"La Route du Sud"

"La Route du Sud"
Du désert de Zin au grand cratère
de Mitspe Ramon
la huitième randonnée de Akim-Jérusalem
du mardi 9 mars au jeudi 11 mars 2010
Fiche d’inscription
individuelle
Je confirme mon inscription à la huitième randonnée organisée par
AKIM-Jérusalem.
Je m’engage à collecter au moins 7 000 shequels (ou l'équivalent de cette
somme dans une autre devise) qui seront versés à AKIM-Jérusalem avant
le jour de départ. (J’ai bien compris que l’objectif de chaque participant
est de trouver le plus grand nombre possible de sponsors.)
Je joins mes frais de participation soit 775 shequels (ou l’équivalent dans
une autre devise), non remboursables en cas d’annulation.
INFORMATIONS PERSONNELLES
Titre (entourer la mention) :
Situation familiale :
M./Mme/Mlle/Dr./M. le Rabbin
NOM :
Prénom :
Adresse :
Rue et n° : ____________________________________________
Localité : _________________ Code postal : _______ Pays : _______
E-mail :
Télécopie :
Tél. domicile :
Portable :
Tél. au travail :
N° de carte d’identité/de passeport :
Taille du T-shirt :
S M L XL XXL XXXL
 manches courtes
 manches ¾
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom : ________________________________________________
Lien de parenté ou autre avec le(s) participant(s) : _______________
Adresse : ______________________________________________
Téléphone : _____________________________________________
Je souhaite partager ma chambre avec : (merci d'inscrire deux noms)
2) ________________
1) _________________
Certificat médical d’aptitude physique.
Veuillez consulter votre médecin de famille qui vous délivrera un
certificat médical d’aptitude physique indispensable pour participer à la
randonnée.
Conditions de participation :
1. Exonération de responsabilité : AKIM-Jérusalem, son personnel
et/ou ses représentants ou toute autre personne agissant au nom
et pour le compte de AKIM-Jérusalem ne pourront en aucun cas
être tenus responsables des accidents, blessures, décès, perte ou
dommage des effets personnels survenus durant la randonnée.
2. Collecte de fonds : Pour participer à la randonnée, vous devez
collecter le montant minimum de dons avant la date de départ. Au
cas où, pour quelque motif que ce soit, vous ne pourriez participer à
la randonnée, tous les dons que vous aurez reçus devront néanmoins
être transmis à AKIM-Jérusalem pour s'ajouter au total des dons
collectés à l'occasion de cet événement.
3. Responsabilité des mineurs : Les parents ou les tuteurs légaux des
enfants sont entièrement responsables des mineurs sous leur
tutelle participant à la randonnée.
4. T-shirts : Des T-shirts portant notre logo vous seront fournis. Vous
devrez les porter durant toute la randonnée pour des raisons
d'identification et de sécurité.
5. Hébergement : Dans la mesure du possible, chaque participant
pourra choisir avec qui partager sa chambre ; le nombre de
personnes par chambre pourra varier en fonction des étapes.
Je déclare prendre l’entière responsabilité de ma participation à la
randonnée organisée par AKIM-Jérusalem et je m’engage, par la présente,
à en respecter les conditions de participation.
Fait à ______________________ le : _______________________
Signature :
________________
Merci d’avoir rempli cette fiche d’inscription.
Bonne chance pour votre entraînement et la recherche de vos
donateurs/sponsors !
Veuillez renvoyer cette fiche à : Miriam Marcus - AKIM-Jérusalem
Par courrier :
AKIM-Jérusalem
B.P. 53409
Jérusalem 91533
Israël
Par télécopie :
972–(0)2–672 87 30
Par e-mail :
[email protected]
AKIM-Jérusalem
Téléphone : 972 (0)2 672 87 31
Télécopie : 972 (0) 2 672 87 30
[email protected]