quel avenir peut-on lui réserver

Kinésithérapie salariée : quel avenir peut-on lui réserver ?
L’aide-kinésithérapeute, une solution à envisager…
Lionel Croci
Cadre de santé kinésithérapeute
Nancy (54)
Notre système de santé est confronté aux difficultés de maîtrise de l’accroissement continuel des
dépenses, à l’équité de l’accès aux soins de qualité pour tous, à la croissance des démographies
citoyenne et professionnelle (classement de la kinésithérapie au 4e rang des professions paramédicales
les plus âgées)1-2 vieillissantes, aux évolutions scientifiques, aux réformes hospitalières, aux difficultés
d’attractivité et de recrutement des établissements sanitaires. Durant ces trois dernières décennies, le
monde du travail a beaucoup évolué. La perpétuelle métamorphose sanitaire3 engendre la nécessité de
prendre conscience qu'il n'est plus possible de faire comme cela a toujours été, de renoncer aux
habitudes et de modifier nos comportements : nous sommes invités à penser, à réaliser différemment et
mieux par des efforts collectifs et personnels. Alors que la situation (départs massifs à la retraite) très
aigüe a de quoi être inquiétante, la croissance régulière des effectifs kinésithérapiques ne prémunit pas
de la pénurie hospitalière4. Cette pénurie -problématique polifacettaire- est caractérisée par son
importance, son étendue, sa durée et sa prévisibilité. Ceci risque de compromettre la continuité des
soins, conduit à la crainte de fuite des compétences et à la menace du glissement des soins dans
d’autres mains déjà prêtes. L'enjeu principal est de recruter, de concilier la qualité, la sécurité et l’offre
des soins sans mener l'équipe à la démotivation et/ou à la démission : l'usager souhaite l'assurance
d'un traitement de qualité, d'une écoute et d'un accompagnement. Faire avancer la kinésithérapie
présuppose une représentation du métier qui s’inscrit dans le modèle du doute, demande du temps, de
l’énergie et des moyens. C’est aux cadres et aux bonnes volontés d’inventer des réponses cohérentes
aux situations nouvelles. Face aux interrogations et à cette problématique, il est temps de recentrer le
kinésithérapeute sur des tâches plus nobles et d’abandonner certains actes. C’est dans cette
dynamique de transferts de compétences vers le haut (bilan diagnostic, prescription, Ordre, autonomie)
qu’il faut accepter celle vers le bas, dans le but de répondre aux demandes sociétale et
professionnelle5. Bien que les efforts de fidélisation, d’attractivité et de recrutement restent de mise, il
faut songer à soutenir les kinésithérapeutes en souffrance par la création officielle selon une législation
spécifique, d’un nouveau corps de métier : l’aide-soignant en kinésithérapie. Cependant, aucun cadre
juridique n’autorise notre profession à obtenir de l’aide : sans loi, la délégation et/ou le transfert ne
peuvent être licite.
Le soin communément associé aux soins infirmiers, n’est pas dispensé que par les infirmiers. Selon
Hesbeen6, «… L’attention portée à l’autre – le soin – concerne tous les professionnels de la santé quel
que soit leur métier spécifique. […] Le terme soignant, si souvent attribué de façon restrictive et
réductrice devrait regrouper tous ceux qui, par leur activité professionnelle, sont au contact direct et
répété des personnes soignées et de leurs proches. On devrait y retrouver, dès lors, les médecins et les
kinésithérapeutes, les infirmières et les aides-soignants, les assistants sociaux et les diététiciennes… ».
La caractéristique primaire des paramédicaux tient à leur soumission aux besoins médicaux, qui
implique depuis des décennies un désir d’émancipation et d’autonomie7. Les infirmiers évoluent vers
l’autonomie à partir des réflexions sur leurs compétences, la loi de 1978 leur conférant la
reconnaissance du rôle propre.
XIIIèmes JNKS Annecy,
26, 27 et 28 mars 2009
Ce rôle accorde initiative, autonomie et créativité ; permettant la mise en place de soins les plus
appropriés, le développement de projets de soins et assurant la reconnaissance officielle de la
recherche.
Le décret des compétences donne la compétence juridico-technique au soignant. Le soin s’inscrit dans
un cadre juridique, source d’obligations et de responsabilités juridiques automatiques, communes à tous
les soignants8. L’aide-soignant, sans compétences juridiques, est l’auxiliaire de l’infirmier dans le cadre
du rôle propre délégué par ce dernier, qui dispense en collaboration avec lui et sous sa responsabilité
des soins afin de préserver et restaurer la santé de la personne, son bien-être et son autonomie, dans
le respect des droits et de la dignité de l’usager. Infirmier et kinésithérapeute sont des soignants : de là
nait l’ambiguïté de l’aide « soignant » qui au regard de la loi, ne peut exercer qu’avec l’infirmier.
L’aide-soignant peut être appréhendé de trois manières distinctes :
• L’application du rôle propre infirmier lui permet d’accompagner l’usager dans son quotidien et
de favoriser son autonomie, s’inscrivant donc dans une prise en charge multidisciplinaire où ses
missions ne relèvent plus exactement de la délégation du rôle propre9.
• Second du kinésithérapeute, il ne réalise pas seul les actes auprès du patient.
• L’aide-soignant trouvera sa place en rééducation dès lors que le législateur reconnaîtra le rôle
propre aux kinésithérapeutes.
Les avancées médicales et la position dominante des médecins dans l’organisation et la hiérarchie
sociale des professions sanitaires ont eu pour corollaire l’inclusion de professions paramédicales (avec
une centration technique initiale) et la tentative permanente des professionnels (notamment les
infirmiers) de s’émanciper dans leur travail. L’accent mis sur le rôle propre (fondé sur une approche
globale et relationnelle de la personne dans le soin) a permis aux infirmiers de s’autonomiser et d’en
faire profiter toutes les professions paramédicales.
Le rôle s’apparente à un ensemble d’attitudes professionnelles requises pour soigner, à une manière de
concevoir l’action soignante qui répond à l’intérêt exclusif du patient10. Au regard des écrits infirmiers, le
rôle propre est difficile (intégration du geste dans une dimension unique et humaine), exigeant (s’exerce
dans l’« ombre » du rôle sur prescription), toujours nouveau (ne peut être reproductible à l’identique11)
et riche (s’exprime dans l’approche globale et multidimensionnelle). Il est porteur d’avenir, car une
profession devient autonome dès lors qu’elle maîtrise son champ de compétences, garantissant le
passage du statut d’auxiliaire médical à celui de véritable acteur de santé (professionnel). Intégré à la
pratique soignante, ce concept permet de donner aux soins une dimension humaine. Est-ce à dire qu’il
faut obligatoirement disposer d’un rôle propre pour accorder aux soins cette dimension ? L’identité
infirmière repose sur ces deux rôles. Nos pratiques ne sont pas organisées autour des tâches prescrites
mais autour de la prescription médicale [rôle (thérapeutique du kinésithérapeute) sur prescription], avec
une liberté de choix des techniques, témoin d’une autonomie. Il n’a pas juridiquement de rôle propre, à
l’instar de son homologue soignant, bien que certains kinésithérapeutes l’évoquent : abus de langage,
méconnaissance juridique ou souhait d’évolution ? Alors que les lois d’avril 1946 confinent l’infirmier et
le kinésithérapeute dans un rôle strictement limité à la prescription ou au conseil médical12 ; au fil du
temps, infirmier et kinésithérapeute identifient et analysent les besoins de la personne, posent leur
diagnostic, formulent des objectifs de soins, mettent en œuvre les actions appropriées et les évaluent.
La démarche de soins fait partie du rôle propre et sa mise en œuvre requiert la transmission « ciblée »
écrite des informations cliniques et para cliniques. Le rôle prescrit (examens, actes techniques,
thérapeutiques) induit par la prescription correspond à son application réfléchie ; le rôle propre (analyse
du résultat, explication et information de la prescription au patient, conseil et orientation) englobe tout le
reste, notamment la responsabilité de la démarche de soins et l’encadrement d’aides-soignants.
XIIIèmes JNKS Annecy,
26, 27 et 28 mars 2009
Le diagnostic kinésithérapique -outil privilégié de promotion de la qualité des soins au service des
patients13- et les objectifs de traitement (intégrés au dossier kinésithérapique) permettent une lecture
globale et objective du patient, de son parcours, et sont d’autant plus importants pour la reconnaissance
du rôle propre en kinésithérapie. La démarche diagnostique est une activité de problématisation clinique
qui met en interface des informations théoriques (savoir) et pratiques (expériences) ; elle ne peut
répondre qu’à un développement singulier relevant du rôle propre.
« L'histoire des professions de santé s'est construite sur la délégation progressive d’actes
traditionnellement réalisés par des médecins à des professions non médicales »14 et la kinésithérapie a
élargi progressivement son champ de compétences, notamment sur les domaines laissés par les
médecins15. Evoqué chez les kinésithérapeutes16 et suivant les recommandations de la HAS17,
l’engagement dans le transfert de compétences est un passage recommandé pour la profession,
permet l’adaptation à l’environnement sanitaire, favorise l’utilité sociale et l’écologie de la profession,
ouvre le débat de l'évolution des métiers, augmente le champ de compétences, valorise la
kinésithérapie et ses professionnels, tout en luttant contre l’usure professionnelle. Il s’agit pour les
kinésithérapeutes de mettre en exergue leurs acquis afin de les amener à un niveau de compétences
plus élevé, favorisant ipso facto les coopérations ultérieures : « La délégation de tâches semble une
piste qui permettrait d’allier qualité et optimisation de la chaîne du soin »18. Remettre le kinésithérapeute
au cœur de son métier19 et autoriser la délégation encadrée (professionnellement et juridiquement) est
un moyen de satisfaire des besoins sociétaux20, de lutter contre la pénurie et faire preuve d’ouverture.
Les délégations intéressent tous les professionnels (infirmiers, aides-soignants, paramédicaux) qui
participent à la chaîne du soin. « Il est indispensable et urgent d’envisager le transferts des
compétences » affirme le Pr Berland, en souhaitant redéfinir le rôle et les prérogatives de chacun autour
du patient. La coopération inter-métiers se retrouve au cœur de l'approche soignante, où quelques
Savoirs sont partagés à un niveau de maîtrise différent : cette volonté commune peut se traduire par la
reconnaissance officielle de l’aide-kinésithérapeute, avec délégation de tâches du kinésithérapeute
favorisant la concentration de ce dernier sur son métier. Encore faut-il accepter de donner une place à
un nouveau venu ? Il peut s’agir d’une solution afin d’éviter la perte identitaire face à un glissement de
tâches incontrôlé et le remplacement des kinésithérapeutes par d’autres professionnels. Revaloriser la
kinésithérapie hospitalière reviendrait à abandonner tout en contrôlant certaines activités
(chronophages, peu gratifiantes)21, au profit d'actes plus efficients pour l'usager. La délégation vers le
bas ne doit pas être une kinésithérapie au rabais et vaut bien plus qu’une succession de techniques peu
ou pas réfléchies22. Elle ne prévaut que si elle profite d’un accompagnement et d’une évaluation. C’est
l’occasion pour les professionnels de contribuer au maintien et au transfert de leurs compétences.
Les démographies sanitaires et les contraintes budgétaires poussent à la transgression des règles
juridiques en raison d’un manque de moyens alloués à la santé. Reconnaître l’impunité de l’aidesoignant dans sa nouvelle activité impose le respect de dispositions législatives (titre officiel,
consentement du patient, finalité thérapeutique, licéité de l’acte) et dépend de la volonté du
législateur23. Selon les articles 1147 et 1382 s du Code civil24, la responsabilité25 est l’obligation faite au
professionnel de répondre de ses actes et de ceux qui ont été confiés aux auxiliaires et aux étudiants
qu’il encadre ; elle découle de son habilitation à dispenser des soins par engagement contractuel. De ce
fait, l’infirmier assume la responsabilité juridique des actions menées dans le cadre du rôle propre.
Même sans rôle propre, le kinésithérapeute assure aussi la responsabilité des soins engagés. Il peut se
voir engager deux types de poursuites cumulables, dès lors qu’une infraction a été commise et fait
l’objet d’une plainte : en droit pénal (citoyen) et/ou disciplinaire (mauvais professionnel). D’autre part,
déléguer sans cadre juridique expose le délégué à un exercice illégal de la kinésithérapie.
XIIIèmes JNKS Annecy,
26, 27 et 28 mars 2009
Dans une période de forte tension sur le marché des soignants, la pénurie stigmatise davantage le
malaise des Hospitaliers et la crise de la kinésithérapie salariée, compromettant le fonctionnement des
services, tout en tentant de répondre aux défis de santé publique. Les évolutions sociales et politiques
amènent pourtant la kinésithérapie à se professionnaliser progressivement, comme en témoigne les
récents décrets (BDK, prescription, Ordre), preuves d’une réelle transformation (reconnaissance). La
professionnalisation doit être un espoir d’évolution, notamment à travers la volonté de création de l’aidekinésithérapeute. Elle ne doit pas ressembler à une vague illusion sans lendemain, doit être le résultat
légitime et légiféré de la responsabilité, sens et essence même de la professionnalisation. Il reste à
souhaiter que le transfert de compétences ait ses chances de s’inscrire rapidement et officiellement
dans les pratiques, sous réserve qu’il profite aux uns et aux autres26-27. Il sera nécessaire, si le rôle
propre et l’aide-kinésithérapeute aboutissaient, que la kinésithérapie trouve la « juste proximité » entre
identification et indifférence avec son nouveau partenaire, oscillant entre contiguïté (le guider) et
distance (nécessaire pour le respect et l’autonomie) afin d’enrichir le soin. Cette orientation s’inscrit
dans une aspiration identitaire, véritable prise en charge par la profession de son avenir et l’invite à
réaliser des choix stratégiques, didactiques et pédagogiques. L’aide- kinésithérapeute ne témoigne-t-il
pas de ces intentions ?
Bibliographie
1 BERLAND Yvon et coll., Mission « Démographie des professions de santé », n° 2002135, novembre 2002. Disponible sur :
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/rapport_complet.pdf
2 ONDPS, Les effectifs et l’activité des professionnels de santé, rapport 2004 tome I, La documentation française, novembre 2004, 156 p.
3 JOSSE L. , Kinésithérapeute Salarié, un métier en (r) évolution, Kinéscope, décembre 2006, n°2, p. 6-8.
4 BURDILLAT Martine, Évolution démographique des professions de santé paramédicales, Soins cadres, août 2006, n°59, p. 7-8.
5 VIEL Éric, Les années de la compétence et du transfert de la compétence, La Lettre du CSK, mai 2004, n°21, p. 5-6. Disponible sur :
http://www.ifmkberck.com/liens/lettre.php
6 HESBEEN Walter, La réadaptation, Paris, Éditions Seli Arslan, mai 2006, 160 p.
7 Maître SCOTTI Jean-Charles, La responsabilité juridique du cadre de santé, Rueil-Malmaison, Éditions Lamarre, février 2007, 208 p.
8 Maître SCOTTI Jean-Charles, La responsabilité juridique du cadre de santé, Rueil-Malmaison, Éditions Lamarre, février 2007, 208 p.
9 SCAPIN Marie-Hélène, L’aide-soignante et le masseur-kinésithérapeute, L’aide-soignante, février 2007, n°84, p. 25-26.
10 Maître SCOTTI Jean-Charles, La responsabilité juridique du cadre de santé, Rueil-Malmaison, Éditions Lamarre, février 2007, 208 p.
11 HESBEEN Walter, La réadaptation, Paris, Éditions Seli Arslan, mai 2006, 160 p.
12 C. santé publ., art. L. 473.
13 GARNIER Alain et VIEL Eric, Kinésithérapie rénovée, Paris, Spek, 2003.
14 COUDRAY Marie-Ange, Le cadre soignant en éveil, la fonction d’encadrement au défi de la quête des sens, 2e tirage, Paris, Éditions Seli Arslan, 2006,
220 p.
15 VAILLANT Jacques, Histoires sous le signe du lien : kinésithérapie et médecine, Kinésithérapie Scientifique, juillet 2002, n°424, p. 35-52.
16 BERLAND Yvon, MAFFIOLI Claude et coll., Projet de recommandation HAS en collaboration avec l’ONDPS soumis à consultation publique, Délégation,
transferts, nouveaux métiers… Conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, décembre 2007, 61 p. Disponible sur :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/coperation_pros_projet_recommandation.pdf
17 HAS, Délégation, transferts, nouveaux métiers… Comment favoriser des nouvelles formes de coopération entre les professionnels de santé ?
http://www.hasRecommandation
HAS
en
collaboration
avec
l’ONDPS,
avril
2008,
61
p.
Disponible
sur :
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/reco_cooperation_vvd_16_avril_2008_04_16__12_23_31_188.pdf
18 GOUGEON Franck, Délégation de tâches, transfert de compétences : une solution professionnelle aux problèmes démographiques, Kiné Actualité,
2006, n°1037, p. 4-5.
19 ROUSSEL Éric, Entre projet d’établissement et projet de pôle, quels projets pour la kinésithérapie ? Kinéscope, février 2008, nº 8, p. 15. op.cit. p. 13-16.
20 COUDRAY Marie-Ange, Le cadre soignant en éveil, la fonction d’encadrement au défi de la quête des sens, 2e tirage, Paris, Éditions Seli Arslan, 2006,
220 p.
21 VIEL Éric, Les années de la compétence et du transfert de la compétence, La Lettre du CSK, mai 2004, n°21, p. 5-6.
22 VIEL Éric, Les années de la compétence et du transfert de la compétence, La Lettre du CSK, mai 2004, n°21, p. 5-6.
23 GUILLIEN R. et VINCENT J., Lexique des termes juridiques, 14è édition, Dalloz,2003, 619 p.
24 GUILLIEN R. et VINCENT J., Lexique des termes juridiques, 14è édition, Dalloz,2003, 619 p.
25 MAGNON R., DECHANOZ G., Dictionnaire des Soins Infirmiers, Paris, Ed. AMIEC, 1995, 371 p.
26 BERLAND Yvon, MAFFIOLI Claude et coll., Projet de recommandation HAS en collaboration avec l’ONDPS soumis à consultation publique, Délégation,
transferts, nouveaux métiers… Conditions des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, décembre 2007, 61 p.
27 BERLAND Yvon, Coopération de professions de santé : le transfert de tâches et de compétences, octobre 2003, 58 p. Disponible sur :
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland/rapport_complet.pdf
XIIIèmes JNKS Annecy,
26, 27 et 28 mars 2009