FICHE D`INSCRIPTION Saison 2015/2016 TAEKWONDO

KORYO TAEKWONDO STRASBOURG
Maison des Associations
1a place des orphelins – 67000 STRASBOURG
 06.06.76.28.49
www.koryostrasbourg.fr
Coller votre
photo ici
FICHE D’INSCRIPTION
A remplir lisiblement SVP
Saison 2015/2016
TAEKWONDO
NOM :
.....................................................................
DATE DE NAISSANCE : ...........................................
PRENOM : .........................................................................
LIEU :
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NATIONALITE : .........................................................
....................................................................................PROFESSION : ............................................................................
ADRESSE : .....................................................................................................................................................................
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TELEPHONE : ...........................................................
PORTABLE :......................................................................
(obligatoire)
ADRESSE EMAIL : .........................................................................................................................................................
N° DE LICENCE : .....................................................
N° DE PASSEPORT : .......................................................
Remarque :
Pour la pratique de ce sport, il sera nécessaire d’acquérir un passeport sportif au prix de 20 € valable pour
une durée de 8 ans.
Je m’engage à vérifier la présence du professeur dans la salle d’entraînement lorsque je dépose mon enfant.
J’autorise mon enfant à venir à l’entraînement tout seul.
J’autorise mon enfant à quitter la salle d’entraînement tout seul.
Cocher la ou les cases qui concerne(nt) mon enfant (OBLIGATOIRE).
TARIFS SAISON 2015/2016 (licence comprise) :
Baby (4-5 ans) : ............................ 150 €
Enfants (6-13 ans) : ...................... 180 €
Ados-adultes (à partir de 14 ans) ... 200 €
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Possibilité de payer en 3 fois
(mettre la date d’encaissement derrière chaque chèque)
Paiement
Espèces
Chèques
n°………………………....montant……………..€
n°……………………….... montant ……………..€
n°………………………...montant ……………..€
Pourriez-vous nous expliquer comment vous avez connu l’association KORYO TAEKWONDO ?
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Autre : ..........................................................................
Le :
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