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Bon de commande Coques Intras
Bon de Commande pour Coques Intras 12, avenue de la Faisanderie 77680 Roissy En Brie Tél : 01 60 28 52 78 Email : [email protected] OG Marque : …………….……….. IIC Micro Canal Type : …………….…………….. CIC Intra Conduit OD Intra Conque Envoyer Bon de Commandes Date : …………………………….. Nom du Centre : …………………………………………………………………... N° de Client : ………………………………………………………………………... Réf Patient : ……………………………………………. Age : ………………….. Events Couleur Pare Cérumen Sans 2 mm Résine Beige Clapet 0.5 mm 2.5 mm Résine Rouge / Bleue Cerustop 1 mm 3 mm Résine Blanche Ressort 1.5 mm Max Résine Transparente HF3 Options Sablage Fil extracteur Epaulement Gravure du nom sur la coque Option payante Montage électronique Observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bon de Commande pour Coques Intras 12, avenue de la Faisanderie 77680 Roissy En Brie Tél : 01 60 28 52 78 Email : [email protected] OG Marque : …………….……….. IIC Micro Canal Type : …………….…………….. CIC Intra Conduit OD Intra Conque Envoyer Bon de Commandes Date : …………………………….. Nom du Centre : …………………………………………………………………... N° de Client : ………………………………………………………………………... Réf Patient : ……………………………………………. Age : ………………….. Events Couleur Pare Cérumen Sans 2 mm Résine Beige Clapet 0.5 mm 2.5 mm Résine Rouge / Bleue Cerustop 1 mm 3 mm Résine Blanche Ressort 1.5 mm Max Résine Transparente HF3 Options Sablage Fil extracteur Epaulement Gravure du nom sur la coque Option payante Montage électronique Observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
