Demande de conges - Assistant familial

 A adresser au service GRAF
Service Gestion Ressources des
Assistants-es familiaux-les (GRAF)
La fiche de demande de congés
Réservé au service GRAF :
A adresser aux réferents-es des enfants
Date d’enregistrement dans la base de
Pour chaque enfant concerné, une annexe est à fournir à sa/à
données :
son référent
Date d’envoi de la demande de congés signée
aux assistants-es familiaux-les :
janvier 2012
FICHE DE DEMANDE DE CONGES
pour les assistants-es familiaux-les
Nom : ___________________________
Prénom : _____________________________________
Télèphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Mail:…………………………………@..............................
Adresse : ______________________________ Code Postal : __________ Ville : _____________
CONGES ANNUELS
Les congés annuels sont des périodes où l’assistant-e familial-e n’accueille aucun enfant.
La demande de congés annuels ne peut s’effectuer qu’à l’initiative de l’assistant-e familial-e.
Pour une année civile de service accompli : droit à 35 jours de jours de congés annuels
Dates du congé sollicité :
du :
I__I__I I__I__I I__I__I
au :
I__I__I I__I__I I__I__I
Total des Jours Posés : I____________I
A ______________ le _____________
Signature de l’assistant-e familial-e :
Nombre d’enfants accueillis à la demande de Congés :………………………
Décision de la responsable du service Gestion Ressources Assistants-es Familiaux-les
ACCORD :
Sous réserve que cette décision ne remet pas en cause l’accueil d’un autre enfant ou jeune majeur-e qui pourrait être prévu
avant la période de congés demandée. Toute modification intervenant après cet accord et avant la prise de congés devra
tenir compte de ce principe. Les modalités d’accueil prévues doivent respecter l’intérêt de chaque enfant ou jeune majeur-e
présent-e à votre domicile avant le départ effectif en congés.
REFUS (motif) :
Date :
Signature de la responsable du GRAF
Tout courrier doit être adressé à l’adresse suivante :
Conseil Général du Finistère
Service Gestion Ressource Assistants familiaux
32, boulevard DUPLEIX
29 196 QUIMPER Cedex
Service Gestion Ressources des
Assistants-es familiaux-les
A adresser au service GRAF
Congés pour événements familiaux
pour les assistants-es familiaux-les
Nom : _______________________
Prénom : __________________________
Télèphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse : ______________________________________________________________
Code Postal : I__I__I__I__I__I
Ville : _________________
CONGES POUR EVENEMENTS FAMILIAUX
4 jours pour le mariage de l’assistant-e familial-e
3 jours pour chaque naissance ou l’arrivée en adoption d’un enfant
2 jours pour le décès du conjoint ou d’un enfant
1 jour pour le mariage d’un enfant
1 jour pour le décès du père, mère, belle-mère, beau-père, frère ou soeur
Dates de l’absence :
Du ______________ au __________________
Nombre de jours : ___________________
Motif (justificatif à fournir) : ____________________________________________
A ________________
le ________________
Signature de l’assistant-e familial-e:
Décision du responsable du service Gestion Ressources Assistants-es Familiaux-les
Date : I__I__I__I__I__I__I
Signature de la responsable du GRAF
Tout courrier doit être adressé à l’adresse suivante :
Conseil Général du Finistère
Service Gestion Ressource Assistants familiaux
32, boulevard DUPLEIX
29 196 QUIMPER Cedex
Annexe 1
Une annexe à remplir par l’assistant-e familial-e par
enfant accueilli.
L’assistant-e familial-e transmet les annexes à la/au
réferent concerné
Ensuite annexe à transmettre à la/au Cadre ASE par le
réferent
Date de la demande :
Nom, prénom de l’assistant-e familial-e :
Adresse :
Tél. :
Enfant accueilli :
Nom :
Prénom :
Référent-e :
CDAS :
Date du congé sollicité :
L’assistant-e familial-e souhaite ne pas accueillir l’enfant du ……………. au …………….
Propositions de modalités de prise en charge de l’enfant pendant l’absence (à remplir par
l’assistant-e familial-e):
Avis du référent :_______________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Modalités de prise en charge de l’enfant prévues pendant
l’absence de l’assistant familial :__________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Date :
Signature du référent
Je vous remercie de cocher la case correspondante :
Camping – Colonie – Voyage Organisé
AF Relais (Nom + Prénom de l’AF-Relais)
Parents
Famille Elargie
Séjour à la Ferme
Conjoint de l’AF
Enfant de l’AF
Autres (à préciser)
( la/le référent transmet l’annexe au Cadre ASE responsable de l’enfant)
Avis de la/du Cadre ASE responsable de l’enfant concerné :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(Cadre ASE transmet l’annexe au service GRAF)
Tout courrier doit être adressé à l’adresse suivante :
Conseil Général du Finistère
Service Gestion Ressource Assistants familiaux
32, boulevard DUPLEIX
29 196 QUIMPER Cedex
Date :
Signature de la/du Cadre
ASE
Annexe 2
Une annexe à remplir par l’assistant-e familial-e par
enfant accueilli.
L’assistant-e familial-e transmet les annexes à la/au
réferent concerné
Ensuite annexe à transmettre à la/au cadre ASE par la/le
réferent
Date de la demande :
Nom, prénom de l’assistant-e familial-e :
Adresse :
Tél. :
Enfant accueilli :
Nom :
Prénom :
Référent :
CDAS :
Date du congé sollicité :
L’assistant familial souhaite ne pas accueillir l’enfant du ……………. au …………….
Propositions de modalités de prise en charge de l’enfant pendant l’absence (à remplir par
l’assistant-e familial-e) :
Avis du référent :_______________________________________
Date :
______________________________________________________
______________________________________________________
Modalités de prise en charge de l’enfant prévues pendant Signature de la/du référent
l’absence de l’assistant familial :__________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Je vous remercie de cocher la case correspondante :
Camping – Colonie – Voyage Organisé
AF Relais (Nom + Prénom de l’AF-Relais)
Parents
Famille Elargie
Séjour à la Ferme
Conjoint de l’AF
Enfant de l’AF
Autres (à préciser)
(le référent transmet l’annexe au Cadre ASE responsable de l’enfant)
Avis de la/du cadre ASE responsable de l’enfant concerné :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(le Cadre ASE transmet l’annexe au service GRAF)
Tout courrier doit être adressé à l’adresse suivante :
Conseil Général du Finistère
Service Gestion Ressource Assistants familiaux
32, boulevard DUPLEIX
29 196 QUIMPER Cedex
Date :
Signature du Cadre ASE
Annexe 3
Une annexe à remplir par l’assistant-e familial-e par
enfant accueilli.
L’assistant-e familial-e transmet les annexes à la/au
réferent concerné
Ensuite annexe à transmettre à la/au cadre ASE par la/le
réferent
Date de la demande :
Nom, prénom de l’assistant-e familial-e :
Adresse :
Tél. :
Enfant accueilli :
Nom :
Prénom :
Référent :
CDAS :
Date du congé sollicité :
L’assistant familial souhaite ne pas accueillir l’enfant du ……………. au …………….
Propositions de modalités de prise en charge de l’enfant pendant l’absence (à remplir par
l’assistant-e familial-e) :
Avis du référent :_______________________________________
Date :
______________________________________________________
______________________________________________________
Modalités de prise en charge de l’enfant prévues pendant Signature de la/du référent
l’absence de l’assistant familial :__________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Je vous remercie de cocher la case correspondante :
Camping – Colonie – Voyage Organisé
AF Relais (Nom + Prénom de l’AF-Relais)
Parents
Famille Elargie
Séjour à la Ferme
Conjoint de l’AF
Enfant de l’AF
Autres (à préciser)
( le référent transmet l’annexe au Cadre ASE responsable de l’enfant)
Avis de la/du cadre responsable de l’enfant concerné :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(le Cadre ASE transmet l’annexe au service GRAF)
Tout courrier doit être adressé à l’adresse suivante :
Conseil Général du Finistère
Service Gestion Ressource Assistants familiaux
32, boulevard DUPLEIX
29 196 QUIMPER Cedex
Date :
Signature du Cadre ASE