l’absence d’artefact dentaire et de mouvements dans les reconstructions frontales et
l’absence d’irradiation supplémentaire lors de la reconstruction des plans de coupes
secondaires [6].
La TDM trouve son indication aussi bien dans la pathologie tumorale en révélant la
tumeur et en précisant sa taille, sa topographie, et son extension aux structures voisines
avec une évaluation de l’importance de destruction osseuse, que dans la pathologie
inflammatoire, permettant de réaliser une étude préopératoire précise, qui est une
obligation médico-chirurgicale du radiologue, pour discuter la technique chirurgicale
envisageable et éviter les zones à risque chirurgical. Elle permet aussi de juger de
l'efficacité du traitement instauré, et de déceler les complications pré et post
thérapeutiques.
-3-
Introduction
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une analyse plus précise de la
nature du contenu des cavités nasosinusiennes et de ses rapports avec les méninges et
l’encéphale. En pratique quotidienne, elle est réalisée en 2ème intention après le scanner.
Elle est très utile dans le cadre de la pathologie tumorale et certaines complications des
infections sinusiennes, mais elle ne peut se substituer à la TDM dans l’analyse des
structures osseuses [3].
Cette étude descriptive a été menée de façon prospective sur une durée de 18 mois
[Février 2009 - Juillet 2010].
Nous avons délibérément exclus les traumatismes, car les objectifs de cette étude
étaient :
 D’évaluer la pertinence et la rédaction de la demande d’examen TDM des sinus
de la face dans notre pratique courante (traumatismes exclus).
 Décrire et illustrer des aspects scanographiques des principales pathologies
sinusiennes rencontrées.
 Insister sur les indications et l’apport de la TDM dans la pathologie des sinus de
la face.
-4-
MATERIEL & METHODES
-5-
Matériel & Méthodes
Il s’agit d’une étude prospective, menée au sein du service d’imagerie médicale de
l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat, durant une période de 18 mois : entre février
2009 et juillet 2010.
Les critères d’inclusion étaient toute demande d’examen pour Blondeau-scanner ou
TDM des sinus de la face, en dehors des traumatismes.
Nous avons retenu 342 dossiers.
Dans tous les cas : (cf. Fiche d’exploitation)
 Nous avons réalisé une TDM des sinus de la face, sur un scanner multi coupes
(scanner 10 barrettes au service des urgences ou scanner 64 barrettes au
service central).
 Nous avons noté, si la demande de l’examen TDM était renseignée concernant :
l’âge, le motif de la demande de l’examen TDM : signes cliniques, suspicion
clinique, contrôle…
 La lecture et l’interprétation des images (sur les coupes axiales et les
reformatages) devaient rechercher et noter les éventuelles anomalies (cf. Fiche
d’exploitation), pour conclure à :
o
Examen TDM Normal.
o
Variante du normal.
o
Sinusite aigue, chronique.
-6-
o
Polypose naso-sinusienne.
o
Tumeur des sinus ou de voisinage.
o
Autre.
L’analyse des données devait nous permettre de répondre aux objectifs fixés par ce
travail concernant la pertinence de la demande TDM, les indications de la TDM et la
description sémiologique des principales pathologies rencontrées en pratique courante.
-7-
FICHE D’EXPLOITATION
Numéro de l’examen :
Date de réalisation :
Age /sexe du patient :
Indications – Renseignements cliniques :
Résultats :
o Variantes anatomiques
o Epaississements muqueux
o Epaississements polypoïde
o Comblement liquidien partiel ou total
o Comblement tissulaire
o Calcifications
o Anomalie osseuse : lyse osseuse ou condensation
o Aspect de la cloison nasale
o Aspect des fosses nasales
o Autres
Topographie des atteintes :
o unilatérale
o bilatérale
o totale (pansinusienne)
Complexe antérieur :
o Maxillaire
o Frontal
-8-
o Cellules ethmoïdales antérieures
Complexe postérieur :
o Sphénoïdal
o Cellules ethmoïdales postérieures
Variantes du normal :
-
Concha Bullosa.
-
Inversion de courbure du cornet moyen.
-
Déviation de la cloison nasale avec/sans éperon osseux.
-
Anomalie de l’apophyse unciforme
-
Autres.
Conclusion de l’examen TDM
-
Normal
-
Variante du normal
-
Sinusite aigue, chronique...
-
Polypose naso sinusienne
-
Tumeur des sinus ou de voisinage.
-
Autre
Commentaires :
-9-
RESULTATS
- 10 -
Résultats
I- PERTINENCE DE LA DEMANDE DE LA TDM DE LA
FACE EN PRATIQUE COURANTE
Concernant les renseignements sur la demande de l’examen TDM, l’âge était
précisé chez seulement 53 patients (15.5%), le sex-ratio H/F était de 1.2 et les
renseignements cliniques justifiant l’examen TDM étaient précisés chez 246 patients
(72%).
Dans ces cas l’examen TDM des sinus de la face était demandé pour :
o Suspicion de sinusite (26.4%)
o Sinusites à répétitions (18.6%)
o Céphalées (11.4%)
o Obstruction nasale (8.5%)
o polypose nasale (8.5%)
o Déviation de la cloison nasale (5.2%)
o Epistaxis (4.7%)
o Suivi d’une polypose naso-sinusienne (3.2%)
o syndrome tumoral (3.2%)
o Hypertrophie des cornets (2%)
o Kyste dentaire (2%)
o Contrôle après chirurgie nasosinusienne (1.6%)
- 11 -
Résultats
o Anosmie (1.2%)
o Imperforation choanale (0.8%)
o Cellulite/abcès orbitaire (0.8%)
o Autres (barotraumatisme/bilan de septoplastie/allergie nasale/ mucomycose
palatine (1.6%)
- 12 -
Résultats
Motif de l’examen TDM
Nombre
Pourcentage (%)
Suspicion de sinusite
65
26.4
Sinusites à répétitions
46
18.6
Céphalées
28
11.4
Obstruction nasale
21
8.5
Polypose nasale
21
8.5
Deviation de la cloison nasale
13
5.2
Epistaxis
11
4.7
Suivi d’une polypose naso-sinusienne
8
3.2
Syndrome tumoral
8
3.2
Hypertrophie des cornets
5
2
Kyste dentaire
5
2
Contrôle après chirurgie naso-sinusienne
4
1.6
Anosmie
3
1.2
Imperforation choanale
2
0.8
Cellulite de la face/abcès orbitaire
2
0.8
Barotraumatisme
1
0.4
Bilan de septoplastie
1
0.4
Allergie nasale
1
0.4
Mucomycose palatine
1
0.4
Tableau I : Motif de la demande d’examen TDM des sinus de la face (n=342).
- 13 -
Résultats
II- RESULTATS DE LA TDM DES SINUS DE LA FACE
A- EXAMEN TDM NORMAL
L’examen TDM était normal chez 82 patients, soit 24% des cas.
Les variantes anatomiques constatées chez 24 patients (7%) sont résumées sur le
Tableau II.
Variante anatomique
Nombre
Concha bullosa
10
Kyste
4
Dent incluse dans le sinus maxillaire
2
Cellules de Haller
2
Bulle ethmoïdale
1
Hypolplasie/agénésie du sinus frontal
1
Protrusion des canaux carotidiens
1
Cellules d’Onodi
1
Pneumatisation des clinoïdes antérieures
1
Déhiscence de l’os des cellules ethmoïdales
1
Total
24
Tableau II : Variantes anatomiques des sinus de la face (n=24).
- 14 -
Résultats
Parmi les demandes formulées :
Nombre
Pourcentage (%)
Pas de renseignements cliniques
27
33
Suspicion de sinusite
15
18.3
Sinusites à répétitions
8
9.75
Céphalées
8
9.75
Obstruction nasale
3
3.65
Epistaxis
3
3.65
Déviation de la cloison nasale
3
3.65
Polype nasal
3
3.65
Hypertrophie turbinale
2
2.44
Autres : Anosmie, Bilan de septoplastie, vertiges,
6
7.3
bilan d’un kyste palatin, kyste dentaire
B- SINUSITES INFLAMMATOIRES
Les lésions inflammatoires représentaient 73.1 % de l’ensemble de la pathologie
sinusienne (n= 246) parmi lesquelles :
- 15 -
Résultats
Sinusites : 37.7%
(n=129)
o Sinusites aiguës
(n=31)
o Sinusites chroniques
(n= 95)
o Sinusites fongiques
(n=3)
PNS : 35.1%
(n=120)
Granulome inflammatoire : 0.3%
(n=1)
C- PATHOLOGIE TUMORALE
Les tumeurs bénignes représentaient 0.9% de l’ensemble de la pathologie
sinusienne (n=3) et se répartissaient comme suit :
o Papillomes
: 2 cas
o Ostéome
: 1 cas
Les tumeurs malignes représentaient 1.5% (n=5). Les indications des examens
TDM à visée diagnostique (n=2), pour suivi thérapeutique (n=3).les types
histologiques étaient :
o Carcinomes
: 3 cas
o Lymphome non Hodgkinien
: 1 cas
o Rhabdomyosarcome
: 1 cas
- 16 -
Résultats
Fig. 1 : Résultats de l’examen TDM (n = 342).
III- RESULTATS TDM PAR PATHOLOGIE
- 17 -
Résultats
A- SINUSITES
Les sinusites étaient observées chez 129 patients, dont 73 femmes et 56 hommes,
d’un âge moyen de 36 ans [13 ans-60 ans].
1. Sinusite aiguës
Parmi les sinusites aigues (n=31), nous avons noté :
o 29 sinusites simples,
o 2 sinusites compliquées de : cellulite faciale (n=1) et d’abcès orbitaire (n=1)
En TDM :
Le sinus maxillaire était atteint dans tous les cas. La sinusite maxillaire avec
participation des cellules ethmoïdales constituait 20% des sinusites aigues. La pansinusite
représentait 22%.
On note que la forme bilatérale était prédominante dans 82% des sinusites aiguës.
Les aspects radiologiques prédominants étaient :
o Un épaississement en cadre dans 58% des cas,
o Un comblement partiel ou total dans 40% des cas, avec
o Présence d’un niveau hydro aérique dans 10% des cas.
- 18 -
Résultats
Fig. 2: Signes TDM des sinusites aigues (n=31).
2. Sinusites chroniques
Nous avons relevé 95 cas de sinusites chroniques.
En TDM, Le sinus maxillaire était fréquemment atteint. La sinusite maxillaire avec
participation des cellules ethmoïdales constituait 18% des cas. La pansinusite représentait
16%.
On note que la forme bilatérale était prédominante dans 71% des cas.
- 19 -
Résultats
Les aspects radiologiques prédominants étaient :
-
L’épaississement muqueux dans 71,5%.
-
Le comblement partiel ou total a été retrouvé dans 42% des cas.
-
La lyse osseuse était notée dans 8.4% des cas.
-
Une obstruction ostiale a été retrouvée dans 9.4% des cas.
Fig. 3: Signes TDM des sinusites chroniques (n=95).
3. Sinusites fongiques
- 20 -
Résultats
Trois cas ont été retrouvés dans notre série : 2 hommes et 1 femme. Le motif du
scanner était :
-
Une suspicion de sinusite
(n=2)
-
Bilan de polype nasal
(n=1)
L’aspect scannographique était une pansinusite avec un épaississement muqueux
dans tous les cas et un comblement partiel associé dans 2 cas. La présence de calcifications
a été retrouvée chez 2 patients.
TDM:comblement
comblement total
TDM:
total du
dusinus
sinus
TDM : comblement
total du sinusen
maxillaire
maxillaire
droit,
épaississement
maxillaire droit, épaississement encadre
cadre
du
sinus
maxillaire
gauche:
sinusite
.
du
sinusépaississement
maxillaire gauche:
sinusite
droit,
en cadre
du .sinus
TDM:
total
des
deux
sinus
TDM
: comblement
comblement
total
desdes
deux
sinus
TDM:
comblement
total
deux
sinus
maxillaires
: sinusite
aigue.
maxillaires
: sinusite
aigue.
maxillaires : sinusite aiguë.
maxillaire gauche : sinusite
Fig. 4
- 21 -
Homme âgé de 45 ans, admis en urgence pour cellulite de
l’hémiface gauche, fébrile. TDM: sinusite frontale compliquée
Résultats
d’une cellulite fronto-orbitaire
Fig. 5 : Patient de 45 ans, admis en urgence pour cellulite de l’hémiface gauche,
fébrile. TDM : sinusite frontale compliquée d’une cellulite fronto-oribitaire.
- 22 -
Résultats
B- POLYPOSE NASO SINUSIENNE (PNS)
La PNS était observée chez 120 patients, dont 40 femmes et 80 hommes, d’un âge
moyen de 37,9 ans [13 ans-64 ans].
En imagerie, la polypose naso-sinusienne se traduit par un comblement plus ou
moins marqué des cavités naso-sinusiennes.
Le sinus maxillaire était constamment atteint. L’atteinte était isolée dans 44,5% des
cas, suivie de l’atteinte impliquant tous les sinus de la face dans 19% des cas. (Fig. 6, Fig.
7 et Fig. 9).
L’atteinte était bilatérale dans 80.8% (Fig. 8).
Les fosses nasales étaient comblées dans 16.6% cas (n=20). (Fig.10).
Fig.6 : Topographie des PNS.
- 23 -
Résultats
Fig. 7 : Topographie des PNS (suite).
Latéralité
19.2%
Unilaterale
80.8%
bilaterale
Fig. 8 : Latéralité des PNS.
- 24 -
Résultats
Fig. 9 :
a- comblement total du sinus maxillaire gauche et partiel du sinus maxillaire droit :
polypose naso-sinusienne.
b- comblement des cellules ethmoïdales, avec déminéralisation de leurs cloisons osseuses.
- 25 -
Résultats
Fig. 10:
a- comblement total des sinus frontaux,
b- comblement des sinus sphénoïdaux et des cellules ethmoïdales: polypose nasosinusienne.
Fig. 10:
a- comblement polypoïde des fosses nasales,
b- polype accouché par la choane droite: polypose naso-sinusienne.
- 26 -
Résultats
Les lésions osseuses observées sont :
o Une déminéralisation, un amincissement ou une lyse complète des cloisons
ethmoïdales dans 3.3% des cas (n =4). (Fig. 11).
Fig. 11: Lyse et déminéralisation diffuse des cloisons osseuses ethmoïdales: polypose
naso-sinusienne.
o Une ostéolyse partielle de la paroi interne du sinus maxillaire dans 1.6% des cas (n
=2) (Fig. 12).
- 27 -
Résultats
Fig. 12 : Lyse de la paroi interne du sinus maxillaire droit: polypose naso-sinusienne.
o Une atteinte du septum nasal, qui est amincie dans 0.8% des cas (n=1).
Fig. 13: Comblement polypoïde des deux fosses nasales avec lyse du septum nasal :
polypose naso-sinusienne.
- 28 -
Résultats
1. Tumeurs naso-sinusiennes
Une TDM pour tumeur des sinus de la face a été réalisée dans 5 cas.
Dans 2 cas, il s’agissait d’un processus tumoral diagnostiqué pour tuméfaction
maxillaire.
La TDM du 1er malade a objectivé une extension tumorale en endo-orbitaire, à la
base du crâne et aux parties molles, permettant de classer ce dernier au stade T4.
Chez le second malade le processus était limité au sinus maxillaire avec ostéolyse
et ostéocondensation des parois, classant ce dernier au stade T3.
Dans 3 cas, il s’agissait d’un contrôle d’une tumeur traitée avec disparition de la
tumeur et persistance de stigmates d’intervention chirurgicale dans 2 cas (perte de
substance, ostéosclérose de la paroi).
Le 3ème cas était un lymphome non Hodgkinien (LNH) dont l’aspect
scannographique était stable par rapport à l’examen initial (après 8 mois de traitement)
(Fig. 14).
- 29 -
Résultats
Fig.14 : LNH du sinus maxillaire étendu à la fosse nasale, à l’ethmoïde et à l’orbite
gauche.
2. Autres
Nous avons enregistré dans notre série, 2 cas de papillomes des cavités nasosinusiennes avec sinusite réactionnelle (Fig. 15), 1 cas de granulome inflammatoire de la
narine (Fig. 16) et 1 ostéome frontal.
- 30 -
Résultats
Fig. 15 : Papillome inversé du méat moyen gauche.
Fig. 16 : Granulome inflammatoire de la narine droite.
Les sinus de la face ou les sinus paranasaux sont des cavités osseuses aérées situées
autour de la cavité nasale dans les os maxillaire, sphénoïdal, frontal et ethmoïdal (Fig. 17).
Ils communiquent tous entre eux et avec la cavité nasale. Leurs parois sont
recouvertes d’une membrane muqueuse de type respiratoire.
- 31 -
Discussion
DISCUSSION
- 32 -
Discussion
Nous avons constaté que 24% des examens normaux, correspondaient à une demande de
l’examen TDM, sans renseignements cliniques (28%). De plus, les sinusites aigues non
compliquées ne justifient pas une exploration TDM. Ce qui nous amène à constater, que
dans plus de 50% des cas la demande de l’examen TDM des sinus de la face n’est pas
pertinente.
Il est évident que la finesse de l’analyse anatomique des sinus de la face sur le scanner est
attrayante, mais une bonne connaissance de l’apport réel du scanner dans la pathologie des
sinus de la face et un respect des indications de la TDM devrait réduire la demande abusive
de la TDM des sinus de la face.
Son rôle est indiscutable dans la pathologie traumatique (que nous avons d’ailleurs exclue
de ce travail).
Dans la pathologie tumorale, la TDM contribue au diagnostic de bénignité ou de malignité
d’une lésion sinusienne, et permet d’apprécier la topographie, d’offrir un bilan d’extension
pré-thérapeutique et de surveiller l’évolution.
Dans les polyposes nasosinusiennes,elle constitue l'examen de référence dans le bilan
préopératoire. Elle apprécie l'extension des lésions polypoïdes de la muqueuse nasosinusienne, le retentissement sur les structures osseuses, mais surtout les variations
anatomiques à risque
- 33 -
Discussion
chirurgical, dont la précision est actuellement considérée comme médico-légale.
Lors des sinusites chroniques qui se compliquent fréquemment d’accès aigus, la TDM des
sinus de la face permet de préciser une éventuelle étiologie locale (rétrécissement ostial,
dysplasie...), des signes en faveur d’une sinusite fongique et de rechercher d’éventuelles
complications (osteites, mucocèles).
- 34 -
Discussion
I- EMBRYOLOGIE DES CAVITES SINUSIENNES
Les gouttières olfactives apparaissent à la 5ème semaine chez l’embryon. Elles vont
se creuser dans le massif facial pour donner la cavité nasale primitive vers la 9 ème semaine.
L’hypothèse la plus probable est que ce soit la muqueuse de cette cavité nasale qui lyse les
structures anatomiques adjacentes afin de creuser la cavité nasale puis les sinus para
nasaux. (Fig. 18 et 19)
Cette hypothèse explique deux caractéristiques fondamentales des cavités
sinusiennes :
o Elles communiquent directement ou indirectement avec la cavité nasale.
o Et elles sont tapissées par une même muqueuse de type respiratoire.
Le développement des cavités sinusiennes se fait selon un ordre chronologique,
avec l’apparition initiale des cavités ethmoïdales antérieures et maxillaires, puis des cavités
frontales et sphénoïdales. Les mécanismes régulant leur chronologie d’apparition et leur
volume définitif restent méconnus.
- 35 -
Discussion
A- SINUS MAXILLAIRES
Leur origine est précoce, c’est la seule cavité sinusienne existante à la naissance
sous forme d’une fente aplatie. La croissance de cette cavité se fait souvent dans le sens
antéropostérieur durant les premières années. Elle est subordonnée au développement de
l’os maxillaire supérieur et des dents supérieures.
A 6 ans elle prend la forme pyramidale du sinus de l’adulte.
A 15 ans, la croissance s’arrête sauf à l’extrémité postéro-inférieure qui ne prend sa
forme définitive qu’après la descente de la dent de sagesse.
B- SINUS FRONTAL
Il provient d’une cellule ethmoïdale et se développe entre les deux tables de l’os
frontal. Il s’individualise anatomiquement à deux ans, radiologiquement un peu plus tard :
4 à 6 ans.
Son développement n’est terminé que vers l’âge de 15 ou 20 ans.
Il varie non seulement d’un individu à l’autre, mais aussi d’un côté à l’autre chez un
même sujet.
- 36 -
Discussion
C- LABYRINTHE ETHMOIDAL
Le cornet moyen est visible dès le cinquième mois de la vie intra-utérine. On peut
reconnaître dès ce stade sa racine cloisonnante qui divise le labyrinthe ethmoïdal. La
cellule bullaire est identifiable, de même qu’une cellule postérieure. Dès le 6ème mois, les
reliefs du méat moyen sont semblables à ceux de l’adulte.
A la naissance toutes les structures sont en place. Les cellules antérieures sont
souvent plus pneumatisées que les cellules postérieures. Le labyrinthe ethmoïdal va ensuite
s’allonger jusqu'à l’adolescence et le rapport des volumes des cellules antérieures et
postérieures va s’inverser. A 12 ou 13 ans, le développement est terminé.
D- SINUS SPHENOIDAL
Non visible à la naissance, il va apparaître sous la forme d’une invagination de la
paroi antérieure du corps du sphénoïde ; la progression de cette invagination va se
poursuivre jusqu’à l’adolescence.
-
A 5 ans, il a le volume d’un pois.
-
A 12ans, il n’occupe que la région antéro-inférieure du corps du sphénoïde,
visible radiologiquement.
-
A 15 ans, le développement parait stabilisé.
L’asymétrie est fréquente et les variations de volume nombreuses allant de
l’hypoplasie à la pneumatisation complète de l’os sphénoïdal.
- 37 -
Discussion
Fig. 17 : Topographie des sinus para nasaux (vue
Fig. 18 : Embryologie des sinus
antérieure). 1- Sinus frontal; 2- Sinus ethmoïdal;
paranasaux : 1. Cloison nasale ;
3- Sinus maxillaire. [2]
2. Cavité nasale, 3. Cornet moyen ; 4.
Cornet inférieur ;
5. Infundibulum ; 6. Sinus maxillaire, 7.
Palais dur [1]
- 38 -
Discussion
Orbite gauche
Naissance
1 an
4 ans
Sinus frontal
7 ans
12 ans
Adulte
Homme âgé
Sinus maxillaire
Dent molaire
Fig. 19 : Développement des sinus frontaux et maxillaires durant
la vie [8].
- 39 -
Discussion
II- ANATOMIE DES CAVITES SINUSIENNES
Les sinus de la face sont drainés dans les cavités nasales.
A- CAVITE NASALE
La cavité nasale est une étroite cavité, située au centre du massif facial, de part et
d’autre du septum nasal. Ces deux cavités sont rarement symétriques du fait de la
fréquence des déviations du septum. Elles présentent quatre parois : une paroi médiale (le
septum nasal), une paroi latérale complexe, une paroi inférieure (le plancher) et une paroi
supérieure (le toit) appartenant à la base du crâne.
 Le septum de la cavité nasale est une cloison séparant les deux cavités nasales.
Elle est constituée d’un squelette ostéo-cartilagineux comprenant en avant le cartilage
septal ; en haut et en arrière la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; en bas et en arrière le
vomer. (Fig. 20)
- 40 -
Discussion
1. cartilage septal
2. lame perpendiculaire de l’ethmoïde
3. ostium tubaire et choane droite
4. os palatin
5. vomer
6. cartilage voméro-nasal
7. grand cartilage alaire
Fig. 20 : Septum nasal [2]
 Le toit de la cavité nasale comprend trois parties qui sont, d’avant en arrière
(Fig. 21)
-
La partie supérieure du nez formée de l’os nasal et l’os frontal.
-
La lame criblée de l’ethmoïde recouverte de la muqueuse olfactive.
-
La face nasale du corps du sphénoïde.
 La paroi latérale de la cavité nasale est complexe mais son intérêt réside dans
ses rapports intimes avec les sinus para nasaux.
(Fig. 21)
- 41 -
Discussion
La partie haute de la paroi latérale de la cavité nasale est constituée par la face médiale des
labyrinthes ethmoïdaux de l’ethmoïde. Cette face supporte l’implantation des cornets : le
cornet moyen et le cornet supérieur.
Chaque cornet comprend une base d’implantation latérale, un bord libre médial
situé dans la cavité nasale, une face médiale nasale et une face latérale qui regarde vers le
labyrinthe ethmoïdal délimitant avec lui un méat.
Le cornet nasal supérieur délimite le méat nasal supérieur. Le cornet nasal moyen
délimite le méat moyen, on y trouve l’infundibulum qui est une extension supéro-interne
de l’ostium du sinus maxillaire. De la face médiale de l’ethmoïde se détache aussi une
petite lamelle osseuse dirigée en bas et en arrière, appelée le processus unciforme. Ce
processus cloisonne partiellement l’ouverture du sinus maxillaire pour se terminer au
contact de la face médiale du corps du maxillaire. Entre ce processus et la tête du cornet
moyen se situe la bulle ethmoïdale qui est une saillie osseuse contenant une ou plusieurs
cellules.
La partie basse de la paroi latérale de la cavité nasale comporte le cornet nasal
inférieur qui est un os propre de la face. Au dessous de ce cornet existe le méat inférieur,
où se draine la sécrétion lacrymale.
- 42 -
Discussion
Fig.21 : Paroi latérale de la cavité nasale [2]
A. Sans l’ethmoïde
B. Avec, en place, l’ethmoïde
11. os frontal
1. os lacrymal
12. os nasal
2. crête ethmoïdale
13. cornet nasal moyen
3. sinus maxillaire
14. hiatus semi-lunaire
4. crête conchale
15. processus unciforme
5. cornet nasal inférieur
16. cornet nasal supérieur
6. corps du sphénoïde
17. récessus sphéno-ethmoïdal
7. foramen sphéno-palatin
18. cornet suprême
8. palatin
19. sinus sphénoïdal
9. processus ptérygoïde
10. processus palatin du maxilaire
- 43 -
Discussion
 La paroi inférieure sépare la cavité nasale de la cavité orale. Elle est formée par
le processus palatin du maxillaire pour ses deux tiers antérieurs et la lame horizontale de
l’os palatin pour son tiers postérieur.
 La vascularisation artérielle de la cavité nasale est tributaire des deux systèmes
carotidiens : l’artère faciale et l’artère sphéno-palatine sont issues du système carotidien
externe. Les artères ethmoïdales antérieures et postérieure proviennent du système
carotidien interne.
Le système veineux nasal suit les trois grands réseaux de distribution artérielle :
antérieur (facial), postérieur (sphéno-palatin) et supérieur (ethmoïdal).
Le drainage lymphatique de la cavité nasale se fait vers les chaînes ganglionnaires
rétro-pharyngiennes, parotidiennes et jugulo-digastriques.
 Les variantes anatomiques de la cavité nasale sont :
o La pneumatisation des cornets : tous les cornets peuvent être pneumatisés, mais
celle du cornet moyen (Concha Bullosa), est la seule à retentir sur le drainage des
sinus.
o L’inversion de courbure : cornet moyen paradoxal.
- 44 -
Discussion
o L’inversion, horizontalisation, pneumatisation ou déflexion du processus
unciforme.
B- SINUS PARANASAUX (Fig. 22)
Les sinus para nasaux les cavités aériennes creusées dans les différents os de la
charpente osseuse de la face. Chacune de ces cavités porte le nom de la pièce osseuse au
sein de laquelle elle s’est développée.
Fig. 22 : Vue de face des sinus paranasaux [2]
- 45 -
Discussion
a. Le sinus maxillaire est la plus volumineuse des cavités sinusiennes. C’est un
sinus pair et symétrique. Il a une forme de pyramide triangulaire, comprenant une paroi
antérieure, postérieure, supérieure et une paroi médiale. Son sommet latéral correspond au
processus zygomatique du maxillaire.
La paroi antérieure répond à la joue. La face postérieure répond à la fosse infra
temporale, la face supérieure entre dans la constitution du plancher de l’orbite.
Le plancher du sinus est la partie la plus déclive du sinus, il est en rapport avec les
alvéoles dentaires qui y font une saillie plus ou moins marquée ce qui explique la
fréquence de sinusites maxillaires d’origine dentaire. Le hiatus maxillaire est rétréci en un
ostium situé au centre de la paroi.
Les Variantes anatomiques sont nombreuses. Les expansions sinusiennes peuvent
se faire selon 4 directions : orbitaire, zygomatique, palatine, orbito-ethmoïdale. A l’inverse
parfois il s’agit d’hypoplasie sinusienne le plus souvent unilatérale. [9]
b. Le sinus frontal est un sinus pair et symétrique creusé dans l’os frontal. Sa zone
de projection antérieure est située au dessus du rebord orbitaire supérieur. Ses rapports sont
essentiellement l’orbite en bas et la fosse crânienne antérieure en haut, ce qui explique les
complications majeures des sinusites frontales : la cellulite ou l’abcès orbitaire d’une part
et la méningite et l’abcès cérébrale d’autre part.
- 46 -
Discussion
Les variantes anatomiques sont fréquentes, le plus souvent asymétriques. Elles
vont de l’agénésie à la colonisation de tout l’os frontal. La pneumatisation peut également
atteindre l’apophyse crista-galli. Ces variations n’ont aucune signification pathologique.
c. Le sinus sphénoïdal est un sinus pair et symétrique creusé dans le corps du
sphénoïde (Fig. 23).
Les deux sinus sphénoïdaux sont souvent de taille inégale. Chaque sinus s’ouvre
dans la paroi postéro supérieure de la cavité nasale.
Fig. 23 : Coupe frontale du sinus sphénoïdal [9].
- 47 -
Discussion
Le sinus sphénoïdal a des rapports importants avec la cavité nasale en avant, le nerf
optique, l’artère carotide interne, le sinus caverneux et l’endocrâne en dehors, l’hypophyse
en haut.
Ces rapports expliquent la gravité des complications des sinusites sphénoïdales :
troubles visuels, thrombophlébite du sinus caverneux, méningite et abcès cérébral.
Les variantes anatomiques sont :
o La procidence du nerf optique : plus de 50% de la circonférence du nerf optique est
saillante dans le sinus sphénoïdal. La procidence du nerf optique dans le sinus
maxillaire est très souvent associée à une pneumatisation des clinoïdes antérieures.
o La procidence de la carotide interne est retenue lorsque plus d’un tiers (1/3) de la
circonférence de la carotide interne est saillante dans le sinus sphénoïdal.
o La déhiscence du toit du sphénoïde peut entraîner une méningocèle sphénoïdale.
d. Le sinus ethmoïdal est un sinus pair et symétrique situé dans les deux
labyrinthes ethmoïdaux. La zone de projection antérieure du sinus ethmoïdal se situe entre
les deux orbites, à la racine du nez.
Pour simplifier la description du sinus ethmoïdal, l’os ethmoïdal et la systématisation du
labyrinthe vont être décrits successivement.
L’ethmoïde est un os impair et médian, composé de quatre éléments : deux
labyrinthes ethmoïdaux, la lame criblée et la lame perpendiculaire.
- 48 -
Discussion
Les labyrinthes ethmoïdaux sont ont deux petits parallélépipèdes reliés entre eux
par la lame criblée. Ils présentent une morphologie quadrilatère. Ils sont creusés de cavités,
appelées cellules ethmoïdales qui ne sont en fait pas des cellules isolées, mais
communiquent entre elles à la manière d’un authentique labyrinthe osseux.
La lame criblée est percée de multiples orifices qui laissent passage aux fibres
olfactives de la 1ère paire crânienne, à sa partie médiane, elle est divisée en deux par la
lame perpendiculaire.
La lame perpendiculaire participe au cloisonnement de la cavité nasale en une hémi
cavité droite et gauche. Elle est complétée par le vomer pour constituer la cloison nasale.
Elle se termine en haut par l’apophyse de crista-galli.
L’ethmoïde présente deux rapports anatomiques intéressants à connaître, l’un avec
l’orbite par l’intermédiaire de la lame orbitaire (lame papyracée), l’autre avec la base du
crâne par l’intermédiaire de la lame criblée.
La systématisation du labyrinthe ethmoïdal se fait par les racines cloisonnantes
des cornets supérieur, moyen, du processus unciforme et de la bulle ethmoïdale. (Fig. 24)
La racine cloisonnante la plus intéressante est celle du cornet moyen. Elle sépare
l’ethmoïde en deux compartiments : l’ethmoïde antérieur et postérieur.
 L’ethmoïde antérieur est divisé par la racine cloisonnante de la bulle en des
cellules situées en avant, appelées groupe pré-bullaire, et des cellules situées en arrière,
- 49 -
Discussion
appelées groupe de la bulle. Le groupe pré-bullaire est lui -même divisé par la racine
cloisonnante du processus unciforme, en cellules de l’unciforme en dehors et cellules
méatiques en dedans. La pneumatisation de la cellule unciformienne antérieure est appelée
Agger nasi. La cellule unciformienne inférieure peut être également très pneumatisée,
venir quasiment dans le plancher de l’orbite et s’appeler la cellule de Haller.
 L’ethmoïde postérieur est constitué de cellules postérieures divisées, dans le
plan coronal, en cellules avancées les plus antérieures, centrales à la partie moyenne et
reculées à la partie la plus postérieure (cellule d’Onodi).
- 50 -
Discussion
Fig.24 : -Systématisation
schématique
du sinus ethmoïdal [1].
1.
cellules
ethmoïdales
postérieures
ethmoïdales
postérieures
ethmoïdales
postérieures
reculées
2.
cellules
centrales
3.
cellules
avancées
4. cellule de la bulle
5. la racine cloisonnante du cornet moyen
6. la racine cloisonnante de la bulle
7. cellules unciformiennes
8. la racine cloisonnante du processus
unciforme
9. cellules méatiques
10. cloison nasale
11. sinus sphénoïdal
- 51 -
Discussion
Les variantes anatomiques de l’ethmoïde sont:
o Les variations de hauteur du toit de l’ethmoïde.
o La déhiscence du toit de l’ethmoïde.
o La déhiscence de la lame papyracée.
o L’hypertrophie de la bulle ethmoïdale.
o La cellule d’Agger-nasi hypertrophiée.
o La cellule de Haller hypertrophiée.
o La cellule d’Onodi.
Les Radiographies standard, qu’elles soient conventionnelles ou numérisées, elles
sont insuffisantes dans le bilan pré chirurgical et dans l’évaluation de l’ethmoïde et du
sinus sphénoïdal. Elles sont irradiantes et d’un faible apport diagnostique en raison de
nombreux faux positifs et négatifs.
- 52 -
Discussion
III- TOMODENSITOMETRIE [10]
Le scanner est l’examen de choix du fait de son excellente résolution spatiale et des
possibilités de reconstruction multi planaires. Son inconvénient reste une irradiation non
négligeable, en particulier en cas d’examens répétés. Il sera réalisé en complément d’un
examen clinique et éventuellement endoscopique. Dans la pathologie inflammatoire, il sera
réalisé après 4 à 6 semaines de traitement médical d’épreuve et à distance des épisodes de
surinfection pour limiter les aspects liés à une phase aigue réversible.
A- PLANS DE COUPE [11, 12]
L’acquisition hélicoïdale est réalisée en décubitus dorsal. Elle s’étend des recessus
alvéolaires maxillaires (permettant d’inclure l’ensemble de la région dentaire maxillaire
sans avoir recours à une autre irradiation pour l’analyse de cette région) au toit des sinus
frontaux selon l’axe du palais osseux et ce, à partir d’un topogramme de profil étendu de
C3 au vertex. Les reconstructions seront réalisées dans tous les cas dans les plans
transversal et frontal respectivement parallèles et perpendiculaires au palais osseux. Selon
l’indication, elles seront complétées par des reconstructions sagittales strictes ou obliques
dans l’axe de la paroi nasal, du canal naso-frontal.
Le plan frontal est le plan de référence couvrant la partie antérieure des sinus
frontaux jusqu’à la partie postérieur du sinus sphénoïdal. Les reconstructions dans le plan
axial permettent de compléter l’étude de l’ethmoïde et notamment de sa paroi latérale, des
parois maxillaires, frontales et sphénoïdales ainsi que l’analyse des rapports sinusiens avec
- 53 -
Discussion
les canaux carotidiens internes, les foramens et les nerfs optiques, les orbites, le cavum et
les espaces profonds de la face.
B- PARAMETRES TECHNIQUES [11, 12]
Les constantes d’irradiations doivent être le plus faible possible en technique dite
de « basse dose » ou « care dose » tout en permettant une étude performante des différentes
structures anatomiques fines : paroi des sinus, fosses nasales, régions infundibuloméatiques, septum nasal et cornets, parois des orbites, apex dentaires maxillaires, lame
criblée et toit de l’ethmoïde.
Les paramètres précis restent fonction des différentes machines et donc des
constructeurs mais globalement, la collimation doit permettre l’obtention de coupes fines
de 1 à 3 mm. Le pas est de 0.7 à 1.3, la tension est de 100 à 120 kv, elle sera adaptée pour
les enfants et les adultes de faible corpulence si nécessaire.
Les reconstructions seront réalisées en coupes millimétriques chevauchées.
L’algorithme de reconstruction est classiquement en filtre dur. Un filtre en adapté à l’étude
des parties molles avec variations de l’épaisseur des coupes de reconstructions permettant
l’analyse des images en fenêtres tissulaires est nécessaire en cas sinusite compliquée.
L’injection de produit de contraste iodé n’est le plus souvent pas nécessaire dans la
pathologie infectieuse. Elle n’est indiquée que dans les rares cas de sinusite aigue
compliquée ou dans le cas de pathologie tumorale
- 54 -
Discussion
IV- RADIOANATOMIE.
A- RADIOANATOMIE NORMALE
La radio-anatomie des cavités nasales et des sinus paranasaux doit être appréciée
par des coupes TDM axiales et coronales de la face. [13]
1. Plan horizontal
Dans le plan horizontal les coupes inférieures passent par le plancher des sinus
maxillaires avec les apex dentaires des dents supérieurs, puis les coupes passent par le
sinus maxillaire mettant en évidence en avant la paroi antérolatérale, la paroi postérieure
du sinus maxillaire. [1]
Sur la ligne médiane : on voit le septum nasal qui dans le plan horizontal est
successivement : vomérien, puis vomérien et ethmoïdal (lame perpendiculaire) en avant ;
puis ethmoïdal quasi complètement dans les coupes les plus hautes. Les coupes
horizontales successives en remontant en crânial mettant en évidence au dessus du sinus
maxillaire le labyrinthe ethmoïdal. La coupe horizontale médiane met en évidence la racine
cloisonnante du cornet moyen. Celle ci permet de limiter en avant l’ethmoïde antérieur et
en arrière l’éthmoïde postérieur précédemment décrits. La racine cloisonnante a une forme
de « S » et est oblique en bas et en avant ; sur les coupes les plus basses, elle est
rapidement perdue parmi les autres cloisons osseuses du labyrinthe [14].
- 55 -
Discussion
L’ethmoïde antérieur : regroupe le système prébullaire formé de cellules situées
en avant de la racine cloisonnante de la bulle, et système bullaire formé de cellules situées
en arrière de cette racine.
Le groupe prébullaire est divisé par une cloison sagittale médiane, qui est en fait la
racine cloisonnante du processus unciforme en cellules méatiques en dedans et cellules
unciformiennes en dehors. Ces dernières regroupent deux types de cellules, la cellule
antérieure appelée Agger nasi et la cellule inférieure appelée cellule de Haller. Ces deux
cellules peuvent avoir une pneumatisation exagérée gênant ainsi le drainage des sinus. [1]
L’ethmoïde postérieur : constitué de cellules postérieures divisé en cellules
avancées, centrales et reculées (cellule d’Onodi).
Sur les coupes horizontales en arrière de l’ethmoïde postérieur est visualisé le sinus
sphénoïdal, puis sur les coupes horizontales crâniales on voit apparaître au dessus de
l’ethmoïde antérieur le sinus frontal qui n’est qu’une expansion au sein de l’os frontal
d’une cellule de l’ethmoïde antérieur, communiquant par le canal naso-frontal avec
l’infundibulum. [1,13]
- 56 -
Discussion
Fig. 25 : TDM Coupe axiale montrant le processus unciforme.
2. Plan coronal
Les coupes coronales sont particulièrement intéressantes pour mettre en évidence
les différents méats de la fosse nasale avec les cornets ainsi que la région ostio-méatale.
[1,15]
-
Le méat moyen est situé sous le cornet moyen et limité par le processus
unciforme et par le relief de la bulle ethmoïdale, on y trouve l’infundibulum.
-
Le méat supérieur est situé sous les cornets supérieurs, on y trouve le méat
des cellules ethmoïdales postérieures et en particulier les cellules reculées, on
voit également s’ouvrir les sinus sphénoïdaux.
-
Le méat inférieur est situé sous le cornet inférieur on y voit également
s’ouvrir la voie lacrymale.
- 57 -
Discussion
-
Le complexe ostioméatal est formé par trois reliefs osseux délimitant des
gouttières. [16,17]
Les reliefs osseux sont :
-
Le cornet moyen ;
-
Le processus unciforme qui constitue la paroi osseuse interne de
l’infundibulum.
-
La bulle ethmoïdale.
Les gouttières sont :
-
L’infundibulum qui est limité en dedans par la paroi inféro-interne de l’orbite,
en dehors par le processus unciforme ;
-
La gouttière uncibullaire, située au-dessous de la bulle ethmoïdale ;
-
Le méat moyen, carrefour final du drainage.
-
Les variantes de pneumatisation ou de disposition de ces constituants ou des
structures adjacentes peuvent affecter le drainage sinusien. [18]
Ces coupes coronales permettent de visualiser les rapports entre la paroi médiane
du sinus maxillaire avec les fosses nasales et montrer les rapports entre le nerf optique et le
sinus sphénoïdal.
- 58 -
Discussion
Fig. 26 : Reconstructions coronales en TDM: lame horizontale de l'éthmoïde.
3. Plan sagittal
Les coupes sagittales permettent de retrouver la systématisation du sphénoïde. Elles
montrent les rapports anatomiques du sphénoïde qui sont : les carotides internes, les nerfs
optiques, le sinus caverneux et la glande hypophyse. [19]
Ces rapports sont particulièrement importants, car d’une part ils présentent des
variations anatomiques pouvant être dangereuses lors de l’endoscopie endonasale, d’autre
part ils présentent des zones d’extension d’une éventuelle tumeur sphénoïdale. [1,19]
La reconnaissance des différentes structures antérieures doit être réalisé au mieux,
sur la lecture de l’ensemble des coupes, dans un plan de l’espace en confrontation avec les
deux autres plans. [1]
- 59 -
Discussion
Fig. 27 : TDM : reconstruction sagittale montrant la cellule de la bulle et le cornet
moyen.
B- RADIOANATOMIE DES VARIANTES A RISQUE DE
SINUSITE
1. Déviations septales
On distingue deux types : [20]
o Crêtes ou éperons fusionnant parfois avec la cloison inter-sinuso-nasale ;
o Déviation en « verre de montre »
Ces déviations peuvent gêner le flux aérien normal et l’introduction de l’endoscope
par rétrécissement du méat moyen (fréquence : 62%). [21, 13, 22].
- 60 -
Discussion
Fig. 28 : Déviation septale et polype du fond du sinus maxillaire gauche.
2. Cellule de Haller
C’est une cellule ethmoïdale se développant le long de la paroi interne de l’orbite
adhérant au toit du sinus maxillaire et formant la paroi latérale de l’infundibulum
(fréquence de 7 à 45%). Cette cellule présente 2 rapports, l’un avec la gouttière
uncibullaire, en bas et en avant dans laquelle se drainent le sinus maxillaire en arrière et le
sinus frontal en avant. L’autre avec la gouttière rétro bullaire en haut dans lequel se
drainent les cellules ethmoïdales antérieures. [21,23]
- 61 -
Discussion
C’est la variation anatomique cliniquement significative impliquée comme facteur
étiologique dans les sinusites maxillaires récurrentes en raison de son influence négative
sur la ventilation du sinus maxillaire en rétrécissant l’infundibulum et l’ostium. [24]
3. Concha bullosa ou pneumatisation du cornet nasal moyen
C’est la plus fréquente des pneumatisations sinusiennes accessoires (fréquence
estimée à plus de 30%), mais tous les cornets peuvent être pneumatisés. La pneumatisation
du cornet nasal moyen provient d’une extension des cellules ethmoïdales antérieures (55%)
ou postérieures (45%). Rétrécissant le méat moyen, elle altère la clearance mucociliaire et
secrète du mucus facteur de confinement nasal et de rétrécissement du méat moyen, Les
mêmes pathologies que le reste des cellules sinusiennes peuvent s’y développer :
mucocèle, rétention, lésion inflammatoire. [25, 26, 21, 23, 13]
4. Hypertrophie de la bulle ethmoïdale
Elle limite la partie postérieure de l’infundibulum ethmoïdal et se drainent dans
l’infundibulum avec le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales. Développée, elle peut
rétrécir le méat moyen et l’infundibulum par horizontalisation du processus unciforme,
constituant une gêne à l’introduction de l’endoscope. Elle est source de confinement nasal.
[23]
- 62 -
Discussion
5. Cornet nasal moyen à convexité paradoxale
C’est un cornet à convexité inverse (Sa fréquence est d’environ 11 à 34%). Il peut
rétrécir l’infundibulum maxillaire et entraîner une sinusite. [21, 23, 13, 27]
 Variantes anatomiques du processus unciforme : [25,21,23,13]
- Processus unciforme pneumatisé :
La pneumatisation du processus unciforme est une variante assez rare.
- Processus unciforme plaqué à la paroi interne de l’orbite :
Il peut rétrécir l’infundibulum et la gouttière uncibullaire, diminuant ainsi le
drainage et la ventilation des cavités sinusiennes antérieures. [20,19,28]
- Processus unciforme horizontalisé :
Il existe plus fréquemment quand le sinus maxillaire est hypoplasique. Le processus
unciforme lorsqu’il est horizontalisé, peut venir en contact étroit avec le cornet moyen,
retentir ainsi sur le drainage de l’infundibulum. [20,23,13]
 Agger nasi ou pneumatisation excessive de cellules ethmoïdales antérieures :
Elle peut retentir sur le drainage du sinus frontal. Ces cellules sont très développées
dans près de 10% de la population. Situées en arrière du mur du nez, [23] elles peuvent
- 63 -
Discussion
retentir sur le drainage du sinus frontal par rétrécissement du canal nasofrontal. L’agger
nasi constitue ainsi un facteur important de sinusite frontale ou une gêne au premier temps
de la chirurgie endoscopique. [23,24]
Le rapport proche de cette cellule à l’os lacrymal explique aisément les découvertes
d’épiphora chez les patients d’élite pour la maladie de sinus. [29,24]
 Cloisonnement du sinus unique ou multiple et plus au moins complet :
Ce cloisonnement peut confiner l’inflammation à un seul des compartiments
sinusiens crées et peut expliquer une méprise lors de la chirurgie entre la paroi du sinus et
celle de la cloison.
C- RADIOANATOMIE DES VARIANTES A RISQUE
CHIRURGICAL
 Déhiscence de la lame orbitaire :
Elle entraîne un risque de brèche du cadre orbitaire lors de la chirurgie
endoscopique. Cette déhiscence de la lame orbitaire est le plus souvent post traumatique,
mais le traumatisme peut être ignoré car lointain, de la prime enfance. Elle fragilise la lame
orbitaire et peut favoriser une pénétration orbitaire durant la chirurgie endoscopique avec
issue intrasinusale de la graisse orbitaire ou d’air en intra-orbitaire. [23,30]
- 64 -
Discussion
Fig. 29 : Déhiscence de la lame papyracée droite.
 Carotide interne procidente dans le sinus sphénoïdal avec déhiscence de la
paroi osseuse de la carotide interne :
La pneumatisation du sinus sphénoïdal met au contact le sinus avec le trajet de la
carotide intra caverneuse (10 à 15%) et peut s’associer à une :
-
Déhiscence de la paroi osseuse protégeant le canal carotidien (6%), qui met la
carotide à risque d’effraction post-chirurgicale ou post-traumatique avec risque
d’hémorragie intra sinusienne.
-
Latéralisation du septum intersphénoïdal s’implantant sur la paroi de la carotide
intracaverneuse, augmentant le risque vasculaire. [25, 23, 31]
- 65 -
Discussion
Fig. 30 : Procidence des deux artères carotides internes dans la lumière des sinus
sphénoïdaux.
 Pneumatisation de la clinoïde antérieure et procidence intrasinusienne du
nerf optique :
Le trajet intrasphénoïdal du nerf optique existe chez 25% des patients.
Du fait du trajet du nerf optique en dedans du processus clinoïde antérieur, une
pneumatisatrion de la clinoïde antérieure comme un trajet intrasinusal du nerf optique
expose ce dernier au risque de traumatisme chirurgical et facilite l’inflammation de la
périnèvre lors des infections sinusiennes. [23, 32]
La situation du nerf optique par rapport aux cellules ethmoïdales et au sinus
sphénoïdal est classée de 1 à 4 :
- 66 -
Discussion
-
Le groupe 1 le plus fréquent (76%) : est un nerf optique situé près du sinus sans
rapport avec la paroi osseuse.
-
Le type 2 correspond à un nerf optique proche du sinus avec empreinte osseuse
(15%).
-
Le type 3 correspond à un trajet intrasphénoidal du nerf optique (3,6%).
-
Le type 4 à un trajet intra-ethmoïdal (3%).
Une déhiscence de la couverture osseuse protégeant le nerf existe dans près de 24%
des cas.
Fig. 31 : Pneumatisation des apophyses clinoïdes antérieures
- 67 -
Discussion
 Déviation septale :
Très fréquemment peut s’associer à un éperon osseux fusionnant parfois avec la
cloison intersinuso-nasale ce qui gêne la progression de l’endoscope. [27, 22, 33]
 Cellule d’Onodi :
C’est la cellule ethmoïdale la plus postérieure, lorsqu’elle est hypertrophiée, elle
contracte un rapport avec le nerf optique et l’expose au risque d’ischémie nerveuse par
transmission des variations de pression intrasinusienne. En plus, elle augmente le risque de
traumatisme chirurgical du nerf optique en cas d’ethmoïdectomies postérieures et favorise
la diffusion des infections nasosinusiennes à l’orbite. Sa prévalence est de l’ordre de 20%.
[25, 23, 13]
- 68 -
Discussion
Fig. 32 : Hyperpneumatisation de deux cellules éthmoïdales postérieures (cellules
d'Onodi), arrivant au contact du nerf optique à gauche.
 Variantes du processus unciforme :
Le processus unciforme peut s’insérer sur la lame orbitaire et augmenter ainsi le
risque d’effraction orbitaire lors de la chirurgie endoscopique. Quand son expansion
supérieure s’insère sur le cornet nasal moyen ou sur le toit de l’ethmoïde, il semble exister
un risque de brèche dure-mérienne plus important lors de son exérèse. [23]
- 69 -
Discussion
PU
Fig.33 : Processus unciforme gauche rétracté vers la paroi orbitaire interne.
 Cloisonnement sinusien et épaississement des parois sinusiennes :
Elles peuvent gêner la progression de l’endoscopie et fragiliser les parois lors de
leurs ouvertures augmentant le risque de brèche.
En cas de cloisonnement sinusien isolant des compartiments ayant un drainage et
un ostium séparé, un ostium surnuméraire peut simuler l’ostium principal et faire perdre les
repères anatomiques au chirurgien.
 Anomalie de position, d’inclinaison et amincissement du toit de l’ethmoïde :
Il fait perdre les repères anatomiques pendant la chirurgie, et constitue un facteur
favorisant de brèche ethmoïdale lors de l’ethmoïdectomie. Toute différence de hauteur de
plus de 2mm doit être signalée (fréquence 10%). Cette différence de hauteur est plus
fréquente sur la partie antérieure du toit, le plus souvent à droite. Un amincissement
localisé du toit de l’ethmoïde augmente sa vulnérabilité. [23,13].
- 70 -
Discussion
Fig.34 : Asymétrie des deux toits de l'ethmoïde.
 Hypopneumatisation sinusienne :
L’absence de développement ou l’hypodéveloppement d’un sinus est relativement
fréquente, et peut atteindre tous les sinus de la face en particulier les sinus maxillaires et
les sinus sphénoïdaux. [13]
- Sinus maxillaire hypoplasique :
L’absence de développement du sinus maxillaire peut être primitive. L’hypoplasie
du sinus maxillaire à une fréquence appréciée à 8,9%, le plus souvent bilatérale, son
diagnostic est parfois méconnu jusque dans la vie adulte, découverte à l’occasion d’une
exploration d’une sinusite chronique ou anomalie de taille du globe oculaire. [23]
- 71 -
Discussion
L’hypoplasie du sinus maxillaire est source de difficultés opératoires car l’ostium
maxillaire est difficile à identifier et le risque d’effraction orbitaire est élevé.
Il existe trois grades d’hypoplasie du sinus maxillaire : [23]
-
Grade 1 : processus uniforme et infundibulum normaux
-
Grade 2 : Processus uniforme hypoplasique et cadre orbitaire agrandi.
-
Grade 3 : hypoplasie majeure du sinus maxillaire.
Fig. 35 : Hypoplasie du sinus maxillaire gauche.
- Hypopneumatisation du sinus sphénoïdal :
Augmente la difficulté chirurgicale de la glande pituitaire par voie basse.
 Hyperpneumatisation sinusienne : [23]
- Hyper sinus (Mega) : Sinus largement pneumatisé.
- 72 -
Discussion
- Pneumosinus dilatans : Sinus dilaté avec parois convexes mais non
amincies.
- Pneumocèle ou pneumolacèle : sinus très aéré et bordé par un épithélium
perpendiculaire mais présente un amincissement pariétal généralisé ou focal.
Dès que le sinus s’expand en dehors de ses limites et que ses parois sont convexes
en fait il ne s’agit plus d’une variante de la pneumatisation mais d’une réelle
hyperpneumatisation pathologique parfois satellite d’une lésions tumorale telle un
méningiome.
Tous les sinus peuvent présenter une hyperpneumatisation et par ordre de
fréquence, le sinus frontal (63%), le sinus maxillaire (15%), le sinus sphénoïdal (12%) et le
sinus ethmoïdal (10%)
Ces hyperpneumatisations peut être à l’origine de brèche durale avec fuite de LCR
et compression nerveuse. Les risques sont différents suivant le sinus atteint :
-
Processus clinoïde antérieur (13%) : son hyperpneuamatisation expose le nerf
optique aux barotraumatisme, aux névrites secondaires au processus inflammatoires
et infectieux sinusiens et au risque de la chirurgie orbitaire.
-
Sinus sphénoïdal (10 à 20%) : son hyperpneumatisation en arrière de la selle
turcique expose le trajet intra caverneux de la carotide interne et favorise
l’apparition de méningo-encéphalocèle.
- 73 -
Discussion
V- PATHOLOGIE DES SINUS
A- PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
1. Sinusites : aiguës et chroniques
a- Epidémiologie
Les sinusites sont des atteintes inflammatoires et/ou infectieuses, d’origine virale,
bactérienne ou fungique des cavités sinusiennes de la face, c’est une pathologie fréquente
de la sphère ORL.
En dehors de l’ethmoïdite qui survient chez le petit enfant, la sinusite maxillaire est
possible à partir de 3ans, frontal à partir de 10 ans, sphénoïdale après 15ans, cette dernière
est plus fréquente chez l’adulte.
L’âge moyen de diagnostic des sinusites chroniques en Amérique [34] est de 39,4
ans [58]. Dans l’étude ABSEINTHE en France l’âge moyen est de 42,5ans [35]. Dans
l’étude de Van Buchem FL l’âge moyen est de 34ans [36].
Les sinusites atteignent les deux sexes, il y a dans la littérature plusieurs études les
unes notent la prédominance masculine ; AUBERT (1998) 89% d’hommes pour 10% de
femmes, MOUKETOU (1998) 50/50% [36], d’autres plus récentes notent la prédominance
féminine ; ABSEINTHE [37] (2005-2008) 60% de femmes, SHASHY (2004) 67% [34].
Pour notre série, une prédominance féminine a été notée (56.6%) avec un sexe ratio
de 0.76.
- 74 -
Discussion
Plusieurs formes cliniques ont été décrites :
Les sinusites aigues : Infections aigues de la muqueuse du sinus. Ils constituent
une complication fréquente d’une banale rhinite aigue [38].
Les sinusites récidivantes : Correspondent à la répétition dans le temps d’accès
de sinusites aigues. Elles se caractérisent par l’anormalité en période critique et
la normalité en période intercritique d’où l’intérêt de la TDM dans les deux
périodes [39].
Les sinusites chroniques : Sont définit par une infection de la muqueuse
sinusienne persistante au-delà de 3 mois, elles se différencient des récidivantes
par une anormalité intercritique.
À part, on décrit la forme subaiguë de durée d’évolution inférieure à 3 mois et qui
est caractérisée par la persistance d’une symptomatologie résistante au traitement médical
et développée dans les suites d’une sinusite aiguë [41, 42].
 Les rhinosinusites aiguës : [40]
Qu'il s'agisse de la surinfection bactérienne d'une banale rhinosinusite virale ou
d'une rhinosinusite chronique, les données cliniques sont généralement suffisantes pour le
diagnostic. La guérison en moins de 15 jours confirme à posteriori le diagnostic [43].
Le premier signe d’appel est la douleur [34], sa topographie varie selon le siège de
l’affection; sous orbitaire si maxillaire, sus orbitaire si frontale, retro-orbitaire si ethmoïdale.
- 75 -
Discussion
Pour la sinusite sphénoïdale les céphalées constituent le premier symptôme évocateur dans 70
à 100% des cas, surtout si elles sont fébriles, vient ensuite la rhinorrhée postérieure dans 60%
des cas. La fièvre peut ne pas exister [44].
L’obstruction nasale et la rhinorrhée sont d’autres signes de sinusite, mais ceux-ci sont
remarquablement inefficaces pour distinguer s’il s’agit d’une simple rhinite, ou si l’inflammation
des fosses nasales se complique d’inflammation d’un ou de plusieurs sinus [45]. La nature colorée
de l’écoulement nasal n’apporte pas de renseignement supplémentaire [46, 34, 47].
Le recours à l'imagerie peut se justifier dans certaines circonstances :
a.1. Sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales
Le diagnostic clinique est plus difficile et ces sinusites peuvent, de par leur
situation, être associées à des complications orbitaires et neuro-méningées. Le recours à la
TDM est nécessaire en cas de présentation clinique atypique, hyperalgique ou si une
complication est suspectée.
- 76 TDM pour bilan de céphalées: comblement total du sinus maxillaire droit, des cellules
ethmoïdales et du sinus frontal: pansinusite aigue.
Discussion
Fig. 36 : TDM pour bilan de céphalées : comblement total du sinus maxillaire droit,
des cellules ethmoïdales et du sinus frontal : pansinusite aiguë.
a.2. Sinusite de l’enfant [49]
Les données cliniques sont primordiales et le recours à l'imagerie doit être limité.
Cependant, dans l'ethmoïdite du nourrisson, la suspicion d'une diffusion orbitaire conduit à
la réalisation d'une TDM afin de dissocier les atteintes pré et rétro septales et de rechercher
une collection pouvant nécessiter un geste chirurgical.
a.3. Sinusites compliquées
La diffusion extra-sinusienne d'un processus infectieux peut générer des
complications locorégionales ou générales. Quel que soit le mécanisme de propagation
(atteinte de contiguïté aux structures osseuses ou diffusion par le réseau veineux
locorégional ou par voie hématogène), leur mise en évidence et leur importance sont
appréciées par l'imagerie (TDM ou IRM) [37].
 Les complications orbitaires :
L'imagerie a pour but de dissocier les atteintes pré-septales pures (cellulite
palpébrale, dacryocystite) et celles intéressant les structures rétro-orbitaires (abcès sous
périosté, cellulite orbitaire, thrombose veineuse) pouvant engager le pronostic fonctionnel.
- 77 -
Discussion
 Les complications neuro-méningées :
Secondaire à une sinusite ethmoïdo-sphénoïdale ou frontale, la diffusion peut être
directe par le biais d'une ostéite associée ou par l'intermédiaire d'anastomoses avec le
réseau veineux dure-mérien. La TDM est l'examen le plus accessible dans le cadre de
l'urgence pour découvrir les abcès péricérébraux et intracérébraux. L'IRM est cependant
plus sensible et permet de mettre en évidence des épaississements et des rehaussements
méningés localisés (pachyméningite), de dissocier les collections péri et sous-durales ainsi
que de dépister les lésions présuppuratives encéphaliques. Une analyse plus précise des
sinus caverneux est obtenue par Angio MR.
TDM du massif facial et cérébral chez un patient présentant une pansinusite
compliquée d’une cellulite fronto-orbitaire (a-b) avec épaississement du tissu
sous cutané péri-orbitaire et frontal étendu à la graisse extraconique avec
exophtalmie. abcès intracérébral et des densités aériques au sein de la
collection (b)
- 78 -
Discussion
Fig. 37 : TDM du massif facial et cérébral chez un patient présentant une pansinusite
compliquée d’une cellulite fronto-orbitaire (a-b) avec épaississement du tissu souscutanée péri-orbitaire et frontal étendu à la graisse extraconique avec exophtalmie :
abcès intracérébral et des densités aériques au sein de la collection (b).
o Aspects scannographiques :
L'aspect typique est celui d'un comblement sinusal homogène, le plus souvent total
mais cet aspect peut être rencontré aussi dans la polypose nasale ainsi le diagnostic de
sinusite peut être posé à tort [38, 50].
Un aspect épaissi des parois osseuses peut faire évoquer une poussée aiguë
compliquant une atteinte chronique [51].
Une atteinte aiguë, simple, non compliquée, se traduit par un aspect normal des
parois osseuses sans lyse ni épaississement osseux. [52]
Le niveau liquide est pathognomonique d’une sinusite, il est moins fréquent.
Cependant, même si les autres signes, tels que l’épaississement muqueux rétrécissant ou
comblant la cavité, sont peu spécifiques, ils renforcent la preuve, dans un contexte clinique
évocateur, de l’atteinte sinusienne [43].
Selon Matsune, 54% de ses patients ont présentés des images radiographiques
pathologiques après l’obstruction transitoire du méat moyen par un tampon de gaz et
l’aspect d’épaississement muqueux était l’anomalie la plus fréquemment rencontrée [53].
- 79 -
Discussion
 Les sinusites chroniques :
L'absence d'amélioration clinique ou la répétition des épisodes aigus nécessite un
bilan plus poussé associant une enquête clinique, un bilan endoscopique complet et une
exploration tomodensitométrique. L'endoscopie apprécie l'état de la muqueuse, le caractère
uni ou bilatéral de l'atteinte et l'aspect des méats, orientant vers la topographie de l'atteinte.
La TDM complète le bilan lésionnel et réalise une étude morphologique des cavités
nasosinusiennes [55, 54] et contribue au diagnostic étiologique et à la décision
thérapeutique [56].
 La rhinorrhée est le principal signe fonctionnel [42]. Une rhinorrhée postérieure
purulente ou muco-purulente est signalée par certains auteurs avec des pourcentages variant de
73% à 100%.
L’obstruction nasale prend toute sa valeur si elle persiste plus de 8 jours en dehors
de toute affection saisonnière. Elle est rapportée par plusieurs auteurs avec des
pourcentages différents variant de 23 à 93,9%.
Les troubles d’odorat à type d’anosmie, hyposmie ou cacosmie sont retrouvés à des
pourcentages différents car ils peuvent passer inaperçus ou s’améliorer par les corticoïdes.
Puis les algies cranio-faciales qui sont retrouvés à des valeurs variables de 5 à 95% [36].
Enfin, ces critères ont été divisés en critères majeurs et mineurs par l’American
academy of otolaryngology head and neck surgery équipe spéciale en 1996. Le diagnostic
- 80 -
Discussion
se pose quand la durée des symptômes dépasse 12 semaines avec soit 2 facteurs
principaux, 1 majeur facteur et 2 mineurs ou une purulence nasale à l’examen. (Fig. 1)
-Facteurs majeurs:
Douleurs faciales/pression.
Congestion faciale
Obstruction nasale/blocage
Surcharge nasale/ purulence/drainage post nasal
Hyposmie/anosmie
Purulence dans les cavités nasales à l’examen
-Facteurs mineurs :
Céphalée
Fièvre
Haleine fétide
Fatigue
Douleur dentaire
- 81 -
Discussion
Toux
Otalgie/ pression.
Durée de symptômes de 12 semaines avec 2facteurs majeurs, 1 majeur et 2 mineurs, ou
purulence nasale à l’examen.
Tableau III : Critères des sinusites chroniques selon l’american academy of
otolaryngology head and neck surgery en 1996 [34].
o Aspects scannographiques :
Plusieurs types d’image sont compatibles avec le diagnostic de sinusite chronique :
-
Comblement total du sinus sans modification des parois osseuses
-
Comblement total avec remaniement et épaississement des parois osseuses
témoignant de l’ancienneté de l’atteinte sinusienne ;
-
Comblement partiel localisé au niveau du bas-fond sinusien d’aspect
arrondi, kystique ou polypoïde.
-
Epaississement en «cadre» témoignant de l’épaississement des parois
muqueuses
-
Aspect de corps étranger intra sinusien avec ou sans comblement associée
[43]
-
La présence de calcifications oriente vers le diagnostic de mycose
sinusienne.
- 82 -
Discussion
Dans notre série, l’épaississement muqueux en cadre constitue l’aspect le plus
fréquent 71.5%, le comblement total ou partiel constitue 42% des cas, et les calcifications
dans 3,1% des cas en faveur de l’origine fongique.
Nos chiffres rejoignent ceux de DUVOISIN et COLL qui ont revu
rétrospectivement les dossiers TDM de 198 patients souffrant de sinusite chronique,
l’anomalie la plus fréquemment démontrée au niveau des cavités était une hypertrophie
muqueuse, visible dans 275 cavités. Un comblement complet était observé dans 14 cas
[36].
Des microcalcifications ont été retrouvées dans 24% des cas [36]. Cependant,
aucun
critère
TDM
(Corps
étranger,
microcalcifications…)
n’est
réellement
pathognomonique pour affirmer l’étiologie fongique. Cette dernière nécessite une enquête
mycologique précise.
 Topographie des sinusites :
La sinusite maxillaire est la plus fréquente de l’ensemble des sinusites, dans l’étude
ABSEINTHE elle représente 47,7% de l’ensemble des sinusites, suivie par les ethmoïdofrontales (28,5%), les pansinusites (22,8%) enfin la sinusite sphénoïdale (0,7%) [35].
Ainsi selon l’ICD-9 (international classification of deseases Ninth revision), la
distribution des sinusites chroniques est comme suit, la sinusite maxillaire (2,4%), frontale
(0,2%) ethmoïdale (0,4%), sphénoïdale est de 0% [34].
- 83 -
Discussion
L’incidence de la sinusite frontale aigue a été évaluée en Finlande à 55,5/100000
seul chiffre publié dans la pathologie [59].
Les sinusites sphénoïdales représentent 2,7% de l’ensemble des sinusites, la forme
aigue est plus rare que celle au niveau de l’ethmoïde [60].
Dans notre série, la sinusite maxillaire isolée était la plus fréquente (39%),
sphénoïdale et ethmoïdale isolées étaient respectivement de 5.4% et 4.6%.On n’a pas eu de
cas sinusite frontale isolée.
Dans les associations, la pansinusite était plus fréquente (17.8%),suivie des
associations maxillaire et ethmoïdal 14%,puis le complexe antérieur complet (9.2%).
Dans la littérature, l’atteinte unilatérale est prédominante dans les formes aigues et
chroniques (62), ce n’était pas le cas dans notre étude.
 Diagnostic étiologique :
Actuellement, on ne parle plus de rhinite et sinusite virale puisque, après une
infection à rhinovirus, près de 80% des patients présentent des images scannographiques
compatibles avec une sinusite aiguë. Ces patients ne souffrent pas de sinusite aiguë
bactérienne mais d’une inflammation de la muqueuse sinusienne. Un autre point important
est que près de 60% des sinusites guérissent de manière spontanée après 10 jours (61).
Le problème se pose lors de la surinfection de la « rhinosinusite », ou lorsqu’elle
devient traînante ou chronique ainsi l’intérêt du scanner devient imminent à la recherche
- 84 -
Discussion
d’une cause locale ou régionale expliquant le dysfonctionnement périodique des ostia
sinusiens.
Le caractère aigu de l’infection sinusienne maxillaire traduit un blocage ostial
d’origine œdémateux inflammatoire avec rétention sinusienne en amont. La colonisation
bactérienne de la muqueuse sinusienne s’effectuant soit d’emblée par contamination
nasale, soit secondairement favorisée par la dépression endosinusienne consécutive au
blocage ostial. (43)
Les sinusites maxillaires, peuvent être en fonction du mode d’installation, ostiale
(l’atteinte de la muqueuse du sinus débute au niveau de l’ostium du sinus), rhinogène
(représentées par les obstructions ostiales extrinsèques endonasales liées soit au
développement devant l’ostium du sinus maxillaire d’une masse tumorale ou d’un polype
inflammatoire, soit à une sténose morphologique iatrogène postopératoire de l’ostium, soit
favorisé par des causes morphologiques : variantes anatomiques). Dans les causes dites
odontogènes l’atteinte de la muqueuse du sinus maxillaire s’étend à partir d’un foyer
infectieux dentaire, évoquées devant la succession d’épisodes infectieux dentaires
(desmodontite apicale aigue) nécessitant le recours à l’imagerie pour confirmation ou
parfois évidentes devant la présence de communication buccosinusienne. (63)
La rapidité de développement du mécanisme étiopathogénique à l'origine de la
sinusite maxillaire entraîne selon les cas des manifestations aiguës, subaiguës ou
chroniques.
- 85 -
Discussion
L’atteinte isolée du sinus frontal est rare, elle est souvent associée à celle du sinus
maxillaire du fait de la pathologie muqueuse ou anatomique de l’ethmoïde antérieur, un
bilan allergologique positif et la présence de rhinite vasomotrice sont les deux facteurs
favorisants prépondérants. Le caractère chronique est corrélé à des anomalies congénitales
ou acquises du canal nasofrontal, le lien entre sinusite frontal et anomalie du CNF a une
spécificité de 85% et une sensibilité de 98%.(59)
Les sphénoïdites sont nettement plus rare que les ethmoïdites et doivent faire
rechercher une cause locale ; variante anatomique telle les déviations septales postérieures,
les hypertrophies turbinales, ou obstruction secondaire à une fracture osseuse.
La forme récidivante est plutôt en faveur d’une pathologie de terrain.
La forme chronique doit faire rechercher en plus des causes anatomiques locales, la
présence d’une néoformation révélée par la sphénoïdite, ou une infection locorégionale
chronique dont la mucomycose est rare mais classique. Elle est donc soit de déterminisme
mécanique, par pathologie de confinement (sténose du méat, tumeur, polype ou post
traumatique), soit secondaires à une modification de la composition du mucus dans le
cadre de pathologies générales comme la dyskinésie ciliaire, la fibrose kystique, ou
l'immunodéficience. (60, 52, 64)
- 86 -
Discussion
Dans notre série, l’obstruction des ostia ou des méats moyens par un épaississement
muqueux représentait (9.4%), vient ensuite la constatation d’une variante anatomique
(4.6%) puis la présence de calcifications en faveurs d’une mycose (3.5%) et enfin une
origine dentaire dans 0.8% des cas.
 Traitement :
a. Médical : en 1ère intention, commun à toutes les sinusites
bactériennes
 Antibiothérapie (43, 63, 65, 66, 46) :
Moyens : souvent probabiliste de 7 à 10jours. L'antibiotique doit couvrir les 3
germes pathogènes majeurs, à savoir S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis.
L'amoxicilline constitue le premier choix de traitement, mais il existe un risque de
résistance lié à la production de beta-lactamases par H. influenzae et M. catarrhalis, dans
ce cas une combinaison avec l’acide clavulanique est à préférer, même si d’autres études
n’ont pas montré sa supériorité par rapport à un placebo (67).
En cas de non réponse au traitement, il est recommandé de faire des prélèvements
des secrétions nasopharyngées pour détecter les germes résistants et adapter le traitement.
Il est important de souligner que les quinolones «respiratoires» (levofloxacine ou
moxifloxacine par exemple) ne devraient être utilisées qu’en seconde intention (germes
multirésistants ou allergies multiples) afin de préserver l’émergence de pneumocoques
- 87 -
Discussion
résistants, aux quinolones, ou en cas de les localisations particulièrement préoccupantes
notamment les sinusites ethmoïdales, sphénoïdales et frontales ou en cas d'échec d'une
première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires (68, 69).
En général, Le choix de l’antibiotique doit tenir compte de l’épidémiologie locale (70).
 Autres traitements (71) :
Anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes pendant 5 jours dans les sinusites
hyperalgiques (blocage ostial) peuvent être utiles mais leurs intérêt n’a pas été démontré
par une étude comparative. Ils réduisent la vasodilatation et la perméabilité vasculaire, en
réduisant l’inflammation et l’œdème muqueux et favorisent le drainage sinusien. Ainsi les
corticoïdes permettent de corriger les symptômes fonctionnels rencontrés. La
corticothérapie par voie orale est présente toujours en association avec l’antibiothérapie sur
une durée courte ne dépassant pas 10 jours.
Antalgiques et antipyrétiques : peuvent être prescrits si pas de corticothérapie.
Pulvérisations nasales de vasoconstricteurs, inhalations.
La crénothérapie trouve sa place dans les sinusites chroniques liées à des causes
générales. En effet, de nombreux patients sont réellement soulagés avec une nette
diminution des épisodes infectieux pendant la période hivernale, réduisant la prise de
traitement antibiotique et corticoïde. Ainsi la crénothérapie est proposée pour réduire
l’hypersécrétion muqueuse et les poussées inflammatoires. C’est une excellente
thérapeutique de consolidation des résultats et des rechutes. Avant la cure, les fosses
- 88 -
Discussion
nasales doivent être perméables, désinfectées et la muqueuse décongestionnée. Pour les
formes infectées, les eaux sulfurées sont préférées. La prescription est de 3 cures
consécutives pendant 21 jours chaque saison (36).
b- Chirurgical
 Sinusite maxillaire (43, 72) :
Ponction drainage : il est parfois indiqué d’emblée devant le caractère
hyperalgique ou hyperpyrétique de l’atteinte. Il est réalisé le plus souvent sous contrôle
endoscopique par la voie du méat inférieur avec ou sans pose de drain : son utilisation en
première a été progressivement abandonnée en raison en raison de son caractère invasif.
Elle est remplacée par la prescription d’une antibiothérapie performante d’une part et par la
chirurgie endoscopique d’autre part.
Méatotomie moyenne : réalise une ouverture large et définitive du sinus
maxillaire dans la fosse nasale qui maintient l’aération du sinus et permet la surveillance
postopératoire et à distance. Cette intervention à très faible morbidité est considérée
comme une technique dite mini-invasive du sinus maxillaire.
La technique dite de Caldwell-Luc, réalise un abord du sinus maxillaire par voie
antérieure sous-labiale, a été progressivement réduite à quelques indications, en raison de
son caractère invasif et des fréquentes séquelles douloureuses qu’elle générait.
 Sinusite frontale (59) :
- 89 -
Discussion
Médialisation endoscopique du cornet nasal moyen sous anesthésie locale lorsque
le méat moyen est étroit, proposée par Ruoppi (74).
Ponction par voie externe et mise en place d’un clou de Lemoyne : Indiquée
devant une sinusite frontale hyperalgique rebelle aux antalgiques usuels et au traitement
médical ; et devant une complication ou persistance des signes cliniques, malgré un
traitement médical probabiliste bien conduit (Sipila) (73).
Enfin, Har-El réalise une sinusotomie frontale endonasale chez les patients
n’ayant pas répondu aux antibiotiques intraveineux en guise de trépanoponction du sinus
frontal (75).
 Sinusite sphénoïdale (52) :
Le traitement chirurgical semble limité à des indications précises : l’origine
mycotique, l’existence ou la survenue de complication et l’échec du traitement médical.
La simple sphénoïdotomie par voie endonasale, après repérage du recessus
sphénoethmoïdal, reste la technique de référence en raison de son caractère rapide et de sa
faible iatrogénie.
 Ethmoïdite (76, 77) :
- 90 -
Discussion
Le drainage par voie externe reste le traitement classique si collection souspériostée ou orbitaire, en raison du risque fonctionnel visuel et permet une étude
bactériologique sur les prélèvements.
Ethmoïdectomies fonctionnelles : consistent a évacuer le contenu pathologique
d’une cavité sinusienne et/ou restaurer les fonctions de drainage et de ventilation des
cavités ethmoïdales.
Ethmoïdectomie radicale ou nasalisation des sinus.
c- Traitement étiologique
• Le traitement d’une éventuelle allergie respiratoire ; l’évacuation de l’allergène
est la première démarche : animaux domestiques, allergies professionnelles. Le traitement
par les antihistaminiques par voie générale est souvent utilisé, sans oublier la
désensibilisation qui reste d’un appoint non négligeable.
Les agressions de type non allergique :
- Le tabac : suppression totale de tabagisme actif et passif ;
- Climatisation : des mesures préventives ne sont pas toujours faciles à mettre
en œuvre.
- Le reflux gastro-œsophagiens : parfois révélé par des signes évocateurs à type
de régurgitations ou de brûlures ou encore par une toux tenace.
- 91 -
Discussion
Les patients atteints de sida : en première intention; une antibiothérapie
probabiliste peut être envisagée si l’infection est plus ancienne, un prélèvement à visée
bactériologique est indispensable.
Le traitement des lésions dentaires (78);
La correction des anomalies morphologiques endonasales pouvant retentir sur la
perméabilité du méat moyen.
L’origine fongique (62): Une place importante est accordée au débridement
chirurgical large avec aération des sinus. Dans les sinusites fongiques allergiques, une
corticothérapie générale quotidienne complète le traitement chirurgical pendant au moins
15 jours voir des mois. L’intérêt des antifongiques est négligeable. Par contre, dans les
sinusites fongiques invasives, le traitement antifongique par voie parentérale occupe une
place importante. Son efficacité directe sur la régression des rhinosinusites fongiques
invasives fulminantes n’est pas clairement prouvée, mais il aide certainement à prévenir la
diffusion hématogène des champignons. L’exérèse chirurgicale des tissus envahis reste
recommandée.
 La surveillance :
L’imagerie joue un rôle fondamentale dans la surveillance après traitement qu’il
soit médical, devant la résistance au traitement bien conduit et la récidive ou chirurgical
- 92 -
Discussion
afin de détecter les complications postopératoires. Ces dernières sont multiples, graves et
exceptionnelles, à type de :
-
Brèche ostéoméningée,
-
Complications orbitaires favorisés par la déhiscence de la lame papyracée,
Ces complications orbitaires peuvent être mineures à type d’hématome du muscle
droit interne. Un emphysème transitoire dans la graisse orbitaire peut être également
constaté.
Dans la majorité des cas, cet emphysème orbitaire régresse sans séquelle. Les
complications majeures à type de cécité ou de diplopie persistante sont exceptionnelles. La
cécité est le plus souvent due à un hématome rétrobulbaire, comprimant le nerf optique,
secondaire à une atteinte des artères ethmoïdales antérieures. Beaucoup plus rarement, il
s’agit d’une lésion directe du nerf optique qui peut être touché en cas de pneumatisation de la
clinoïde antérieure. Les diplopies persistantes sont dues à une atteinte directe du droit interne
ou à un emphysème orbitaire massif.
-
Les complications vasculaires à type d’hémorragie modérée (muqueuse ou artère
ethmoïdale) sont classiques dans la chirurgie des sinus, souvent bien contrôlées
mais gênant la poursuite de l’intervention par obstruction de l’endoscope. Le
risque majeur classiquement décrit, mais exceptionnel, est l’atteinte d’une
carotide interne déhiscente au niveau du sinus sphénoïdal. Cette variante
anatomique à risque est donc à décrire en pré-opératoire surtout si la cloison
sphénoïdale s’insère sur cette carotide déhiscente.
- 93 -
Discussion
-
D’autres complications peuvent se voir à distance de l’intervention : à type de
troubles de la cicatrisation avec épaississement muqueux important ou synéchies,
la constitution, de mucocèles ou des complications infectieuses (abcès,
empyème…) peuvent être responsables de ces différents tableaux cliniques.
L’analyse des sinus opérés nécessite donc de bien connaître la pathologie initiale,
mais aussi les différentes techniques et voies d’abord opératoires.
2. Polyposes nasosinusiennes
a- Epidémiologie
La polypose nasosinusienne est une maladie inflammatoire chronique diffuse de la
muqueuse nasale et sinusienne.
Elle se définit par la présence bilatérale, asymétrique et multifocale d'excroissances
muqueuses pseudo-tumorales bénignes lisses, gélatineuses, translucides et piriformes dites
polypes [79].
- 94 -
Discussion
Il s'agit de la maladie naso-sinusienne chronique la plus invalidante, avec une
prévalence de 1 à 4,3% [80-81].
Elle est présente dans tous les pays et touche tous les âges avec une moyenne située
à 40 ans [93-94], et une discrète prédominance masculine 54 à 73% [79].
Dans notre série, le sexe ratio était de H/F=2 car la population recrutée est une
population militaire, essentiellement masculine.
La pathogénie de la polypose naso-sinusienne est mal connue: les facteurs
extrinsèques tels le climat, la pollution et le terrain allergique ne semblent pas avoir de rôle
prédisposant.
Elle peut être isolée ou s'associer à d'autres pathologies:
L'asthme.
Le syndrome de Widal: associant PNS, asthme intrinsèque et intolérance à
l'aspirine.
La mucoviscidose.
Dyskinésie ciliaire primitive.
Sinusite fongique, fibrose kystique.
b- Clinique
- 95 -
Discussion
 L'obstruction nasale est un signe quasi constant de sévérité proportionnelle à la
taille, au siège et au nombre des polypes; elle est haute dans les formes débutantes, haute et
basse dans les formes évoluées invalidantes, souvent asymétriques. C'est elle qui explique
le caractère nasonné de la voix.
 La rhinorrhée antérieure et/ou postérieure, catarrhale ou mucopurulente, le prurit
nasal et les éternuements sont des signes communs aux autres rhinosinusites chroniques.
 La perte de l'odorat et de la flaveur ont cependant une valeur d'orientation
diagnostique vers la PNS.
Les céphalées et algies faciales sont rares malgré l'obstruction nasale.
Le début précoce de la maladie peut entraîner un hypertélorisme par expansion du
massif ethmoïdal.
La présence concomitante de signes respiratoires, généralement liés à l'asthme, est
observée dans un tiers des cas [82].
c- Le diagnostic est affirmé par l'examen endoscopique des fosses nasales.
Il est réalisé à l'optique rigide 30° et permet la mise en évidence de polypes bilatéraux, se
présentant sous forme de multiples tumeurs rosées, régulières de taille variable, organisés
en grappes de raisins.
d- Aspects scannographiques
- 96 -
Discussion
On distingue deux types d'anomalies [83] :
-
Le comblement tissulaire naso-sinusien.
-
Les modifications osseuses.
 Images de comblement tissulaire naso-sinusien :
 Stade de début :
o Images polypoïdes occupant les méats moyens, les cellules éthmoïdales et
une partie plus ou moins importante de la fente olfactive.
o L'atteinte est souvent asymétrique.
o Une rétention liquidienne et des hypertrophies muqueuses sont souvent
associées.
 Stade évolué :
o Comblement symétrique, occupant la totalité des cavités naso-ethmoïdales,
la quasi-totalité des sinus frontaux, maxillaires et sphénoïdaux, sans
systématisation par la racine cloisante du cornet moyen. A noter qu'il est
souvent impossible de déterminer la nature du comblement : épaississement
muqueux, rétention de secrétions ou de liquide.
o Blocage des voies de drainage des sinus.
- 97 -
Discussion
o Les choanes sont comblées par les polypes, avec parfois comblement de la
lumière du rhinopharynx.
 Modifications osseuses :
Deux types de lésions osseuses sont observés:
 Lésions destructrices du massif éthmoïdo-nasal
o Effacement, amincissement, déhiscence, désorganisation des cloisons
osseuses, avec formation de néo-cellules ethmoïdales de grande taille.
o Lyse du squelette du cornet moyen et du septum nasal.
 Lésions constructrices au niveau des sinus maxillaires
o Par épaississement des parois antérieures et postéro-latérales, réactionnels à
des phénomènes inflammatoires chroniques.
e- Diagnostic différentiel
La polypose nasosinusienne peut être de diagnostic clinique et radiologique
incertain dans les formes atypiques, débutantes ou unilatérales.
Ainsi, se discutent dans les :
 Formes bilatérales : les rhinosinusites suppurées vraies.
- 98 -
Discussion
 Formes unilatérales :
-
Papillomes inversés.
-
Epithélioma éthmoïdal.
-
Polypes angiomateux et fibrome nasopharyngien.
f- Traitement
Le choix de la stratégie thérapeutique est défini en fonction de la gêne
symptomatique, du retentissement socioprofessionnel, des traitements antérieurs et leurs
résultats, du terrain, des associations morbides, du stade évolutif endoscopique, du
caractère surinfecté et du choix du patient.
Le traitement médical fait appel à la corticothérapie et aux antibiotiques lors des
épisodes de surinfection.
Le traitement chirurgical est indiqué en cas de :

Retentissement majeur sur la qualité de vie, malgré un traitement médical bien
conduit.

Répétition de cures associant corticoïdes et antibiotiques plus de trois fois par
an, ou totalisation de plus de 30 jours de corticothérapie annuelle.

Corticothérapie non supportée ou contre indiquée.
Son but est : d’éradiquer la muqueuse des masses latérales de l'ethmoïde,
productrice de polypes et de reperméabiliser les ostia pour assurer le drainage des cavités
naso-sinusiennes. [82, 85, 86, 87]
- 99 -
Discussion
L'intervention se fait par voie endo-nasale sous contrôle optique ou d'imagerie
médicale (Sinonavigation), sous anesthésie générale. La sinonavigation [84] guide le geste
opératoire, en temps réel, par un système de repérage tridimensionnel des instruments
chirurgicaux. Ceci nécessite la réalisation d'un examen TDM, avec large champs
d'exploration: incluant le sommet de la boite crânienne, les pavillons des deux oreilles et la
base du nez et reformatage sur le mode sino-navigation.
La principale technique chirurgicale a été décrite par Rouvière et adoptée par la
plupart des auteurs. Elle comporte deux temps principaux: ethmoïdectomie antérieure et
postérieure (nasalisation de l'ethmoïde). Accessoirement, on procède à la sphénoïdectomie
et/ou l'exérèse du cornet moyen, en fonction de l'extension de la maladie.
La totalité de l'exérèse est adressée à l'anatomopathologiste de façon systématique,
afin d'éliminer tout processus néoplasique.
g- Evaluation post-thérapeutique
Cette évaluation nécessite une parfaite connaissance de la technique opératoire.
Après nasalisation, seules persistent les parois osseuses de la base du crâne, de l'orbite, une
partie du cornet supérieur pour protéger la lame criblée de l'ethmoïde.
- 100 -
Discussion
Fig. 38 : Aspect normal après nasalisation ethmoïdale : disparition des parois
médianes des sinus maxillaires et des cloisons des cellules ethmoïdales.
Cette chirurgie entraîne toujours des remaniements osseux et fibro-inflammatoires
en cadre de la cavité opératoire.
Fig. 39 :
a- sclérose des parois osseuses sinusiennes,
- 101 -
Discussion
b- épaississement muqueux en cadre des cavités sinusiennes résiduelles
h- Complications post-opératoires [88]
Les complications précoces:
Elles sont graves, peu fréquentes entre les mains d'équipes entrainées: 0.4% [8990].
La brèche ostéoméningée est le plus souvent diagnostiquée et réparée en per
opératoire. Parfois, le diagnostic différé devant une rhinorrhée claire au déméchage, ou
d'une complication infectieuse.
Les complications orbitaires peuvent être : un hématome du muscle droit interne,
un emphysème transitoire de la graisse orbitaire, un hématome rétrobulbaire, avec risque
de cécité par compression du nerf optique ou une lésion directe du nerf optique.
La brèche de la carotide interne est exceptionnelle
- 102 -
Discussion
Fig. 40 :
a- brèche du toit de l'ethmoïde droit,
b- brèche de la paroi médiane de l'orbite gauche, avec hématome du muscle droit interne
Les complications tardives [91, 92] :
Les complications tardives peuvent être révélées, soit, sur un mode aigu, avec un
tableau infectieux, en rapport avec une sinusite aigue ou un abcès objectivés en imagerie.
Soit, le patient présente une récidive de l'obstruction nasale et de la rhinorrhée.
Dans ce cas, le radiologue doit être prudent; le diagnostic de récidive de PNS étant
endoscopique. La TDM montre dans ces cas :
Des synéchies ou opacités en bande cloisonnant le sinus,
Un comblement polypoïde des sinus,
Des remaniements osseux à type de sclérose ou de lyse.
L'injection de produit de contraste iodé permet de faire la différence entre une
récidive de PNS (rehaussée par le Pc) et une rétention.
- 103 -
Discussion
a
b
Fig. 41 :
a- lyse des cloisons osseuses ethmoïdales,
b- comblement polypoïde rehaussé par le produit de contraste, intéressant la loge
opératoire; évoquant une récidive.
3. Autres lésions inflammatoires rares
 Les mucocèles :
Les mucocèles sont des lésions soufflantes développées dans une cavité sinusienne.
Elles sont liées à l’accumulation progressive de mucus dans une cellule obstruée. Il s’en
suit une destruction progressive de la muqueuse d’origine ischémique et de l’os adjacent
qui, en se reconstituant, donne l’aspect soufflé à la cavité intéressée (95). Cette affection a
- 104 -
Discussion
regain de l’intérêt, d’une part par le progrès diagnostic apportée par l’imagerie et d’autre
part par l’évolution des conceptions thérapeutiques liées à l’essor de la chirurgie
fonctionnelle endonasale, qui a permis d’atténuer nettement la morbidité iatrogène.
Les sinus atteints par ordre de fréquence sont : le sinus frontal (65%), le sinus
ethmoïdal (25%), le sinus maxillaire dans moins de 10% et le sinus sphénoïdal dans moins
de 1%. (96)
En TDM, la mucocèle se présente comme une masse d’aspect homogène de densité
comparable au tissus cérébral sans infiltration des structures de voisinage, avec
amincissement de la paroi interne de l’orbite refoulée en même temps que le tissus
adipeux, les muscles et le globe oculaire si elle est de siège ethmoïdal.
La densité ne se modifie pas après injection de produit de contraste.
Plusieurs auteurs ont souligné l’intérêt diagnostic d’un signe inconstant mais de
grande valeur : l’existence d’un liseré dense cerclant la masse mucocélique.
En IRM et quelque soit sa localisation, la mucocèle présente :
-
Un hypersignal en séquence pondérée T2.
-
Un signal variable en séquence pondérée T1, fonction de la viscosité et des
remaniements hémorragiques internes. (95)
L’indication de l’IRM dans la mucocèle ne devient formelle que pour la localisation
au contact de la base du crâne.
Aucun cas de mucocèle n’a été rapporté dans notre série.
- 105 -
Discussion
 Les granulomatoses :
Les granulomatoses sont des affections rares qui se limitent souvent à la cavité
nasale. Les lésions les plus fréquentes sont lytiques et intéressent le septum, d'autres sont
plus étendues, leurs densité et signal se rehaussent après injection. Citons le granulome
nécrosant des drogués, la maladie de Wegener, la sarcoïdose, le granulome médio-facial de
Stewart, le rhinosclérome (96).
Un seul cas de granulome inflammatoire de la narine a été rapporté dans notre
étude.
B- TUMEURS MALIGNES NASOSINUSIENNES
1. Introduction-Epidémiologie
Les cancers nasosinusiens sont rares. Ils représentent 3% des cancers de la tête et
du cou et 0.2-0.8% de tous les cancers du corps [102]. Il existe une grande variété
anatomo-pathologique.
- 106 -
Discussion
Les facteurs exogènes d’origine professionnelle jouent un rôle important dans leur
genèse.
L'adénocarcinome ethmoïdal figure au tableau des maladies professionnelles
(profession du Bois).
Autres substances : nickel, nitrosamines, goudrons de houille, amiante...
2. Clinique [97]
La tumeur peut se développer longtemps avant de devenir symptomatique, et est
donc souvent évoluée au moment du diagnostic.
Syndrome nasal unilatéral :
L'obstruction nasale unilatérale est souvent accompagnée d'une rhinorrhée
mucopurulente, éventuellement striée de sang.
L'épistaxis, le plus souvent spontanée, unilatérale, répétée, constitue le classique
« signal symptôme », survenant sans cause locale ou générale évidentes.
Un tableau de sinusite maxillaire aiguë ou chronique unilatéral.
Des signes bucco-dentaires : ulcération gingivale hémorragique, bombement
alvéolaire, une tuméfaction de la joue.
- 107 -
Discussion
Les signes ophtalmologiques :
Ils sont liés aux rapports anatomiques étroits entre les cavités naso-sinusiennes et
les parois de l'orbite :
 œdème de la paupière supérieure, dacryocystite,
 exophtalmie isolée,
 ptôsis, paralysie oculaire, diplopie,
Les signes neurologiques :
 Les douleurs faciales, rares au début, peuvent prendre l'allure d'une véritable
névralgie faciale symptomatique.
 Des douleurs dentaires persistantes.
 Plus tardivement peuvent apparaître de véritables signes de localisation
neurologique.
3. Diagnostic
Endoscopie nasale : peut montrer :
-
une masse bourgeonnante, hémorragique situé le plus souvent au niveau du
méat moyen,
-
ou un banal polype réactionnel, unilatéral, cachant une lésion plus haut
située : polype sentinelle.
- 108 -
Discussion
TDM [97] :
* Intérêt :
-
Révèle la masse tumorale, et sa topographie.
-
Précise son degré d'extension aux régions voisines (face, orbite, massif
facial, base du crâne, et encéphale).
-
Evalue l'importance de la destruction osseuse.
* Sémiologie [97, 98, 99] :
Avant injection du produit de contraste, la masse tumorale est dans la majorité des cas
isodense aux réactions inflammatoires et retentions sinusiennes. Après injection d’iode, la
tumeur paraît généralement hyperdense par rapport aux muscles avoisinants. La présence
de zones centrales hypodenses, traduit généralement une nécrose.
* Limites [97] :
-
Les remaniements des retentions (hémorragie, surinfection), et les muqueuses
inflammatoires qui sont rehaussés [97, 100]. Ainsi, l’appréciation de l’extension
risque d’être majorée en cas d association de tumeur maligne et lésions
inflammatoires.
- 109 -
Discussion
-
Les limites tumorales sont quelquefois imprécises, notamment au niveau de
l’étage antérieur de la base du crâne et dans la fosse infra-temporale.
-
Spécificité médiocre quand au diagnostic de la nature histologique du processus
tumoral, sauf quelques exceptions :
 Ostéogenèse tumorale :
néoformation anarchique de l’os avec
envahissement des tissus mous .Elle se voit dans les ostéosarcomes et
dans certaines métastases.
 Les calcifications intra-tumorales qui orientent vers la nature
cartilagineuse de la tumeur.
IRM :
Visualise au mieux l'extension tumorale dans l'orbite ou dans l'étage antérieur du
crâne (lobe frontal).
Histologie [97] :
Le diagnostic histologique est fait après biopsie effectuée la plupart du temps sous
contrôle endoscopique. Il existe plusieurs types histologiques dont l’incidence est variable
dans la littérature (Tableau IV) :
- 110 -
Discussion
a) Les cancers épithéliaux : sont les plus fréquents, représentent 90% des tumeurs
malignes [97].comportent :
-
Le carcinome épidermoïde, qui est le type histologique le plus fréquent,
touchant préférentiellement le sinus maxillaire.
-
L’adénocarcinome : reconnu maladie professionnelle (professions du bois). Il
est le plus souvent de siège ethmoïdal. Il est développé à partir des glandes
salivaires. Le cylindrome, constitue une variété histologique caractérisée par
des métastases osseuses et pulmonaires.
-
Le mélanome malin : rare et de pronostic très sévère.
b) Les tumeurs d origine conjonctive :
-
Le rhabdomyosarcome : rare, touche l’enfant de moins de 15ans.
-
Le sarcome osseux : de prédilection maxillaire. Touche l’adulte jeune.
-
Les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens: exceptionnels.
-
Le plasmocytome sinusien ou de la fosse nasale : qui est la localisation extramédullaire la plus fréquente, mais qui reste exceptionnel.
-
Autres : Leiomyosarcomes, fibrosarcomes, angiosarcomes, synovialosarcomes,
sarcomes d’Ewing, chondrosarcomes, histiocytofibrome malin.
c) L’esthesioneurome : développé à partir de la plaquode olfactive. Présente souvent
une extension endocrânienne.
- 111 -
Discussion
d) Les tumeurs secondaires :
-
Extension des tumeurs de voisinage.
-
Les métastases : extrêmement rares. Elles sont secondaires aux tumeurs des
reins, du poumon et du sein.
Meyers et al [101]
Fasulna et al [102]
51.7
84.1
12
2.4
11.3
4.9
7
4.9
Esthesioneurome
6.4
-
Ostéosarcome
2.8
2.4
Sarcome d’Ewing
0.7
-
Carcinome épithélial
Cylindrome
Adénocarcinome
Lymphome
Tableau IV
4. Classification
- 112 -
Discussion
La classification TNM de l’UICC 2002 [105] est la plus utilisée. Elle est fondée sur
l’extension tumorale, qui se fait soit par ostéolyse, soit par les orifices vasculo-nerveux ou
les ostia vers les régions de voisinages [97, 103]. Elle est détaillée pour les sinus maxillaire
et ethmoïdal, qui sont les localisations les plus fréquentes.
* Pour le sinus maxillaire :
Tx
inclassable
T0
pas de signe de tumeur primitive
Tis
carcinome non invasif ( carcinome in situ)
T1
tumeur limitée à la muqueuse de l’antre. Os respecté
T2
érosion infrastructure
T3
paroi osseuse postérieure du sinus maxillaire, tissu sous-cutané, plancher et/ou
paroi interne de l’orbite, fosse ptérygoïde, sinus ethmoïdal
T4a
cavité orbitaire antérieure, peau de la joue, apophyses ptérygoïdes, fosse intra
temporale, lame criblée, sinus sphénoïdal ou frontal
T4b
toit de l'orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs
crâniens autres que la division maxillaire du nerf trigéminé V2, nasopharynx,
clivus.
* Pour les fosses nasales et le sinus ethmoïdal :
- 113 -
Discussion
Tx
inclassable
T0
pas de signe de tumeur primitive
Tis
carcinome non invasif ( carcinome in situ)
T1
tumeur limitée à un site de la fosse nasale ou du sinus ethmoïdal avec ou sans
atteinte osseuse
T2
tumeur s'étendant à 2 sites dans un seul siège ou envahissant un site voisin du
complexe naso-ethmoïdal avec ou sans atteinte osseuse
T3
paroi interne ou plancher de l'orbite, sinus maxillaire, palais ou lame criblée
T4a
orbite antérieure, peau du nez ou de la joue, extension minime à l'étage
antérieur de la base du crâne, apophyses ptérygoïdes, sinus sphénoïdal ou
frontal
T4b
toit de l'orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs
crâniens autres que V2, nasopharynx, clivus.
5. Traitement [104]
- 114 -
Discussion
Chirurgie :
Lorsqu’elle est possible d’emblée, le chirurgien effectue une exérèse large de la
tumeur par voie ORL seule ou par voie combinée ORL et neurochirurgicale.
Radiothérapie :
Indiquée d’emblée si la tumeur n’est pas réséquable au moment du diagnostic. La
chirurgie est associée dans tous les cas à une radiothérapie complémentaire.
Chimiothérapie :
La chimiothérapie a des indications limitées aux tumeurs inopérables ou très
étendues, aux récidives, et à certaines formes histologiques radiorésistances (mélanome).
C- TUMEURS BENIGNES DES SINUS DE LA FACE
- 115 -
Discussion
Introduction : Moins fréquentes que les tumeurs malignes. Plusieurs lésions ont
été décrites selon leurs origines. L’examen tomodensitométrique contribue :
- Au diagnostic, parfois de bénignité.
- Au Bilan topographique et d’extension.
1. Papillomes
Représentent 0.5 à 5% de tous les processus néoplasiques des sinus de la face. Ils
sont subdivisés en 3 types histologiques selon la classification de Hyams (1971) :
-
Le papillome inversé : représente 62% de tous les papillomes des sinus de la face .Il
est considéré comme une lésion potentiellement maligne avec un risque de
dégénérescence dans environ 10% des cas. Il survient volontiers chez le sujet de
sexe masculin, entre 40 et 70 ans, et réalise des formations plypoïdes responsables
d’obstruction nasale, et d’épistaxis unilatérale. Il naît généralement de la paroi
latéro-nasale et s’étend vers l’ethmoïde et le sinus maxillaire.
-
Le papillome cylindrique : 6% des papillomes des sinus.
-
Le papillome exophytique : 32% des papillomes des sinus. Contrairement aux deux
autres, il ne dégénère pas.
2. Tumeurs osseuses [106, 108]
- 116 -
Discussion
L’Ostéome :
Siège dans 70% des cas dans le sinus frontal et 25% des cas dans le sinus
ethmoïdal. Il peut être secondaire à une infection ou à un traumatisme, et il est
généralement asymptomatique, sauf obstruction d’une voie de drainage [108]. Son
diagnostic repose généralement sur la radiologie standard. Il réalise une masse de densité
osseuse polycyclique régulière où s’associent dans des proportions diverses de l’os
compact périphérique et de l’os spongieux moins dense.
Fig.42 : Ostéome frontal.
La dysplasie fibreuse et fibrome ossifiant : (106, 107, 108)
- 117 -
Discussion
La dysplasie fibreuse est une affection bénigne fréquente à la deuxième décade.
Elle est secondaire à l’envahissement de la médullaire par du tissu fibreux et osseux
néoformé .Il existe deux formes : polyostotique ou disséminée et monostotique ou à
localisation unique. Cette dernière touche le maxillaire ou la mandibule dans 20 à 25% des
cas, et dégénère rarement.
Le scanner peut montrer une masse osseuse hypodense avec un épaississement
cortical, ou bien une masse hypodense soufflante avec amincissement de la corticale, ou
bien des formes mixtes.
L’IRM peut prêter à confusion avec un processus malin quand elle est réalisée en
première intension.
La scintigraphie est nécessaire pour reconnaître une dysplasie fibreuse disséminée,
et discuter un éventuel méningiome.
Le fibrome ossifiant est une tumeur généralement bien circonscrite, mais à potentiel
agressif comparé à la dysplasie fibreuse, avec une ossification qui commence généralement
en périphérie.
Le chondrome : [106, 107]
- 118 -
Discussion
C’est une tumeur bien limitée, d’évolution lente, siège le plus souvent au niveau du
sinus sphéno-ethmoïdal ou au niveau du sinus maxillaire. Elle est généralement hypodense
avant et après injection de produit de contraste, contenant des calcifications en motte.
L’ostéoblastome : [106, 107]
Processus tumoral se présentant sous la forme d’une masse charnue, expansive,
comportant des plages initialement non ossifiées, qui s’ossifient progressivement pour
aboutir à une formation très dense.
Les tumeurs à cellules géantes : [106]
Elle se présentent sur la tomodensitométrie comme une lésion expansive, qui
amincie et érode l’os aboutissant à sa lyse, pouvant être trabeculée.
Il existe plusieurs variétés :
- Le granulome de séparation.
- Le kyste anévrysmal.
- La tumeur à cellules géantes
- La tumeur brune de l’hyperparathyroïdie.
- Le cherubiome (dysplasie osseuse congénitale).
3. Kyste épidermoïde [106]
- 119 -
Discussion
Il s’agit d’une inclusion d’éléments épidermiques dans l’os, en particulier frontomalaire, primitive, rarement secondaire, après un traumatisme.
Il réalise une tumeur hypodense homogène, polycyclique soufflante.
4. Méningiome [106, 107]
Exceptionnel avant l’âge de 25- 30 ans .Il touche plus souvent les femmes. Les
deux localisations typiques sont la grande aile du sphénoïde et la voûte du crâne. Au
niveau des sinus, ou des fosses nasales, il est le plus souvent secondaire à l’extension à
partir de l’étage antérieur à travers l’ethmoïde, ou de l’étage moyen. Il est rarement
primitif, à partir d’un tissu méningé ectopique.
Il se présente sous forme d’une masse solide, bien limitée, spontanément
hyperdense avec des calcifications, se rehaussant après injection de produit de contraste,
qui refoule l’os parfois le rompant, parfois s’accompagne d’une hyperostose.
5. Schwannome [106]
Rare au niveau des fosses nasales et des sinus (4% de tous les Schwannomes de la
tête et du cou).
C’est une tumeur bien limitée, prenant le produit de contraste, qui refoule et
amincie l’os. Siège le plus souvent au niveau de la partie haute des fosses nasales ou au
niveau de l’ethmoïde.
6. Tumeurs angiomateuses [106]
- 120 -
Discussion
Il existe plusieurs variétés :
-
L’hémangiome : rare. Développé à partir de l’endothélium. Il siège surtout au
niveau des fosses nasales et s’étend aux sinus adjacents.
-
Le fibrome naso-pharyngien : Tumeur du sujet jeune (7-21 ans), touche surtout
les garçons. Siège généralement au niveau des fosses nasales à hauteur du trou
sphénopalatin et s’étend vers la région ptérygo-maxillaire dans 90% des cas. Il
est hypervascularisé, se rehaussant après injection de produit de contraste. Il
existe des formes bien limitées, et des formes aux prolongements multiples.
-
L’artériographie montre les pédicules afférents, principalement issus des
branches de la carotide externe.
-
Le polype angiomateux : dû probablement à des traumatismes répétés et à un
remaniement inflammatoire d’un polype. Il prend moins le produit de contraste
et ne s’étend pas à la fosse ptérygo-maxillaire. En cas de doute, l’artériographie
montre que sa vascularisation est issue de l’artère ethmoïdale antérieure.
7. Fibromyxome [106]
Tumeur conjonctive exceptionnelle, siégeant au niveau du sinus maxillaire,
réalisant une tumeur expansive ostéolytique, trabeculée, survenant chez un sujet jeune.
8. Tumeurs d’origine dentaire [106]
- 121 -
Discussion
-
Le kyste péri-radiculaire : secondaire à un granulome péri-apical, il réalise un
processus expansif qui refoule, en la respectant, la corticale du sinus maxillaire,
hypodense, homogène ne se rehaussant pas après injection du produit de
contraste.
-
Le kyste péri-coronaire : se développe autour d’une dent incluse.
-
L’améloblastome : Tumeur bénigne récurrente, atteignant le maxillaire
supérieur dans 20% des cas. Il est formé par des cellules épithéliales de la lame
dentaire. Il se présente comme une masse hypodense soufflante, plus ou moins
cloisonnée qui amincit l’os parfois le rompant. L’améloblastome montre à
l’IRM un hyposignal en T1WI et un hypersignal en T2WI avec un aspect
mamelonnaire de sa paroi kystique.
-
L’odontome : Malformation odontogène très dense au contact de la région
dentée maxillaire ou mandibullaire. Elle réalise une tumeur dense soufflant la
corticale, au sein de laquelle on reconnaît la structure dentaire.
VI- IMAGERIE DU POST-OPERE [109, 110, 111]
- 122 -
Discussion
L’évaluation post thérapeutique en pathologie naso-sinusienne est habituellement
clinique et endoscopique. Le recours à l’imagerie dans le contexte post chirurgical n’est
pas systématique. Il répond à des situations cliniques particulières qui sont la recherche
d’une complication d’une chirurgie endoscopique endonasale, la réapparition d’une
symptomatologie rhino sinusienne après chirurgie fonctionnelle et la surveillance postthérapeutique d’une tumeur maligne naso-sinusienne.
L’interprétation de ces examens nécessite une bonne connaissance des
modifications morphologiques induites par les différentes techniques de chirurgie par voie
endoscopique endonasale.
Après nasalisation, seules persistent les parois osseuses de la base du crâne, de
l'orbite, une partie du cornet supérieur pour protéger la lame criblée de l'ethmoïde.
- 123 -
Discussion
Fig. 43 : Aspect normal après nasalisation ethmoïdale: disparition des parois
médianes des sinus maxillaires et des cloisons des cellules ethmoïdales.
Cette chirurgie entraîne toujours des remaniements osseux et fibro-inflammatoires
en cadre de la cavité opératoire.
Fig. 44 :
a- sclérose des parois osseuses sinusiennes,
b- épaississement muqueux en cadre des cavités sinusiennes résiduelles
- 124 -
Discussion
A- DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique
a- Turbinectomie inférieure
La résection du cornet inferieur qui peut être totale ou partielle. Elle est en principe
bilatérale et symétrique.
b- Méatotomie moyenne [111]
C’est l’intervention de base. Elle consiste en l’ouverture du sinus maxillaire dans le
méat moyen, à partir de son orifice de drainage physiologique (ostium). Pour autant, elle
n’est pas dénuée de dangers et ne doit être pratiquée qu’après l’étude du scanner :
l’apophyse unciforme est-elle médiale ou plaquée sur l’orbite ? le sinus maxillaire est-il
atélectasique ? quelle est la hauteur de l’insertion du cornet inférieur ? soit il s’agit d’une
anatomie favorable et l’idéal est de réaliser la méatotomie d’avant en arrière ,soit il s’agit
d’une anatomie piégeuse et mieux vaut alors réaliser cette méatotomie d’arrière en avant.
c- Ethmoïdectomie antérieure
- 125 -
Discussion
C'est l'évidement des cavités ethmoïdales composées de multiples cloisons
osseuses. Cette technique permet ainsi de réduire la surface de muqueuse laissée en place,
d'assurer une aération et d'éradiquer les différentes lésions infectieuses ou tumorales
retrouvées.
d- Ethmoïdectomie totale
C'est l'évidement complet des cavités ethmoïdales. Cette technique permet de
réduire considérablement la surface de muqueuse laissée en place et d'éradiquer les lésions
infectieuses ou tumorales retrouvées.
e- Sphénoïdotomie [111]
Cette intervention est indiquée par elle-même en cas de pathologie sphénoïdale
isolée : sinusite chronique, possiblement aspergillaire. Il s’agit là d’une occurrence assez
rare. En revanche, elle est souvent un complément de l’ethmoïdectomie dès lors qu’il
existe une pathologie sphénoïdale associée à la pathologie ethmoïdale. C’est en particulier
le cas des polyposes rétentionnelles. Elle présente alors l’avantage à la fois de drainer le
sinus et de permettre de situer les balises anatomiques (toit/paroi latérale) dans un
environnement le plus souvent peu modifié par la pathologie. Il existe plusieurs voies
d’abord du sinus sphénoïdal : trans-septale, transnasale ou encore transethmoïdale.
- 126 -
Discussion
f- Drainage du sinus sphénoïdal
2. Chirurgie par voie externe
a- Drainage externe
b- Chirurgie des tumeurs
L’abord chirurgical des tumeurs varie selon la localisation tumorale, les structures
faciales envahies et l’existence d’une extension à la base du crâne, à l’orbite ou au plan
cutané.
B- COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE ENDONASALE ENDOSCOPIQUE
Elles sont généralement diagnostiquées cliniquement en post opératoire immédiat.
Le recours à l’imagerie permet une évaluation précise des lésions et de la qualité de la
réparation effectuée.
- 127 -
Discussion
1. Complications orbitaires
A type de déhiscence osseuse de la paroi médial orbitaire, pneumatisation
ethmoïdal du plancher orbitaire, hernie graisseuse intra ethmoïdale, hématome
périorbitaire, emphysème orbitaire.
2. Complications neurologiques
Une brèche ostéoméningée peut être une complication d’une chirurgie endonasale.
L’imagerie permet de faire le diagnostic grâce à la TDM en fenêtre osseuse avec des
reconstructions millimétriques sagittales et frontales sur la base du crâne ou mieux une
IRM avec des séquences spécifiques infra-millimétriques et à forte pondération T2. L’IRM
permet aussi de rechercher d’autres complications neurologiques : une méningocèle,
méningoencéphlocèle, des lésions traumatiques du lobe frontal.
3. Complications vasculaires
Le plus souvent, il s’agit d’une plaie peropératoire de l’artère sphénopalatine ou de
l’une de ses branches. L’artère ethmoïdale postérieure est exceptionnellement lésée, au
contraire de l’artère ethmoïdale antérieure. Ceci tient au fait que si la plupart du temps
cette dernière est incluse dans l’épaisseur de la base du crâne, elle siège parfois dans un
canal situé sous le plan de la base du crâne, susceptible d’être lésé au cours de la
dissection.
- 128 -
Discussion
4. Synéchies
Elle résulte de l’accolement de deux muqueuses cicatricielles et peuvent entraîner
la fermeture d’une cavité opératoire ou gêner son contrôle endoscopique. Les zones
exposées sont l’entrée du méat moyen, le récessus frontal et la face latérale du cornet
inférieur. Elle se présente en TDM comme une opacité linéaire cloisonnant une cavité
opératoire ou réduisant l’ouverture d’une méatotomie moyenne
5. Mucocèle : (voir chapitre mucocèle)
- 129 -
CONCLUSION
- 130 -
Conclusion
a tomodensitométrie (TDM) représente l’examen de choix dans l’exploration des
Lcavités sinusiennes.
Malgré la richesse de la pathologie rencontrée, un grand nombre d’examens sont
normaux, et font douter sur la pertinence de la demande de l’examen.
La pathologie inflammatoire dominée par les sinusites, est la plus fréquente, suivies
des PNS. La pathologie tumorale bénigne et maligne demeure très rare.
La TDM des sinus de la face autorise une meilleure approche des sinusites, et
permet de préciser la localisation, de donner une idée sur l’étiologie, de guider le
traitement et de surveiller l’évolution afin de guetter d’éventuelles complications. L’aspect
scannographique était un épaississement muqueux, et/ou un comblement partiel ou total :
Dans les polyposes nasosinusiennes, la TDM objectivait un comblement tissulaire
naso-sinusien avec ou sans modification osseuse. Elle constitue l'examen de
référence dans le bilan préopératoire. Elle apprécie l'extension des lésions
polypoïdes de la muqueuse nasosinusienne, le retentissement sur les structures
osseuses, mais surtout les variations anatomiques dont la précision est actuellement
considérée comme médico-légale.
Dans la pathologie tumorale, la TDM contribue au diagnostic de bénignité ou de
malignité d’une lésion sinusienne, et permet d’apprécier sa topographie et son
extension.
Malgré les performances de l’imagerie par résonance magnétique, la TDM reste
l’examen de choix dans l’analyse des pièces osseuses.
- 131 -
RESUMES
- 132 -
Résumé
RESUME
Titre : LA TDM DANS L’EXPLORATION DES SINUS DE LA FACE. (Etude
descriptive de 342 cas)
Auteur : Mr Omar El Graoui
Mots clés : Tomodensitométrie-Sinus de la face-Rhinosinusites- Polyposes NasosinusalesTumeurs Nasosinusales
Introduction :La pathologie des sinus de la face est une pathologie riche et variée. La
tomodensitométrie représente l’examen de choix. La réalisation de coupes fines en haute
résolution, et dégagée de toutes les superpositions des plans adjacents, et la qualité des
reconstructions multi-plans permettent une analyse anatomique fine des cavités nasales et
sinusienne.
Objectifs :
- Evaluer la pertinence de la demande de la TDM des sinus de la face dans notre
pratique courante (traumatismes exclus).
- Insister sur les indications et l’apport du scanner dans la pathologie des sinus de la
face.
- Décrire des aspects scannographiques des différentes pathologies sinusiennes
rencontrées.
Matériel et méthodes :Etude descriptive sur 18 mois. Les patients consultaient pour une
symptomatologie rhinosinusale non traumatique. Nous avons retenu 342 dossiers de
patients consultant pour une symptomatologie rhinosinusale (traumatismes exclus), chez
qui une TDM des sinus de la face a été pratiquée. La lecture des images se fait sur les
acquisitions axiales et les reformatages dans le plan frontal et sagittal.
Résultats :Les renseignements cliniques justifiant l’examen TDM étaient précisés dans
72% des cas. L’examen TDM était sans anomalies dans 24%. Les sinusites représentaient
37,7% des examens; dont 73,6% de formes chroniques. Les polyposes naso-sinusiennes
(PNS) représentaient 35,1% , et la pathologie tumorale 2,4%.
Discussion :
Il est évident que la finesse de l’analyse anatomique des sinus de la face sur le scanner est
attrayante, mais une bonne connaissance de l’apport réel du scanner dans la pathologie des
sinus de la face et un respect des indications de la TDM devrait réduire la demande abusive
de la TDM des sinus de la face.
- 133 -
Summary
SUMMARY
Titre : CT Scan in Sinus (study of 342 cases)
Auteur : Mr Omar El Graoui
Mots clés : CT scan-Sinus -Rhinosinusitis- Sinonasal plyposis -Tumors
Introduction:The pathology of paranasal sinuses is a condition rich and varied. Computed
tomography (CT) is the examination of choice. The realization of high resolution thin
sections, and relieved of all superpositions of adjacent planes, and the quality of multiplane reconstructions allow a detailed anatomical analysis of the nasal cavities and sinus
pneumatization.
Objectives:
- Assess the relevance of the application of CT of paranasal sinuses in our practice
(trauma excluded).
- Emphasize the indications and contribution of the scanner in the pathology of paranasal
sinuses.
- Describe the various aspects scanner sinus pathologies encountered.
Materials and methods:Prospective descriptive study over a period of 18 months. The
patients consulted sinonasal non-traumatic symptomatology. We selected 342 cases
scanner. Exploration for CT of the facial injuries was excluded from our study. In all
patients, a CT scan of paranasal sinuses was performed in spiral mode scanner or a multi
cuts. Image playback is on axial acquisitions and reformats in the sagittal and frontal
planes.
Results:Clinical information to justify the CT were identified in 72% of cases. The CT
scan was without abnormalities in 24%. Sinusitis accounted for 37.7% of examinations,
including 73.6% of chronic forms. The naso-sinus polyposis (SNP) accounted for 35.1%,
and malignancy 2.4%.
Discussion: It is obvious that the fineness of anatomical analysis of the paranasal sinuses
on CT is attractive, but a good knowledge of the real contribution of the scanner in the
pathology of paranasal sinuses and respect the indications of CT should reduce excessive
demand for CT of the sinuses of the face.
- 134 -
Bibliographie
–
–
.
–
–
(CT)
.
-
(CT)
.
.
.
:
37.7
.
35.1
- 135 -
24
.
73.6
Bibliographie
Bibliographie
- 136 -
Bibliographie
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- 155 -
Serment
d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.

Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales
d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.




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
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

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138
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LA TDM DANS L`EXPLORATION DES SINUS DE LA FACE

Transcription

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