Vidéo-forum d`hystéroscopie opératoire

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Vidéo-forum d’hystéroscopie
opératoire - Myomectomie
hystéroscopique
O. JOURDAIN
(Bruges - Bordeaux)
Résumé
La résection hystéroscopique des fibromes est une technique ancienne bien codifiée.
Le débat actuel porte sur l’utilisation de sérum physiologique associée à une énergie
bipolaire qui semble amener un progrès dans ce type de chirurgie. De même un gel à base
d’acide hyaluronique pourrait réduire le risque de synéchie secondaire.
Mots clés : hystéroscopie, fibrome, glycocolle, sérum physiologique, bipolaire,
monopolaire
Clinique Jean Villar - GynFeminae - 28 avenue Maryse Bastié - 33520 Bruges - Bordeaux
Correspondance : [email protected]
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JOURDAIN
Déclaration publique d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun intérêt direct ou indirect (financier
ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial en
relation avec le sujet présenté.
Les myomes, pathologie gynécologique la plus fréquente, ont fait
l’objet de recommandations par le Collège national des gynécologues
et obstétriciens français (CNGOF) mises à jour en 2011 [1]. La résection hystéroscopique est recommandée pour les myomes de type 0, 1
ou 2 jusqu’à 4 cm de diamètre [2].
La technique de la myomectomie hystéroscopique est bien codifiée. Le col doit être dilaté jusqu’à un diamètre adapté (7 à 10 mm selon
le matériel utilisé). Pour les patientes infertiles ou désireuses de grossesse, la dilatation doit être spécialement prudente et progressive.
L’utilisation de misoprostol semble faciliter la dilatation du col sans
toutefois réduire le risque de traumatisme cervical [3].
L’irrigation de la cavité peut se faire à l’aide d’une solution de
glycocolle non ionique permettant l’utilisation d’une énergie monopolaire. On peut également faire appel à du sérum physiologique, ce
qui suppose alors l’utilisation d’un matériel à énergie bipolaire. Dans
tous les cas il existe un risque de passage de liquide d’irrigation dans
la circulation sanguine pouvant entraîner des troubles neurologiques et
cardiovasculaires. Le glycocolle hypo-osmolaire présente un risque
accru d’hyponatrémie associée à la résorption du liquide d’irrigation
[4]. Il est donc logique de surveiller en continu le bilan entrées/sorties
du liquide d’irrigation en arrêtant la procédure au-delà d’un litre de
déficit de glycocolle [5]. La pression intra-utérine peut également être
surveillée. La plupart des travaux sur le sujet recommandent de ne pas
dépasser 100 à 120 mmHg [6].
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VIDÉO-FORUM D’HYSTÉROSCOPIE OPÉRATOIRE
-
MYOMECTOMIE HYSTÉROSCOPIQUE
Le premier temps opératoire est une exploration complète de la
cavité endométriale. La résection proprement dite doit être respectueuse des ostia et limiter au maximum l’exérèse de tissu sain. Le
fibrome est facilement distingué macroscopiquement du myomètre
sain. Il faut bien sûr veiller à éviter toute perforation. Une épaisseur de
5 à 10 mm en arrière du myome permet d’autoriser une résection
complète en un seul temps chirurgical [7].
En cas de besoin, un second temps chirurgical pourra être proposé
après traitement médical par analogues qui auront pour effet de
faciliter l’expulsion du tissu pathologique restant dans la cavité grâce à
la contraction des fibres musculaires du myomètre sain.
En fin d’intervention l’utilisation de gel anti-adhérentiel a été
proposée pour réduire le risque de synéchie, en particulier chez les
patientes désireuses de grossesse. Dans une méta-analyse récente, Mais
[8] rapporte un risque de synéchie secondaire moindre (OR 0,41 ; 0,220,77) en cas d’utilisation de gel à base d’acide hyaluronique. Toutefois
aucune étude ne démontre l’intérêt de ce gel en termes de taux de
grossesse. Il nous paraît cependant logique en l’absence de risque
connu d’utiliser ce type de produit pour les myomectomies
hystéroscopiques chez les patientes infertiles ou désireuses de grossesse.
En cas de myome sous-muqueux de plus de 3 à 4 cm, un traitement médical préopératoire par analogues peut être utilisé. L’ullipristal
qui présente la même indication devra être évalué à large échelle dans
l’avenir.
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JOURDAIN
Bibliographie
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charge des myomes : recommandations pour la
pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod
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[2] Legendre G, Brun JL, Fernandez H.
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conception spontanée ou chez la femme
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