coloscopie virtuelle
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COLOSCOPIE VIRTUELLE META-ANALYSE DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES INDICATIONS ET CONDITIONS DE REALISATION RAPPORT D’EVALUATION TECHNOLOGIQUE Janvier 2010 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax +33 (0)1 55 93 74 00 Ce rapport a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en janvier 2010. © Haute Autorité de Santé – 2010 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -2- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation L’EQUIPE Ce rapport d’évaluation a été réalisé par MM. les Dr Dominique TESSIER-VETZEL et Pascal POTIER, chefs de projet à la Haute Autorité de Santé au service évaluation des actes professionnels. La méta-analyse présentée dans ce rapport a été réalisée en collaboration avec M. le Dr Michel CUCHERAT (service de biostatistiques et de pharmacologie clinique, faculté de médecine Laennec, Lyon). La recherche documentaire a été effectuée par Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS. L’organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Mireille EKLO. Ce rapport a été illustré par le Dr. Dominique TESSIER-VETZEL. _________________________________ Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 Courriel : [email protected] Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences Service documentation et information des publics Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -3- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation TABLE DES MATIERES » Abréviations 5 » Introduction 6 » Contexte médical et finalités d’évaluation 7 » Méthode générale d’évaluation 21 » Déterminants des performances diagnostiques 27 § Méthode d’évaluation 27 § Préparation colique 30 § Modalités de distension colique 32 § Modalités d’acquisition reconstruction 34 § Taux de succès technique 38 § Modalités de lecture 38 § Caractérisation du lecteur d’examen 42 § Caractères épidémio cliniques principaux 44 » Modalités de définition des performances diagnostiques 46 » Méta-analyse des performances diagnostiques 55 » Apports diagnostiques particuliers 80 § Situation de vidéo coloscopie incomplète 80 § Découvertes extra coliques 82 § Capacités de détection des lésions colorectales planes 84 § Logiciel d’aide au diagnostic 86 » Sécurité et tolérance de la procédure de coloscopie virtuelle 88 » Conditions de réalisation 94 » Indications et contre indications 100 » Conclusions 112 » Références 114 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -4- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation LISTE DES ABREVIATIONS ET SYMBOLES ACR American College of Radiology AGA American Gastroenterological Association CAD Computer Aided Diagnosis CCR Cancer colorectal CV Coloscopie virtuelle ESGAR European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology EPP Effectif per protocole FSMAD Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif FT Fly Through GT Groupe de travail MCMC Méthode de Monte Carlo par chaînes de Markov NR Non renseigné PEG Polyéthylène Glycol QUADAS Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies SFED Société française d’endoscopie digestive SFR Société française de radiologie Symboles utilisés Point clé Conclusions Position du groupe de travail Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -5- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation INTRODUCTION La recherche de lésion cancéreuse ou précancéreuse représente l’une des indications principales de l’exploration colorectale. L’incidence et la létalité du cancer colorectal en font un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés. L’exploration colorectale constitue un acte diagnostic, lorsqu’elle est motivée par divers symptômes évocateurs, ou constitue au contraire un acte préventif, lorsqu’elle vise à dépister précocement toute lésion cancéreuse ou précancéreuse. La vidéo coloscopie constitue actuellement l’examen de référence de la muqueuse colorectale. Elle nécessite cependant une préparation colique systématique et le plus souvent une sédation. Occasionnellement, la vidéo coloscopie ne permet pas d’exploration complète du côlon. Elle est rarement associée à des effets indésirables qui peuvent néanmoins s’avérer potentiellement graves (hémorragie, perforation). Ces contraintes, ces limites voire ces risques ont alors suscité le développement d’alternatives d’exploration colique (coloscanner, coloscopie virtuelle, capsule colique). Parmi ces alternatives, la coloscopie virtuelle est actuellement présentée comme la plus aboutie. Examen tomodensitométrique développé depuis 15 ans, la coloscopie virtuelle a fait l’objet de publications contradictoires suscitant initialement un engouement majeur en 2003 (1), puis l’interrogation en 2004-2005 avec des publications ne parvenant pas à reproduire un même niveau de performances diagnostiques (2,3). Enfin, la publication en 2008 d’une étude multicentrique ayant recruté plus de 2 500 patients et présentant des résultats favorables a alors placé de nouveau la coloscopie virtuelle au cœur des débats médicaux portant sur l’exploration colique (4). Dans ce contexte, la Haute Autorité de Santé (HAS) a été saisie au cours du premier semestre 2008 par la Société française de radiologie (SFR) et par la Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) afin d’actualiser son évaluation de la coloscopie virtuelle. Cette sollicitation fait suite à 2 évaluations antérieures de la coloscopie virtuelle par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) : l’une en 2001 (5) (« Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal »), l’autre en 2004 (6) (« Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population », recommandations professionnelles). Si en 2001 la coloscopie virtuelle était considérée comme une technique en voie de développement, l’évaluation de 2004 reconnaissait un possible recours à cet examen en cas de coloscopie incomplète (grade C). La coloscopie virtuelle n’est actuellement pas inscrite à la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Ce rapport a pour objectif d’évaluer les performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle et d’en identifier les déterminants principaux, garants de résultats optimaux (définition des conditions de réalisation). Les performances diagnostiques et la sécurité de la coloscopie virtuelle seront directement comparées à celles de la vidéo coloscopie. Cette appréciation du ratio bénéfice/risque permettra alors de préciser les indications de cet examen. L’évaluation de la coloscopie virtuelle est associée à 2 enjeux principaux. La définition de nouvelles indications de la coloscopie virtuelle pourrait initier un changement significatif des stratégies de diagnostic et de dépistage des polypes et des cancers colorectaux (enjeu de santé publique). Cette évolution pourrait alors exercer un impact sur le périmètre d’activité des gastroentérologues et des radiologues (enjeu de pratique médicale). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -6- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation CONTEXTE MEDICAL ET FINALITES D’EVALUATION SOMMAIRE » Présentation générale de la coloscopie virtuelle » Cancer colorectal : rappels utiles à l’évaluation de la coloscopie virtuelle » Place de la coloscopie virtuelle dans les pratiques d’exploration colique » Intérêts potentiels et limites du développement de la coloscopie virtuelle » Objectifs et champs d’évaluation I. PRESENTATION GENERALE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE La « coloscopie virtuelle » (CV) est une méthode d’exploration du côlon par scanner, qui fait l’objet de développements techniques et d’études cliniques depuis une quinzaine d’années. La première description de la CV a été publiée en 1994 par Vining et al. (7). Cet examen a depuis bénéficié des progrès techniques du scanner hélicoïdal et du traitement informatisé des images. Les modalités de réalisation de la CV et ses performances diagnostiques ont ainsi fortement évolué depuis ces premières descriptions. La finalité médicale principale de la CV correspond à l’identification des cancers et des polypes colorectaux. La capacité d’identification de ces lésions par CV dépend des modalités de réalisation de cet examen qui sont chronologiquement (figure 1) : – la préparation colique du patient, qui vise à limiter au mieux la présence de résidus fécaux et qui est le plus souvent mise en œuvre la veille de l’examen ; – la distension du côlon par un gaz (air ou CO2) qui est dénommée insufflation colique ; – l’acquisition tomodensitométrique qui est réalisée sur l’intégralité du cadre colique et qui est suivie immédiatement du traitement informatique des images ainsi obtenues (reconstruction) en vue de leur transfert sur une console de lecture ; – la lecture d’examen qui permet l’analyse notamment du relief muqueux, de la paroi colique et des espaces péricoliques : cette lecture est effectuée selon des vues bidimensionnelles axiales, coronales (de face), sagittales (de profil) voire multiplanaires (vues non orthogonales) ; cette lecture est couplée à une reconstitution tridimensionnelle du côlon qui simule les images obtenues par vidéo coloscopie et qui vaut à cet examen la dénomination de « coloscopie virtuelle ». Cet acte est le plus souvent dénommé « coloscopie virtuelle ». Il est parfois qualifié de « coloscanner à l’air » ou encore de « colotomodensitométrie à l’air ». Ces dénominations sont néanmoins soumises à critique. Le qualificatif « virtuel » est jugé par certains comme inapproprié (occultation d’effets indésirables potentiels). L’expression « à l’air » ne tient pas compte des pratiques d’insufflation au gaz carbonique. Enfin, le seul terme de « coloscanner » prête à confusion quant au type d’agent de contraste intracolique utilisé (coloscanner à l’eau ? à l’air ?). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -7- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Figure 1. Représentation chronologique des étapes clés de réalisation d’un examen de coloscopie virtuelle (illustration : D. Tessier-Vetzel, HAS). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -8- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. CANCER COLORECTAL : RAPPELS UTILES A L’EVALUATION DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE II.1 Un cancer fréquent, lié à l’âge et de pronostic grave Le cancer colorectal (CCR) représente le 3e cancer le plus fréquent en France après le cancer de la prostate et celui du sein. En 2005, on estimait à environ 37 400 le nombre de nouveaux cas de CCR et à 16 800 le nombre de décès liés à ce cancer (8). Le CCR représente ainsi la 2ème cause de décès par cancer (figure 2). Ces données épidémiologiques placent la France au rang des pays dits à risque élevé de CCR. Figure 2. Incidence et létalité du cancer colorectal en 2005 (chiffres Francim – Invs – Inca ; données exprimées en nombre de patients concernés sur l’année 2005) (8). Le CCR touche principalement les sujets de plus de 50 ans, seulement 6 % de ces cancers étant diagnostiqués chez des patients plus jeunes (figure 3) (9). En 2000, l’âge médian lors du diagnostic était de 72 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme. Figure 3. Pourcentage par tranche d’âge des cas annuels de cancer colorectal (Inca ; données françaises de 2000) (8). II.2 Un pronostic dépendant du stade de développement au diagnostic Le degré d’extension du CCR permet de définir 4 stades de développement (définition issue de la classification TNM ; figure 4). La survie relative d’un patient atteint d’un CCR est étroitement liée au stade tumoral au moment du diagnostic (figure 4). Tous stades confondus, la survie relative est estimée à 80 % à 1 an et à 57 % à 5 ans (données issues des registres du réseau Francim, cas diagnostiqués entre 1995-1997) (8). Par comparaison, le taux de survie relative à 5 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 -9- Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation ans des cancers colorectaux diagnostiqués à un stade précoce est proche de 100 % (i.e. stade I/IV, figure 4). Seuls 19 % des cancers colorectaux sont cependant diagnostiqués à ce stade précoce. Ces observations rationalisent et motivent la mise en œuvre d’une pratique de dépistage de ce cancer (8). II.3 Un cancer précédé par une lésion précancéreuse détectable : le polype adénomateux II.3.1 Séquence adénome-cancer Le cancer colorectal correspond presque systématiquement à un adénocarcinome (i.e., 94 % des cas) (9). Il est estimé que 60 % à 80 % de ces cancers sont issus d’une lésion épithéliale initialement bénigne appelée polype adénomateux ou encore adénome colorectal. Cette lésion présente un risque de transformation maligne après une longue période d’évolution. Cette filiation est habituellement résumée sous l’appellation « séquence adénome-cancer » (figure 5). Trois facteurs principaux favorisent une telle dégénérescence d’un adénome : il s’agit de sa taille, de la présence d’une composante villeuse au sein de cette lésion et du degré de dysplasie objectivée (9). L’hétérogénéité des mécanismes moléculaires du CCR peut expliquer que certaines tumeurs n’obéissent pas à cette séquence évolutive. Figure 5. Séquence adénome cancer, illustration de la proportion d’adénomes évoluant sur une période décennale (d’après données Inca) (8). II.3.2 Polype colorectal : cible d’exploration colique La morphologie d’un polype (aspect et taille) et sa nature histologique sont liées. En pratique, l’aspect morphologique demeure néanmoins insuffisant pour prédire seul le type histologique d’une lésion, ce quelle que soit la méthode d’exploration considérée. Il n’est ainsi pas possible d’éviter l’examen anatomo pathologique de la lésion, d’autant que la prise en charge thérapeutique immédiate et le protocole de surveillance sont actuellement définis à partir de ce caractère histologique (6). La séquence adénome cancer justifie de privilégier l’exérèse de ce type histologique particulier. Comme cela a été présenté ci-dessus, il n’est cependant pas possible de prédire le caractère adénomateux d’un polype sur son seul aspect visuel. Cette limite justifie le recours à une polypectomie systématique au cours de la vidéo coloscopie de toute lésion objectivée en vue d’un examen anatomo pathologique ultérieur. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 10 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Figure 4. Représentation schématique des stades de développement du cancer colorectal, de la survie relative à 5 ans en fonction du stade de développement au moment du diagnostic et de la proportion de cancers découverts selon le stade considéré (d’après données INCa ; illustration : D. Tessier-Vetzel) (8). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 11 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation La vidéo coloscopie et les explorations radiologiques ne permettent pas de prédire le caractère éventuellement à risque d’une lésion colorectale visualisée. Ces examens visent par conséquent à identifier plus largement toute présence de polype ou de masse colorectale. Le résultat de l’examen anatomo pathologique après exérèse conditionne l’attitude thérapeutique immédiate et la surveillance proposée au patient. II.3.3 Les polypes colorectaux : une cible pléomorphe de l’exploration colique Les polypes colorectaux constituent un groupe hétérogène de lésions qui sont habituellement différenciés dans la littérature et en pratique par : – leur aspect morphologique permettant de définir 3 types de lésions : les polypes pédiculés, les polypes sessiles et les lésions planes (figure 6) ; – leur taille exprimée selon 3 catégories : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm ; – leur type histologique, caractère le plus variable regroupant des lésions non cancéreuses (polype hyperplasique,…), des lésions néoplasiques bénignes (adénome,…) et des lésions néoplasiques malignes (adénocarcinome,…). Figure 6. Apparences morphologiques principales des lésions colorectales polypeuses et planes. Les lésions planes sont définies histologiquement par une épaisseur inférieure au double de celle de la muqueuse saine adjacente (définition anatomo pathologique). De façon plus approximative, une surélévation polypoïde de hauteur inférieure à celle d’une pince à biopsie fermée constitue le critère utilisé en pratique courante de vidéo coloscopie (10). Plus un polype est de petite taille, moins il est saillant et plus il est difficile à identifier quel que soit l’examen considéré. La taille d’un polype et les performances diagnostiques des examens d’exploration colique sont liées. La taille constitue un potentiel « biais de spectre » qui doit être pris en compte dans cette évaluation de la CV. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 12 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.3.4 Deux types de polypes particuliers placés au cœur des débats médicaux actuels Les polypes de petite taille (£ 5 mm) et les lésions planes suscitent actuellement de nombreux débats : doit-on procéder systématiquement à une exérèse des polypes de petite taille ? Les lésions planes sont-elles des précurseurs importants du cancer colorectal ? Constituent-elles alors une cible importante des examens d’exploration colique ? Les lésions planes font l’objet de données de prévalence et de résultats histologiques hétérogènes. Ainsi, une revue générale récente rapporte que ce type de lésion était retrouvé chez 11 % à 49 % des patients porteurs d’adénomes (regroupement d’études occidentales) (10). Ces lésions présenteraient un risque de transformation maligne supérieur à celui des adénomes non plans. Elles constituent, en raison de leur aspect morphologique, une difficulté diagnostique particulière pour toutes les méthodes d’exploration colique. Certains suggèrent de ne pas procéder à une exérèse systématique des polypes de petite taille (£ 5 mm), contrairement à la pratique actuelle en vigueur (polypectomie systématique durant la vidéo coloscopie). Cette divergence d’opinion tient à une appréciation variable du risque d’évolution maligne de ce type de polype. Une revue générale récente estimait ainsi qu’un adénome concernait 50 % de ces lésions, qu’une dysplasie de haut grade concernait 10 ‰ à 30 ‰ de ces lésions et qu’un carcinome était retrouvé pour 0-1 ‰ de ces lésions (10). La pratique actuelle de polypectomie systématique des lésions de petite taille (£ 5 mm) est discutée. Les professionnels de santé consultés durant le cadrage de l’évaluation de la CV ont souligné que ce questionnement devait rester indépendant de toute évaluation d’un examen particulier d’exploration colique. La méthode et la finalité de cette évaluation de la CV ne permettent en effet pas de répondre à cette interrogation de pratique. La pathogénie des lésions planes apparaît actuellement imparfaitement établie. Ce rapport se limitera à définir les performances diagnostiques de la CV de ce type de lésion. II.4 Un cancer soumis à diagnostic et dépistage organisé L’évolution initiale du cancer colorectal est silencieuse : cette situation justifie ainsi la mise en œuvre de pratiques de dépistage. Celles-ci doivent favoriser l’identification du CCR à un stade précoce de son développement (cf. supra). Certains signes cliniques peuvent évoquer un CCR et motiver alors une exploration colique à visée diagnostique. Il s’agit principalement de rectorragie ou méléna, d’altération récente du transit (diarrhée ou constipation inhabituelle, voire alternance de ces troubles), de douleurs abdominales récentes voire d’un amaigrissement inexpliqué. Cependant, ces signes ne sont pas spécifiques d’une affection colique et ils ne préjugent pas du caractère néoplasique de l’affection colique éventuelle. Ce manque de spécificité exige ainsi de recourir à un examen capable de diagnostiquer et de différencier ces diverses affections coliques potentiellement sous jacentes. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 13 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.5 Niveaux de risque de cancer colorectal Trois niveaux de risque de cancer colorectal ont été définis. Sont ainsi différenciés les individus dits à risque moyen de cancer colorectal (près de 80 % de la population générale), ceux dits à risque élevé (15-20 % de la population générale) et enfin ceux à risque très élevé (1-3 % de la population générale). La population impliquée par chaque niveau de risque est précisée dans le tableau 1. Tableau 1 Populations impliquées par chaque niveau de risque de cancer colorectal (définition simplifiée). CCR : cancer colorectal L’opportunité d’un dépistage, l’âge auquel le réaliser, le rythme et les modalités de surveillance dépendent ainsi du niveau de risque individuel considéré : – risque moyen de cancer colorectal : un programme de dépistage organisé est mis en place, impliquant en première ligne un test de recherche de saignement occulte dans les selles ; ce test sera complété en cas de positivité par une vidéo coloscopie (2-3 % des 16 millions d’individus concernés) (8) ; – risque élevé de cancer colorectal : le dépistage mis en œuvre chez ces patients repose sur la vidéo coloscopie dont la fréquence de réalisation varie en fonction des antécédents du patient et des résultats des éventuelles explorations coliques précédentes ; – risque très élevé de cancer colorectal : une consultation d’oncogénétique est proposée lors de suspicion de forme familiale, les porteurs de l’anomalie génétique étant alors notamment suivis par vidéo coloscopie voire chromo endoscopie, certaines formes pouvant conduire à un traitement chirurgical préventif (colectomie). – Il a été démontré que le programme de dépistage organisé permettait de diminuer de 15-18 % la mortalité par cancer colorectal sous réserve d’un taux de participation de 50 % de la population à risque moyen concernée. Cette diminution est estimée à 33-39 % chez les participants au dépistage (8,11). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 14 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. UTILISATION DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE DANS LES PRATIQUES D’EXPLORATION COLIQUE : RECOMMANDATIONS EN VIGUEUR ET INCERTITUDES En date de ce rapport, la place de la CV dans les pratiques d’exploration colique est déterminée en France par les conclusions de 2 rapports d’évaluation de l’Anaes et d’un document de positionnement des organismes professionnels concernés. III.1 Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal En 2001, l’Anaes concluait que la CV était une technique d’imagerie encore au stade du développement et que ses modalités de réalisation n’étaient pas optimisées (5). Il avait été considéré que les données disponibles ne permettaient pas de recommander l’utilisation de la CV dans le dépistage du cancer colorectal. Il avait été jugé nécessaire que les performances diagnostiques de cet examen soient mieux établies et que son acceptabilité par la population soit connue. III.2 Indications en dehors du dépistage organisé Dans un contexte de recherche de néoplasies rectocoliques, l’Anaes a formulé en 2004 des recommandations sur la place des examens non endoscopiques par rapport à l’endoscopie digestive basse (6). Ce rapport ne reconnaissait qu’une indication à la CV, correspondant à la situation de coloscopie incomplète. Cette indication était formulée au travers de la conclusion suivante : « Les données de la littérature ne démontrent pas la supériorité d’une méthode d’imagerie non endoscopique par rapport à l’autre. Une méthode d’imagerie non endoscopique : coloscopie virtuelle, colotomodensitométrie à l’eau ou opacification radiologique en double contraste, est recommandée en cas de coloscopie incomplète (grade C). » III.3 Positionnement respectif de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie proposé par les organismes professionnels impliqués Conjointement à la saisine adressée à la HAS et dans l’attente de son évaluation, la Société française de radiologie (SFR) et la Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) ont souhaité informer la communauté médicale de leur appréciation du « positionnement respectif du coloscanner et de la coloscopie ». Dans ce document, il était ainsi exprimé : « La coloscopie virtuelle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication de la vidéo coloscopie » ; « Le dépistage en population (risque moyen) reste inchangé, basé sur l’Hemoccult®. Il n’est pas justifié de pratiquer en alternative une coloscopie ou un coloscanner » ; « Chez les patients à risque élevé la coloscopie reste l’examen de référence à proposer en première intention » ; « Cependant, si après une information complète et loyale, une personne à risque élevé ou à dépistage fécal positif refuse la coloscopie, il est important de lui proposer une alternative performante qu’elle pourrait accepter. Aujourd’hui le coloscanner réalisé par une équipe entraînée entre dans ce cadre ; Le patient devra alors être clairement informé que la coloscopie permettrait la détection des lésions planes avec une meilleure sensibilité afin d’éviter que la responsabilité d’un médecin puisse être engagée en cas de lésion méconnue par le coloscanner. En cas de polypes détectés par le coloscanner une résection par coloscopie sera recommandée quelles que soient leurs tailles. » Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 15 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV. INTERETS POTENTIELS ET LIMITES DU DEVELOPPEMENT DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE La CV apparaît en date de ce rapport comme l’alternative diagnostique à la vidéo coloscopie la plus aboutie. IV.1 Avantages et limites de la vidéo coloscopie IV.1.1 Examen de référence d’exploration colique En France et à l’étranger, la vidéo coloscopie constitue l’examen de référence d’exploration de la muqueuse colique que ce soit en situation de diagnostic de symptômes coliques ou pour tout dépistage de patients à risque de cancer colorectal (annexe I). La vidéo coloscopie permet une visualisation directe de la muqueuse colique. Ce type de visualisation permet de poursuivre un objectif diagnostique mais aussi thérapeutique : toute lésion identifiée peut être soumise à biopsie ou exérèse (i.e., polypectomie) dans un même temps d’exploration. La vidéo coloscopie constitue le seul examen d’exploration colique permettant d’assurer simultanément cette double finalité. La vidéo coloscopie est une des procédures endoscopiques les plus fréquentes. Environ 1,2 millions de vidéo coloscopies sont ainsi pratiquées chaque année, permettant l’exérèse de près de 900 000 polypes (données issues de l’enquête de pratique réalisée par la Société française d’endoscopie digestive (SFED)) (12) . La moitié des polypes ainsi retirés ont une taille £ 5 mm, les ¾ une taille £ 9 mm (annexe I). IV.1.2 Limites La vidéo coloscopie présente certaines limites d’utilisation pratique. Elle constitue un examen diagnostique imparfait (omission de lésion) et reste principalement réalisée sous sédation en France (85-90 % des cas environ). Cet acte est associé à des effets indésirables rares mais parfois graves (hémorragie, perforation colique, septicémie). Les complications létales demeurent exceptionnelles. IV.2 Intérêts potentiels de la coloscopie virtuelle Trois motivations principales ont suscité le développement de la CV. 1/ Il est nécessaire de disposer d’une alternative diagnostique en cas de vidéo coloscopie incomplète ou en cas de contre indication à la vidéo coloscopie (limiter toute perte de chance chez un patient nécessitant une exploration colique). 2/ La CV est présentée comme un examen moins invasif que la vidéo coloscopie, justification présentée comme source potentielle d’une meilleure acceptation d’exploration par certains patients refusant la vidéo coloscopie. Si l’absence de sédation soutient pour partie cette perception de moindre invasivité, le recours à une même préparation et à une insufflation colique n’ôtent pas tout caractère invasif à la CV. En comparaison à la vidéo coloscopie, cette moindre invasivité devra ainsi être confirmée dans cette évaluation par l’étude de l’incidence des effets indésirables et de la tolérance des patients soumis à cet examen. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 16 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation 3/ Le coût de la CV est présenté comme potentiellement inférieur à celui lié à la pratique de la vidéo coloscopie. Cet acte ne dispose actuellement d’aucune inscription à la Classification commune des actes médicaux (CCAM). IV.3 Limites de la coloscopie virtuelle en tant qu’alternative à la vidéo coloscopie La CV, en raison de la visualisation uniquement indirecte qu’elle autorise, est un acte diagnostique qui doit être suivi d’une vidéo coloscopie en cas de lésion identifiée. L’intégration de la CV dans les pratiques d’exploration colique suppose d’envisager une exploration : – limitée à la seule CV en l’absence de visualisation de lésion colique cible ; – en 2 temps (CV puis vidéo coloscopie) en cas de lésion cible identifiée par la CV. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 17 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation V. FINALITE ET VIRTUELLE CHAMPS D’EVALUATION DE LA COLOSCOPIE V.1 Questionnement global d’évaluation V.1.1 Structuration du questionnement global d’évaluation L’évaluation par la HAS de la CV a pour objectif de répondre aux 4 questions générales suivantes : – la procédure de CV est-elle une technique diagnostique standardisée ? – quelles sont les performances diagnostiques de la CV et comment se comparent-elles à celles de l’examen de référence, à savoir la vidéo coloscopie ? – quelle est la sécurité de réalisation de la procédure de CV ? – dans quelles indications d’exploration colique la CV peut-elle être validée ? – dans les indications validées d’exploration colique, quelles conditions de réalisation liées au soignant et au centre garantissent les performances diagnostiques optimales et la sécurité de la CV ? V.1.2 Lésions coliques cibles et indications d’exploration considérées dans ce rapport Les lésions cibles de l’exploration colique intéressant cette évaluation de la CV correspondent aux cancers et polypes colorectaux quelles qu’en soient la taille, la morphologie et la nature histologique. Trois contextes cliniques d’exploration de ces lésions cibles chez un patient adulte ont été retenus. Il s’agit du : a) diagnostic de « symptômes coliques » ; b) dépistage de patients à risque moyen de cancer colorectal ; c) dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal. Durant la phase de cadrage de cette évaluation, il a été considéré, en accord avec les professionnels de santé interrogés, que la CV n’était pas indiquée dans un contexte d’exploration de patients à risque très élevé de cancer colorectal (argumentaire présenté dans la partie « recommandations d’utilisation de la CV »). V.2 Champ principal d’évaluation : estimation diagnostiques de la coloscopie virtuelle des performances V.2.1 Une nécessité de critère de substitution Permettre une diminution de la mortalité par cancer colorectal correspond à la finalité de tout examen d’exploration colique visant à identifier les cancers et polypes colorectaux. Plusieurs études ont démontré que l’utilisation de la vidéo coloscopie permettait de diminuer la mortalité par CCR (13-17). Contrairement à la vidéo coloscopie, aucune étude clinique publiée ou en cours n’a défini l’influence de la CV sur la mortalité par cancer colorectal (18). L’intérêt de la CV ne peut être apprécié qu’en estimant ses performances diagnostiques pour identifier les lésions cancéreuses ou précancéreuses coliques (i.e., sensibilité/spécificité). Ces performances doivent être directement comparées à celles de la vidéo coloscopie, qui constitue l’examen de référence d’exploration colique. Sont alors escomptées de cette évaluation : Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 18 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation – soit des performances diagnostiques de CV supérieures à celles de la vidéo coloscopie, ou, à défaut – soit des performances diagnostiques de CV jugées « similaires » à celles de la vidéo coloscopie tout en étant associées à des bénéfices : · médicaux : réduction de l’incidence d’effets indésirables notamment ; · et/ou économiques : réduction des coûts de prise en charge sans perte de chance significative. V.2.2 Nécessité de méta-analyse des performances diagnostiques Trois arguments principaux justifient le choix d’une méthode de méta-analyse pour estimer les performances diagnostiques de la CV : – les études publiées présentent des performances hétérogènes de la CV : il est nécessaire de disposer d’une méthode statistique permettant d’évaluer et de prendre en compte cette hétérogénéité ; – la complexité et l’importance des enjeux de cette évaluation nécessite une estimation factuelle des performances diagnostiques de la CV devant reposer sur une analyse statistique rigoureuse ; – les performances de la CV dépendent de nombreux déterminants (techniques, : il est nécessaire d’analyser statistiquement l’influence de ces déterminants sur les performances de la CV afin de rationaliser la définition des conditions de réalisation de cet examen ; la méthode de métaanalyse offre cette possibilité notamment par le biais d’analyse en sous groupes. préparation colique,…) Dans ce rapport, la méta-analyse des performances diagnostiques de la CV reposera sur une sélection systématique d’études comparant directement cet examen à la vidéo coloscopie (cf. « Méthode générale d’évaluation »). Cette estimation est indissociable d’une analyse préalable des déterminants principaux de la CV au sein de ces études (méthode de revue systématique descriptive ; cf. « Déterminants des performances diagnostiques de la CV »). Cette analyse préliminaire doit identifier certaines modalités de la CV dont l’importance ou l’hétérogénéité de pratique requiert une appréciation statistique de leur influence sur les performances de cet examen (analyses en sous groupes de méta-analyse). V.2.3 Nécessité de nouvelle méta-analyse des performances diagnostiques Cinq méta-analyse des performances diagnostiques de la CV ont été publiées en date de ce rapport (tableau 2) (19-23). Trois observations principales ont cependant motivé la réalisation d’une nouvelle méta-analyse : – il était nécessaire d’actualiser la recherche bibliographique de ces publications, la quasi totalité d’entre elles n’ayant pas inclus d’études publiées après 2005 ; – toutes ces publications ont inclus des études cliniques ayant recours à des procédures techniques obsolètes (acquisition monocoupe et épaisseur nominale de coupe £ 5 mm) ; – aucune de ces publications n’a mené de comparaison statistique valide des performances de la CV et de la vidéo coloscopie. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 19 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 2 Méta-analyses des performances diagnostiques publiées en date de l’évaluation menée par la HAS. Année de publication Sosna et al., 2003 Halligan et al., 2005 Mulhall et al., 2005 Rosman et Korsten, 2007 Chaparro et al., 2009 (19) (20) (21) (22) (23) 2003 2005 2005 2007 2009 Période de recherche 1994 à 2002 1994 à 2003 1975 à 2005 1996 à 2005 Etudes analysées (n=) 14 24 33 30 Antérieure à 01/2009 47 Patients (n=) 1 324 4 181 6 393 NR 10 546 NR : non renseigné V.3 Champs et organisation de l’évaluation Ce rapport a été structuré en 8 parties successives : – Méthode générale d’évaluation ; – Déterminants des performances diagnostiques de la CV ; – Modalités de diagnostiques ; – Méta-analyse des performances diagnostiques ; – Apports diagnostiques particuliers ; – Sécurité et tolérance de la procédure de CV ; – Recommandations d’utilisation ; – Conditions de réalisation. définition des performances Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 20 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation METHODE GENERALE D’EVALUATION SOMMAIRE » Stratégie de recherche documentaire » Stratégie de sélection des études comparatives publiées » Appréciation de la qualité méthodologique des études sélectionnées » Groupe de travail La méthode d’évaluation utilisée dans ce rapport (cf. annexe II) est fondée sur : I. – l’analyse critique des données de la littérature scientifique ; – la position argumentée de professionnels de santé réunis en un groupe de travail. STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE La stratégie de recherche documentaire est présentée in extenso en annexe III, cette partie ne présentant que les caractéristiques principales de cette recherche. I.1 Bases de données bibliographiques automatisées consultées Les bases Medline (National Library of Medicine, Etats Unis), Embase (Elsevier) et Pascal (CNRS-INIST, France) ont été interrogées au moyen de nombreux descripteurs (n=41) combinés par l’opérateur booléen « OU ». Cette stratégie, menée sans filtre méthodologique, privilégie la sensibilité de recherche au détriment de sa spécificité (annexe III). I.2 Période de recherche L’évaluation de la CV s’appuie sur une recherche documentaire portant du 1er janvier 2001 au 31 juin 2009. L’évolution continue des pratiques tomodensitométriques rend non pertinent le recours à une antériorité supérieure de recherche : toutes les études publiées avant 2001 ont eu en effet recours à une acquisition tomodensitométrique monocoupe, cette modalité n’étant désormais plus utilisée en pratique (donnée issue de l’évaluation Anaes 2001 (5) et des méta-analyses antérieures). I.3 Publications identifiées La stratégie de recherche documentaire, portant sur la période 2001-2009, a permis d’identifier 1 294 publications. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 21 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. STRATEGIE DE SELECTION DES ETUDES COMPARATIVES PUBLIEES Cette partie présente la procédure de sélection des publications qui ont été analysées afin d’estimer les performances diagnostiques de la CV par métaanalyse. II.1 Procédure de présélection sur titre et résumé Une double présélection sur titre et résumé a permis d’exclure : – les publications ne s’intéressant pas à la détection des polypes et des cancers colorectaux chez des patients à risque moyen ou élevé de cancer colorectal ou chez ceux présentant des symptômes coliques ; – les études de recherche portant sur le développement technique stricto sensu de la CV ; – les articles descriptifs généraux antérieurs à 2004 et consacrés à la prise en charge du cancer colorectal (évocation limitée de la CV). La procédure de présélection sur titre et résumé a permis de retenir 869 publications en vue d’une appréciation in extenso de leur contenu. II.2 Identification sur publication in extenso des études comparatives Parmi les 869 publications présélectionnées, une procédure de sélection a permis d’identifier 108 études estimant les performances diagnostiques de la CV : – par comparaison directe à la vidéo coloscopie ; – en termes de sensibilité et/ou de spécificité de détection de lésions coliques cibles ; – à partir d’un examen de CV lu sans système informatique de détection automatique des lésions cibles (i.e., système dit « computer aided diagnosis »). Cette procédure, menée sur publication in extenso, a été dédoublée afin d’en augmenter l’exactitude. II.3 Identification des publications redondantes Les études comparatives faisant l’objet soit d’analyses intermédiaires, soit de duplication de résultats ont été recherchées. Cette démarche a impliqué une comparaison des équipes d’auteurs, des centres et périodes d’inclusion, des caractéristiques des patients sélectionnés et du protocole expérimental utilisé. Au total, 14 publications redondantes ont été exclues des 108 études comparatives sélectionnées (annexes IV et V) : 94 études comparatives ont pu alors être soumises aux critères d’inclusion définis ci-après. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 22 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.4 Critères d’inclusion des études comparatives identifiées II.4.1 Organisation de la procédure d’inclusion des études La procédure d’inclusion a été réalisée à partir d’une analyse sur publication in extenso menée en insu du nom des auteurs et des conclusions d’étude portant sur les performances diagnostiques de la CV. Une double procédure d’inclusion a été réalisée, avec résolution de chaque discordance objectivée. II.4.2 Justification des critères d’inclusion utilisés Les méta-analyses antérieures ont mis en évidence une importante hétérogénéité inter étude des performances diagnostiques de la CV. Cette hétérogénéité est due pour partie à une grande diversité des procédures techniques et méthodologiques utilisées dans les études sélectionnées par ces méta-analyses. Les consensus d’experts de la European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) (24), de l’American College of Radiology (ACR) (25) ou encore de l’American Gastroenterological Association (AGA) (26) ont défini des paramètres techniques jugés optimaux. Ces critères concordent avec les pratiques en vigueur en France, ces pratiques ayant été décrites par les professionnels consultés lors du cadrage de cette évaluation. Ces critères ont donc été utilisés pour sélectionner les études comparatives publiées. Cette méta-analyse est ainsi, en date de ce rapport, la seule à avoir satisfait à ces exigences, évitant de grever la définition des performances de la CV de pratiques tomodensitométriques n’ayant plus cours. L’inclusion des études comparatives identifiées repose sur 7 critères méthodologiques ou technologiques, le choix de chacun de ces critères étant justifié en annexe VI. II.4.3 Liste des critères d’inclusion Les examens de CV devaient impliquer une acquisition tomodensitométrique : 1. multicoupe réalisée au moyen d’une épaisseur nominale de coupe £ 2,5 mm ; 2. menée systématiquement selon 2 incidences. Les critères méthodologiques d’inclusion sont : 1. comparaison (CV vs vidéo coloscopie) menée de façon prospective ; 2. examen de CV systématiquement suivie d’une vidéo coloscopie ; 3. CV et au moins 1 examen de vidéo coloscopie interprétés en insu l’un de l’autre ; 4. algorithme de comparaison des lésions défini (procédure de concordance) ; 5. performances diagnostiques de CV exprimées pour chaque lecteur lors de lecture multiple d’un même examen. II.4.4 Résultats de la procédure d’inclusion Le dédoublement de la procédure d’inclusion a conduit à modifier le classement de 5 publications : – 3 publications redondantes ont été secondairement identifiées (27-29) ; – une étude a été secondairement incluse (30) ; – un doublon d’indexation documentaire a été identifié. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 23 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Parmi les 94 études comparatives identifiées, 27 ont été incluses (les 67 études non incluses sont listées en annexe IV). II.5 Critères d’exclusion Trois études ont été secondairement exclues : II.6 – l’une (Selçuk et al., 2006) en raison d’un taux de vidéo coloscopie incomplète de 35 % (17/48 patients inclus) (31) ; – les 2 autres en raison de l’absence de préparation colique des patients (30,32). Etudes comparatives analysées La méta-analyse des performances diagnostiques de la CV présentée dans ce rapport a été réalisée à partir d’une inclusion de 24 études comparatives (tableau 3). Tableau 3 Liste des études comparatives (coloscopie virtuelle vs vidéo coloscopie) incluses dans la méta-analyse de ce rapport. PUBLICATIONS SELECTIONNEES Macari et al. 2002 Van Gelder et al. 2002 (33) (34) Ginnerup Pedersen et al. 2003 (35) Pickhardt et al. 2003 (1) Taylor et al. 2003 (36) Hoppe et al. 2004 (37) Kwan et al. 2004 (38) Macari et al. 2004 (39) Macari et al. 2004 (40) Van Gelder et al. 2004 (41) Iannaccone et al. 2005 (42) Rockey et al. 2005 (3) Bose et al. 2007 (43) Carrascosa et al. 2007 (44) Florie et al. 2007 (45) Johnson et al. 2007 (46) Chaparro Sánchez et al. 2007 (47) (48) Graser et al. 2009 Johnson et al. 2008 (4) Jensch et al. 2008 (49) Kim et al. 2008 (50) Roberts-Thomson et al. 2008 (51) Taylor et al. 2008 (52) Fisichella et al. 2009 (53) Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 24 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.7 Synthèse de la procédure de sélection des études comparatives L’organigramme présenté ci-dessous synthétise la procédure de sélection bibliographique. CAD : computer aided tomodensitométrique diagnosis ; CCR : cancer colorectal ; CV : coloscopie virtuelle ; Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 25 - TDM : Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. APPRECIATION DE LA QUALITE METHODOLOGIQUE DES ETUDES COMPARATIVES SELECTIONNEES Les principales caractéristiques méthodologiques des études comparatives incluses ont été appréciées à l’aide de la liste de 14 items du Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS), outil développé par un consensus de 9 experts méthodologistes (54,55). Ces 14 items sont présentés sous forme d’interrogations listées en annexe VII. Le QUADAS n’offrant pas de pondération pertinente de chacun de ses items, il n’est pas possible de présenter une synthèse quantitative de cette appréciation méthodologique. Cette analyse permet néanmoins de mettre en exergue les 3 principales limites méthodologiques des études comparatives analysées : – dans une majorité d’études, la procédure de vérification par vidéo coloscopie variait selon la concordance de résultat avec la CV (18/24 études pratiquant une levée d’insu de vidéo coloscopie, suivie par une éventuelle seconde exploration par ce même examen en cas de lésion vue seulement en CV et non retrouvée par la première vidéo coloscopie) : cette variabilité est liée au caractère imparfait de la vidéo coloscopie (omission de lésion) dont l’impact sera analysé dans ce rapport ; – la procédure de vidéo coloscopie apparaît insuffisamment décrite dans une majorité d’études (22/24 études) ; – les études incluses ne décrivent que de façon inconstante leur méthode d’analyse des résultats ininterprétables (19/24 études) : les taux de succès technique de CV et de vidéo coloscopie devront être précisément définis dans ce rapport. L’évaluation méthodologique menée au moyen du « QUADAS » a permis de confirmer que les 24 études comparatives incluses présentaient une qualité méthodologique suffisante. Aucune exclusion supplémentaire d’étude n’est donc apparue nécessaire après cette appréciation. IV. GROUPE DE TRAVAIL Le groupe de travail a été constitué par des professionnels de santé représentant les 5 organismes professionnels suivants : – la Société française de radiologie (SFR) ; – la Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD) ; – la Fédération française de cancérologie digestive (FFCD) ; – la Société française de pathologie ; – la Fédération de chirurgie viscérale. Trois institutions ont été également sollicitées et associées à cette évaluation : il s’agit de l’Institut national du cancer (Inca), de l’Institut national de veille sanitaire (Invs) et de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN). La composition et les déclarations d’intérêts des membres du groupe de travail sont indiquées en annexe II. Ce groupe de travail a été interrogé par une méthode de cotation quantitative discontinue. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 26 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation DETERMINANTS DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE SOMMAIRE Déterminants techniques » Méthode d’évaluation » Préparation colique » Modalités de distension colique » Modalités d’acquisition reconstruction » Taux de succès technique de la coloscopie virtuelle » Modalités de lecture » Caractérisation du lecteur d’examen Déterminants cliniques » Caractères épidémio cliniques principaux L’identification des déterminants principaux des performances diagnostiques de la CV est nécessaire pour garantir une définition pertinente : I. I.1 – des critères de sélection des études comparatives identifiées ; – des performances diagnostiques de la CV par méta-analyse (identification des analyses en sous groupes nécessaires) ; – des conditions de réalisation de la CV. METHODE D’EVALUATION Déterminants analysés Les déterminants des performances diagnostiques de la CV ont été répartis en 2 catégories : – les déterminants techniques qui sont les plus nombreux ont été examinés selon la chronologie des étapes de réalisation de la CV (cf. « contexte médical et finalités d’évaluation ») ; – les déterminants épidémio cliniques dont l’influence potentielle est plus complexe à analyser. Ces 2 catégories seront ainsi analysées selon l’ordre précisé par le sommaire de cette partie. I.2 Organisation de l’évaluation de chaque déterminant Chaque déterminant considéré a fait l’objet d’une double analyse : 1) Une première analyse synthétisant l’appréciation générale portée sur ce déterminant par la littérature consacrée à la CV. Cette partie sera appelée « contexte d’évaluation » ; 2) Une revue systématique descriptive des modalités de réalisation du déterminant considéré au sein des 24 études comparatives sélectionnées pour la méta-analyse de ce rapport (7 202 patients inclus au total). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 27 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Pour chaque déterminant, l’analyse du contexte d’évaluation a permis de définir les critères devant être utilisés afin de mener une revue systématique descriptive pertinente. Ces critères ont ensuite été regroupés dans une grille d’extraction standardisée (création d’un formulaire spécifique de base de données Access 2007â). Cette extraction a été menée par un évaluateur en insu du nom des auteurs et des données de performances diagnostiques de la CV. Il existe une variabilité importante des types d’effectifs de patients mentionnés par chaque étude (patients satisfaisant aux seuls critères d’inclusion, patients éligibles et consentant, patients soumis aux examens,...). Par nécessité de cohérence d’analyse et de pondération des résultats (étendue d’effectifs mentionnés : 23-2 600 patients), un effectif dit per protocole (« EPP ») a été défini pour chaque étude : il correspond aux patients ayant été soumis aux 2 examens d’exploration colique et dont les résultats sont considérés dans l’estimation des performances diagnostiques de la CV (tableau 4). Les études analysées ont ainsi recruté un effectif per protocole global de 7 202 patients (étendue : 23-2 531 ; médiane : 98). Tableau 4 Effectifs « per protocole » des études comparatives analysées. Auteur principal Année Indexation Effectif per protocole Johnson et al. 2007 (46) 452 Bose et al. 2007 (43) 90 Publication Chaparro Sánchez et al. 2007 (47) 50 Florie et al. 2007 (45) 61 Taylor et al. 2008 (52) 89 Pickhardt et al. 2003 (1) 1233 Johnson et al. 2008 (4) 2531 Kim et al. 2008 (50) 241 Carrascosa et al. 2007 (44) 23 Iannaccone et al. 2005 (42) 88 Rockey et al. 2005 (3) 614 Hoppe et al. 2004 (37) 92 Van Gelder et al. 2004 (41) 249 Macari et al. 2004 (39) 68 Taylor et al. 2003 (36) 54 Ginnerup Pedersen et al. 2003 (35) 148 Macari et al. 2002 (33) 105 Van Gelder et al. 2002 (34) 50 Kwan et al. 2004 (38) 51 Graser et al. 2009 (48) 307 Fisichella et al. 2009 (53) 50 Macari et al. 2004 (40) 186 Jensch et al. 2008 (49) 168 Roberts-Thomson et al. 2008 (51) 202 Les effectifs per protocole des 24 études comparatives sont hétérogènes (23 à 2 531 patients par étude). Cette variabilité a ainsi exigé de définir chaque déterminant analysé en fonction de l’effectif de patients impliqués. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 28 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Par soucis de concision, cette partie du rapport ne présente que les conclusions d’analyse de chaque déterminant des performances diagnostiques de la CV. L’analyse exhaustive menée pour chaque déterminant figure en annexe de ce rapport (annexes VIII à X). I.3 Contexte d’évaluation : données analysées Pour chaque déterminant, le contexte d’évaluation a été défini à partir de l’analyse de : – 5 méta-analyses publiées en date de ce rapport (19-23) ; – 4 consensus d’experts internationaux publiés en 2005 par Barish et al. (56), en 2006 par l’American College of Radiology (ACR) (25), en 2007 par l’American Gastroenterological Association (AGA) (26) et par l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) (24) ; – 39 revues générales portant sur la coloscopie virtuelle : (4,57-94) ; – 30 études cliniques spécifiques (88,95-123) ; – 2 recommandations françaises émises par la Société française d’endoscopie digestive (124,125) ; – et 3 enquêtes de pratique de CV réalisées à l’étranger : (126-128). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 29 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. PREPARATION COLIQUE II.1 Contexte d’évaluation II.1.1 Enjeux et finalité de la préparation colique La préparation colique constitue un temps majeur de la procédure de CV : elle conditionne la sécurité, l’acceptabilité et surtout les performances diagnostiques de cet examen. La persistance de résidus fécaux peut en effet simuler ou au contraire masquer une lésion. Dans l’hypothèse la plus défavorable, une préparation inadéquate peut exiger de réitérer l’exploration colique (représente environ 1/3 des échecs de vidéo coloscopie, proportion non définie pour la CV). L’information transmise au patient est ainsi essentielle : elle doit favoriser une observance thérapeutique optimale et en adéquation avec ces enjeux. Les consensus d’experts analysés (ACR, AGA, ESGAR) définissent l’objectif de la préparation colique comme étant idéalement l’obtention d’un côlon vide de tout résidu fécal (24-26). II.1.2 Modalités principales de mise en œuvre La préparation colique est le plus souvent débutée la veille de la CV. Elle associe une diète (liquide claire et/ou sans résidu), une préparation orale (lavage colique ± laxatif stimulant) et un éventuel marquage des résidus fécaux par des produits radio opaques. Les indications du marquage des résidus font l’objet de divergences d’opinion, contrairement à la diète et à la préparation orale présentées comme systématiquement mises en œuvre. Les protocoles de préparation proposés dans la littérature impliquent une grande variété de principes actifs et de posologies. Le protocole choisi est décrit comme devant être individualisé en fonction du contexte d’exploration, des comorbidités du patient, des résumés des caractéristiques des produits et des habitudes du centre de réalisation de la CV. a) Diète La préparation de la CV implique une restriction alimentaire consistant à limiter voire proscrire les apports solides pour favoriser l’ingestion de liquides la veille de l’examen. Cette mesure n’est bénéfique que si elle est associée à un lavage colique. b) Lavage colique Le lavage colique s’appuie le plus souvent sur la prise orale d’un purgatif salin ou d’un laxatif osmotique. Les 2 principes actifs les plus souvent prescrits sont le phosphate de sodium et le polyéthylène glycol (PEG). Ils sont fréquemment couplés à un laxatif stimulant, le bisacodyl étant majoritairement utilisé. L’efficacité du PEG et celle du phosphate de sodium semblent superposables : il n’a pas été démontré de supériorité significative de l’un de ces 2 lavages coliques en termes de performances diagnostiques associées de CV. La préparation par phosphate de sodium initierait une moindre persistance de résidus liquides (2 études, 102 patients) (95,97) ; cf. annexe 8) et implique un moindre volume à ingérer que la préparation par PEG. Il existe néanmoins de nombreuses comorbidités ou situations cliniques contre indiquant ou déconseillant l’utilisation du phosphate de sodium (cf. résumé des caractéristiques du produit, insuffisances rénale et cardiaque congestive notamment impliquées). La sécurité d’utilisation du PEG est présentée comme son principal avantage, la survenue de néphropathie aiguë associée au phosphate de sodium ayant été décrite. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 30 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation La littérature analysée et en particulier les consensus d’experts (ACR, AGA, ESGAR) (24-26), considère que la pratique de CV réalisée en l’absence de tout lavage colique (« prep less ») demeure actuellement en cours de développement. c) Marquage des résidus fécaux Le marquage des résidus fécaux, dénommé « fecal tagging » par les anglo saxons, consiste à lier ces résidus à un produit radio opaque administré par voie orale. Il a pour but de favoriser l’identification de ces résidus durant la lecture de la CV. Le marquage des résidus solides est habituellement réalisé par une suspension barytée, celui des résidus liquides par des produits iodés. Il s’agit d’une spécificité de préparation de la CV en comparaison à celle associée aux autres méthodes d’exploration colique. Ce marquage doit permettre d’améliorer les performances diagnostiques de la CV en évitant les erreurs de lecture induites par la présence de résidus fécaux. Cette lecture pourra alors faire appel à l’utilisation de moyens informatiques spécifiques dits de « soustraction électronique » des zones marquées (electronic cleansing). Cette soustraction doit simplifier la distinction entre résidus et lésions coliques. En date de ce rapport, aucune méta-analyse publiée n’a pu certifier l’existence d’un bénéfice significatif de ce marquage sur les performances de CV. Les indications (systématique vs uniquement en contexte de dépistage), les modalités de réalisation (marquage simultané des résidus solides et liquides ? principes actifs prescrits et schémas thérapeutiques ?) mais aussi les modalités d’interaction du marquage avec le lavage colique ne font pas l’objet d’une appréciation consensuelle. II.2 Revue systématique descriptive des modalités de préparation colique utilisées dans les études comparatives sélectionnées II.2.1 Résultats d’évaluation La diète, dont la prescription était renseignée pour 70 % des examens recensés, correspondait le plus souvent à une diète liquide claire (80 % des examens de CV) majoritairement réalisée la veille de l’examen (90 % des examens de CV). La préparation orale (24 heures) associait dans 70 % des examens de CV 2 des 3 principes actifs suivants : le phosphate de sodium (55 % de l’effectif per protocole global (EPP)), le polyéthylène glycol (38 % EPP global) et/ou le bisacodyl (3/4 cas). Le marquage des résidus coliques a été réalisé pour environ 60 % des examens de CV, associant quasi systématiquement un marquage des résidus liquides et solides (57 % EPP). Deux modalités principales de préparation colique ont ainsi été identifiées : - une préparation colique qualifiée d’optimale (55 % EPP), associant un lavage colique (polyéthylène glycol : 3-4 L ou phosphate de sodium : 90 mL), une diète et un marquage des résidus coliques ; - une préparation colique qualifiée de « standard » (25 % EPP) impliquant un lavage colique prescrit selon les posologies usuelles de polyéthylène glycol (³ 3 L) ou de phosphate de sodium (90 mL). II.2.2 Implications pour la méta-analyse des performances diagnostiques L’influence de la préparation colique sera analysée durant la méta-analyse des performances diagnostiques de la CV. Cette interaction sera appréciée par une analyse en sous groupe menée en répartissant les résultats d’études selon les 2 modalités principales de préparation colique présentées ci-dessus (optimale vs standard). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 31 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. MODALITES DE DISTENSION COLIQUE III.1 Contexte d’évaluation III.1.1 Insufflation colique L’insufflation colique constitue un temps systématique de l’examen de CV. Le patient est placé en décubitus latéral sur la table de scanner puis une sonde ou canule rectale est insérée et reliée à un système d’insufflation manuelle ou mécanique (respectivement pression d’une poire sous contrôle humain ou utilisation d’un appareil dédié). De l’air ambiant ou du gaz carbonique est ainsi insufflé, ce dernier apparaissant plus volontiers associé aux systèmes d’insufflation mécanique. L’insufflation colique poursuit 3 objectifs principaux : baliser le cadre colique pour en permettre la segmentation ; déplisser la muqueuse colique pour rendre toute lésion colique plus saillante et enfin, souligner les lésions présentes par le gaz insufflé qui joue le rôle d’un agent de contraste. Le succès technique de cette procédure dépend de la continence anale et caecale du patient mais aussi de sa tolérance à la distension colique. Une distension colique inadéquate peut occulter une lésion présente ou au contraire mimer une réduction de la lumière colique par une infiltration pariétale. La phase d’insufflation colique constitue ainsi un déterminant essentiel des performances diagnostiques de la CV. Les publications analysées dont les 3 consensus d’experts (ACR, AGA, ESGAR) (24-26) s’accordent sur les aspects suivants de la phase d’insufflation colique : – le recours à une canule flexible à son extrémité ou à sonde fine doit être privilégié, la présence d’un ballonnet étant favorisé lors d’incontinence anale ; – toutes les modalités d’insufflation, mécanique ou manuelle, par air ambiant ou gaz carbonique sont jugées comparables en termes de performances diagnostiques ; – les consensus de l’AGA et de l’ESGAR ont souhaité privilégier sur avis d’experts l’insufflation mécanique par gaz carbonique (24,26) ; – l’insufflation colique doit être contrôlée par le ressenti du patient, par le volume insufflé (le plus souvent 2-4 L), par la pression d’insufflation (si procédure mécanique) et par la réalisation d’un topogramme avant chaque acquisition (ACR et AGA) (25,26). III.1.2 Traitement antispasmodique L’administration d’un agent antispasmodique durant l’insufflation colique permet en théorie d’optimiser la distension colique, d’améliorer le confort du patient et de minimiser les artefacts de mouvement liés au péristaltisme. Deux principes actifs sont utilisés : le glucagon et le bromure de butylhyoscine (non disponible en France). Le glucagon (disponible et utilisé en France) apparaît comme l’agent le plus controversé : son influence sur la distension colique est jugée inconstante et il pourrait initier un reflux caecal, source potentielle de douleur voire de distension colique insuffisante. Les bénéfices théoriques des agents antispasmodiques apparaissent incertains. Ils semblent pouvoir améliorer la distension colique évaluée de façon subjective, leur influence directe sur les performances diagnostiques de la CV n’est cependant pas Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 32 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation décrite. Ce bénéfice incertain est opposé par certains auteurs aux risques et précautions nécessaires à toute prescription médicamenteuse systématique. D’autres auteurs considèrent également que la faible prévalence des problèmes de distension colique, en particulier en situation de dépistage, ne justifie pas l’administration systématique d’un agent antispasmodique. Sur ces bases, les consensus d’experts de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR ont préconisé la prescription d’un agent antispasmodique lors de douleur ou de spasme colique manifesté durant l’insufflation (24-26). Le caractère systématique de cette administration n’est proposé, sur avis d’experts, que par le consensus de l’ESGAR (24). Le choix de l’agent antispasmodique fait en outre l’objet de divergence d’appréciation. III.2 Revue systématique sélectionnées descriptive des études comparatives III.2.1 Résultats d’évaluation L’insufflation colique a été réalisée par air ambiant et par CO2 pour respectivement 40 % et 50 % de l’effectif per protocole global (EPP) des études comparatives sélectionnées (n=7 202) (annexe IX). Un défaut de consignation (> 40 % EPP) ne permet néanmoins pas de définir avec pertinence : – le mode, la position du patient et le type de canule d’insufflation utilisés ; – les modalités d’arrêt d’insufflation et le volume global de gaz insufflé ; – les modalités précises de contrôle de distension colique après insufflation. Une majorité de ces examens (60 % EPP) a été effectuée après administration d’un agent antispasmodique. Il s’agissait le plus souvent de glucagon administré par voie sous cutané (2/3 EPP). III.2.2 Implications pour la méta-analyse des performances diagnostiques Le défaut de consignation des modalités de distension colique s’oppose à toute analyse en sous groupe portant sur ce champ d’évaluation. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 33 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV. MODALITES D’ACQUISITION RECONSTRUCTION IV.1 Incidences d’acquisition tomodensitométrique IV.1.1 Contexte d’évaluation Le gaz une fois insufflé est parfois irrégulièrement réparti, initiant alors une distension colique hétérogène. Cette situation peut être provoquée ou favorisée par un volume insufflé insuffisant, par un obstacle pariétal ou extra pariétal mais aussi par la simple position du patient, les gaz se plaçant en effet dans les parties hautes du côlon. Cette influence de la position du patient a conduit depuis plusieurs années à dédoubler systématiquement les acquisitions de CV. Deux acquisitions, le plus souvent en décubitus dorsal puis en procubitus, sont ainsi réalisées pour chaque examen. Cette précaution doit améliorer la répartition des gaz mais aussi celle des résidus fécaux éventuels : elle augmente ainsi en théorie la probabilité d’obtenir une visualisation adéquate de chaque segment colique. Contrairement aux modalités de distension colique analysées dans les parties précédentes, l’impact favorable de la double acquisition sur les performances diagnostiques de la CV a été démontré dans plusieurs études. Cette pratique a été ainsi associée à un gain de 15 % à 30 % des sensibilités per patient. A côté de ce bénéfice diagnostique, le changement de position peut occasionnellement induire un inconfort. Le procubitus est en particulier parfois difficilement toléré (douleur ou difficulté de maintien de l’apnée). Les consensus de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR recommandent le recours à une acquisition d’examen en procubitus et décubitus (24-26). Ils soulignent la nécessité de compléter fréquemment l’insufflation colique après un changement de décubitus. Le consensus de l’ESGAR précise qu’un décubitus latéral peut remplacer un procubitus non toléré (24). IV.1.2 Revue systématique descriptive des études comparatives sélectionnées Le gain diagnostique lié à la double incidence d’acquisition étant démontré et consensuel, il a été décidé d’utiliser la « double acquisition d’examen » comme critère d’inclusion des études comparatives identifiées. IV.2 Contexte d’évaluation des modalités d’acquisition reconstruction IV.2.1 Revues générales et études spécifiques La CV est associée à 2 contraintes techniques principales. Elle doit en effet permettre d’explorer un organe peu mobile mais réparti sur une grande étendue (cadre colique et rectum) et doit également identifier des structures de petite taille soulignées par un contraste élevé (lésions infra centimétriques situées à l’interface relief muqueux – gaz intracolique). Pour ce faire, il est nécessaire d’utiliser une résolution spatiale élevée et une durée d’acquisition suffisamment courte (inconfort d’apnée en situation de côlon distendu, risques d’artefacts respiratoires). Une acquisition multicoupe au moyen d’une faible épaisseur nominale permet de répondre à ces contraintes de résolutions spatiale et temporelle (épaisseur nominale ≤ moitié du diamètre minimal de lésion cible). La CV nécessite l’analyse d’une interface qui profite d’un gradient d’atténuation important (relief muqueux / gaz insufflé). Cette situation la distingue du scanner Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 34 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation abdominal dit standard : celui-ci réclame une analyse de différences d’atténuation entre tissus mous et est ainsi limité par un moindre contraste. Cette différence explique la possibilité théorique de réduire l’irradiation appliquée au patient lors de la CV par comparaison à celle appliquée lors d’un scanner abdominal standard. La littérature analysée précise néanmoins que la dose scanographique délivrée doit tenir compte de l’indication de l’examen. Les contextes de diagnostic et ceux nécessitant une injection de produit de contraste sont jugés moins voire peu propices à cette diminution d’irradiation. IV.2.2 Méta-analyses antérieures Les 5 méta-analyses étudiées n’ont qu’une considération limitée des paramètres d’acquisition reconstruction (19-23). Elles ont sélectionné indifféremment des études ayant recours à une acquisition mono- ou multicoupe, regroupant ainsi une grande hétérogénéité technique de résultats. L’une de ces méta-analyses a démontré par une analyse de sous groupe qu’une épaisseur nominale fine et qu’une acquisition multicoupe amélioraient significativement les performances de la CV (méta-analyse de Mulhall et al. (21)). IV.2.3 Consensus internationaux d’experts Les consensus de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR recommandent l’utilisation d’une acquisition multicoupe, d’une épaisseur nominale £ 2,5 - 3 mm, d’un intervalle de reconstruction £ 2,5 mm (optimal si ≤ 1,5 mm ; ACR) et d’une apnée unique de 25 s au plus pour chaque acquisition (tableau 5, figure 7) (24-26). Dans un contexte de dépistage, ces publications préconisent le recours à une acquisition sans injection de produit de contraste et au moyen d’une moindre charge. Elles recommandent ainsi l’utilisation d’une tension de 120 kV et d’une charge d’au plus 100 mAs en l’absence d’injection intraveineuse d’un agent de contraste. Dans le cas contraire, une charge supérieure à 100 voire 200 mAs est préconisée. Une charge inférieure à 50 mAs compromettrait la lecture en mode 3D (ACR) (25). Deux situations justifieraient l’injection de produit de contraste : l’étude d’une lésion colorectale suspecte d’une part et l’exploration de symptômes coliques d’autre part. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 35 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 5 Définitions des principales dénominations techniques utilisées pour décrire la procédure d’acquisition reconstruction tomodensitométrique. TERME TECHNIQUE DEFINITION Epaisseur nominale de coupe Largeur de détecteur utilisée durant la procédure d’acquisition Collimation Largeur globale couverte par tous les détecteurs utilisés durant la procédure d’acquisition Pas d’acquisition Distance parcourue par la table pendant une rotation à 360° du tube à rayons X. Pitch de collimation Ratio : pas / collimation Pitch de détection Ratio : pas / épaisseur nominale de coupe Incrément ou intervalle de reconstruction Désigne la distance entre 2 coupes reconstruites Figure 7. Acquisition tomodensitométrique multicoupe : illustration de la collimation (C), de l’épaisseur nominale de coupe (D) et des pitch correspondants. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 36 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV.3 Revue systématique sélectionnées descriptive des études comparatives IV.3.1 Résultats d’évaluation En considérant comme unité expérimentale l’examen tomodensitométrique (n=7 202), l’analyse des études comparatives incluses montre l’utilisation : – d’une acquisition de 4 à 16 coupes simultanées pour 75 % de l’effectif per protocole global (EPP) ; – d’une épaisseur nominale de coupe systématiquement £ 2,5 mm (= critère d’inclusion) et £ 1 mm pour 50 % de l’EPP ; – d’un pitch de collimation n’excédant pas 1,5 (précision fournie pour 60 % EPP) ; – d’un intervalle de reconstruction systématiquement £ 1,6 mm et toujours inférieur à l’épaisseur nominale de coupe (réduction de 30 % pour la moitié des examens) ; – d’une épaisseur effective de reconstruction toujours inférieure à 3,2 mm et £ 1,25 mm pour les 2/3 des examens précisant ce paramètre (précision fournie pour les 2/3 de l’EPP). Un défaut de consignation des études princeps ne permet pas de préciser avec pertinence la matrice d’acquisition, le filtre de reconstruction et les nombre et durées d’apnées durant l’acquisition tomodensitométrique. Un quart des examens de CV ainsi recensés a été réalisé au moyen d’une technique tomodensitométrique des plus évoluées (64 coupes simultanées, épaisseur nominale n’excédant pas 1 mm). L’irradiation des patients n’est définie que par une minorité d’études objectivant une dose efficace comprise entre 5-8 mSv (10 % EPP). Seule l’exposition fait l’objet de données suffisantes. Tous les examens recensés ont été réalisés avec une tension de 120 kV, 50 % d’entre eux avec une charge de 50-70 mAs et environ 20 % avec une charge de 100-200 mAs. Une très faible proportion d’examens (i.e., 4 % EPP) a impliqué une administration systématique d’un agent de contraste intraveineux. Il est ainsi impossible de définir l’impact de cette pratique sur les performances diagnostiques de la CV. IV.3.2 Implications pour la méta-analyse Contrairement aux méta-analyses publiées, la sélection bibliographique de ce rapport ne recense que des études ayant eu recours à des protocoles techniques conformes aux consensus internationaux en vigueur et conformes aux pratiques françaises. La définition des performances de la CV par la méta-analyse de ce rapport peut ainsi s’appuyer sur des procédures d’acquisition reconstruction de meilleure qualité et moins hétérogènes que celles recensées par les précédentes méta-analyses. La méta-analyse de ce rapport examinera l’influence de l’épaisseur nominale de coupe (x ≤ 1 mm vs 1 < x ≤2,5 mm) et de la charge administrée (50-70 mAs vs ³ 100 mAs) sur les performances de la CV définies par méta-analyse. Des analyses de sous groupes seront ainsi réalisées à cet effet afin de rationnaliser la définition des conditions de réalisation de la CV. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 37 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation V. TAUX DE SUCCES TECHNIQUE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE La faisabilité technique de la CV est établie dans les études comparatives analysées. Un taux de succès technique global de 98,7 % a été en effet objectivé. Ce taux s’apparente à celui de la vidéo coloscopie dans ces mêmes études (98 %). Les échecs identifiés dans ces études ont été imputés à l’insufflation colique (près de 1 échec sur 2), à la phase d’acquisition (apnée) ou à la préparation colique (10-15 % des échecs chacun). Ces résultats sont en accord avec ceux présentés dans le contexte de la distension colique (1 % des patients présentés comme soumis à des problèmes de distension colique). VI. MODALITES DE LECTURE DE L’EXAMEN DE COLOSCOPIE VIRTUELLE VI.1 Contexte d’évaluation VI.1.1 Principes généraux Les revues générales, les études spécifiques analysées et les consensus d’experts de l’ACR, de l’AGA et de l’ESGAR considèrent que : – il existe une grande diversité de stations et de logiciels de lecture, diversité dont l’impact sur les performances diagnostiques de la CV ne peut être appréciée faute de données suffisantes ; – la station de lecture utilisée doit permettre (figure 8) : – – § une visualisation simultanée en modes 2D et 3D de l’examen de CV ; § une visualisation simultanée des images acquises en décubitus dorsal et procubitus ; § un changement rapide des fenêtres de densités utiles chaque examen de CV doit être lu au travers d’une association de modes 2D et 3D, chaque mode devant poursuivre une finalité propre : § l’un de ces modes dit « mode primaire » doit permettre de suspecter toute lésion colique cible ; § l’autre dit « mode secondaire » complète cette lecture et doit certifier l’existence de la lésion ainsi suspectée les données actuellement disponibles sont jugées insuffisantes pour privilégier formellement un mode primaire plutôt que l’autre (2D ou 3D) : le choix du mode primaire est alors orienté par les préférences du lecteur et par les possibilités de la station de lecture utilisée. Seul le consensus de l’ESGAR fait référence à une fatigabilité du lecteur, mentionnant cet élément pour justifier la nécessité de ne pas dépasser la lecture de 10 examens de CV en 4 heures (24). VI.1.2 Lecture en mode primaire 2D La lecture en mode primaire 2D nécessite un défilement de coupes axiales ou multiplanaires. Ces vues sont examinées selon un sens unique allant de la ligne ano rectale au caecum (ACR 2006) (25). Le mode 2D permet d’apprécier la mobilité de l’anomalie suspectée, en confrontant les vues acquises en décubitus dorsal et en procubitus. Ce mode permet également de faire varier les fenêtres de densités utiles : il convient de partir d’une large fenêtre de densités permettant l’analyse du relief muqueux, pour examiner secondairement le profil d’atténuation de la lésion au moyen d’une fenêtre plus étroite de densités. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 38 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Figure 8. Copie d’écran de station de lecture illustrant les multiples vues disponibles durant la lecture d’un examen de coloscopie virtuelle (illustration : Pr Y Gandon, CHU Pontchaillou, Rennes). VI.1.3 Lecture en mode primaire 3D La lecture en mode primaire 3D implique le plus souvent une vue dite « endoscopique » ou « endoluminale » (figure 9). Ce mode est dénommé fly through par les anglo saxons. Il simule une navigation en temps réel au centre de la lumière colique et vaut à cet examen la dénomination de « coloscopie virtuelle ». Ce mode souffre de la présence de zones aveugles à l’instar de la vidéo coloscopie. Cette limite impose ainsi une double lecture de l’examen de CV dans le sens rectum caecum puis dans le sens inverse. Figure 9. Vue en mode 3D endoluminale (illustration : Pr Y Gandon, CHU Pontchaillou, Rennes). Pour s’opposer à cette nécessité de double lecture, d’autres modes 3D ont été développés. Il s’agit ainsi essentiellement : – de la « dissection virtuelle » qui consiste à observer le côlon déplié selon son axe longitudinal, celui-ci ressemblant ainsi à une pièce opératoire ouverte selon son grand axe (figure 10) ; – du mode 3D en « cube dévoilé » : la vue endoluminale du côlon apparaît selon une vue aplatie des 6 faces d’une représentation cubique du segment exploré (figure 11). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 39 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Figure 10. Vue en mode 3D « dissection virtuelle » (illustration : Pr Y Gandon, CHU Pontchaillou, Rennes). Figure 11. Vue en mode 3D « cube dévoilé » (illustration : Pr Y Gandon, CHU Pontchaillou, Rennes). VI.2 Revue systématique sélectionnées descriptive des études comparatives VI.2.1 Modes de lecture Les études comparatives sélectionnées ont eu quasi exclusivement recours à une association de modes de lecture (99,2 % de l’effectif global) impliquant un mode primaire pour identifier une lésion colique et un mode secondaire pour certifier la réalité de cette lésion : – 48 % des examens ont été lus au moyen d’un mode primaire 2D et d’un mode secondaire 3D ; – 51 % des examens ont été lus au moyen d’un mode primaire 3D et d’un mode secondaire 2D. Concernant le mode primaire de lecture, il apparaît que : – le mode 2D primaire utilisé s’appuyait essentiellement sur des coupes axiales, étendues dans 1 cas sur 6 à une lecture 2D multiplanaire ; – le mode 3D primaire correspondait dans – § 80 % des cas à un mode 3D endoluminal examiné selon un double sens de lecture ; § 15 % des cas à mode primaire 3D dit de « dissection virtuelle » les 2/3 des examens analysés mentionnaient l’utilisation de modalités complémentaires de lecture (lecture selon la double projection d’acquisition, variation de la fenêtre utile de densités, procédure de soustraction électronique). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 40 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Concernant le mode secondaire de lecture, les études sélectionnées rapportaient : – la lecture quasi systématique de vues multiplanaires en mode 2D secondaire et le recours à un mode 3D endoluminal dans les autres cas ; – l’utilisation simultanée des modes 2D/3D pour près de 1/3 des examens recensés. VI.2.2 Durée de lecture La durée moyenne de lecture, définie pour les ¾ des examens recensés, était d’environ 21 min lorsque la recherche de lésions extra coliques était incluse dans cette mesure (57 % de l’effectif global). Cette durée se limitait à 12 min 30 s en l’absence d’une telle recherche. L’influence de variables confondantes sur la durée de lecture (stratégie de lecture, ne peut être définie avec pertinence faute de données suffisantes. formation lecteur, modalité complémentaire de lecture,…) VI.2.3 Lien entre la stratégie de lecture et les performances de la CV L’impact du mode primaire de lecture choisi sur les performances diagnostiques de la CV n’a été défini que par un nombre limité d’études (5 études, 1 165/7 202 patients) (4,44,46,129,130). Ces résultats ne permettent pas de démontrer de différence significative entre un mode primaire 2D et 3D. VI.2.4 Implications pour la méta-analyse Trois raisons ont conduit à étudier l’interaction du mode primaire de lecture avec l’estimation par méta-analyse des performances diagnostiques de la CV : – les données issues de la littérature ne permettent pas d’aboutir à une conclusion formelle, un manque de puissance statistique ne pouvant être exclu ; – ce sujet fait l’objet d’un intérêt particulier et de divergences nombreuses dans la littérature ; – la lecture selon un mode primaire 2D (48 %) ou selon un mode primaire 3D (51 %) est répartie de façon équitable au sein des études analysées. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 41 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation VII. CARACTERISATION DU LECTEUR D’EXAMEN VII.1 Contexte d’évaluation VII.1.1 Concordances inter- et intra observateurs La concordance intra observateur de lecture n’est pas définie dans la littérature analysée. La concordance inter observateur fait quant à elle l’objet d’un nombre restreint de données l’ayant qualifiée de modérée à bonne. Cette qualification demeure préliminaire et limitée par une variabilité inter étude importante (kappa de Cohen : 0,5 à 0,8 ; 4 études, n=606) (1,41,42,49). VII.1.2 Impact de la formation initiale et de l’expérience clinique du lecteur sur son exactitude d’interprétation d’un examen de coloscopie virtuelle : études cliniques originales Il n’existe que peu de données publiées définissant l’impact de la formation initiale ou de l’expérience clinique du lecteur sur sa sensibilité de détection des lésions coliques. Seules 8 études ont été identifiées à cet effet. Ces études sont limitées par une faible puissance statistique, par l’utilisation de protocoles de formation non superposables et par leur démultiplication des analyses statistiques réalisées (3,4,49,53,63,110,114,115). Ces études tendent à montrer le bénéfice sur la sensibilité du lecteur d’une formation initiale et d’une expérience clinique croissante. Ce bénéfice est néanmoins pondéré d’une variabilité inter individuelle significative, amenant parfois certains lecteurs à disposer après 40-50 examens de formation de performances de lecture identiques à celles de lecteurs disposant d’une expérience clinique de plusieurs centaines d’examens de CV. Une seule étude caractérise statistiquement cette observation en montrant que les performances de lecture ne sont que faiblement corrélées à l’expérience clinique du lecteur (coefficient de corrélation de Spearman : 0,39) (63). Une étude européenne multicentrique (9 centres, 28 lecteurs) réalisée sous l’égide de l’ESGAR émet l’hypothèse qu’une expérience antérieure en pratique tomodensitométrique ne constituerait pas un avantage certain. Cette observation, unique en date de ce rapport, doit être considérée comme préliminaire (110). Les études analysées ne permettent de définir formellement ni le nombre d’examens devant être analysés durant la formation initiale du lecteur, ni le contenu précis de cette formation. La formation du lecteur dans ces études était en effet le plus souvent non standardisée. Seule l’étude comparative multicentrique de Johnson et al. (New England Journal of expose une exigence de performance diagnostique du lecteur à l’issue de sa formation, attendant ainsi une sensibilité de détection des lésions coliques de plus de 10 mm supérieure ou égale à 0,9 (4). Medicine, 2008) VII.1.3 Formation initiale et expérience clinique du lecteur : consensus d’experts La formation initiale du lecteur de CV est présentée dans la littérature comme un pré requis non contesté, semblant en pratique néanmoins peu appliqué à l’étranger et pouvant parfois de ce fait constituer un obstacle au développement de la CV. En date de ce rapport, la formation initiale du lecteur de CV ne profite pas d’une définition officielle par la Société française de radiologie. Les 3 consensus d’experts internationaux analysés considèrent que cette formation initiale doit s’appuyer sur un minimum de 50 (ESGAR, ACR) (24,25) à 75 (AGA) (26) examens de CV validés par vidéo coloscopie. La lecture de ces examens de formation serait au mieux orientée par un expert du domaine. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 42 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Les caractéristiques des examens de CV impliqués par cette formation initiale ne sont définies que de façon parcellaire. Le consensus de l’ESGAR préconise une prévalence de lésions coliques allant de 0,21 à 0,5 et juge nécessaire de mélanger des examens réalisés avec et sans marquage des résidus fécaux (24). Seul le consensus de l’ESGAR prône le recours à une évaluation du lecteur au décours de cette formation initiale dans le but de garantir les capacités de lecture ainsi obtenues (24). Aucun consensus ne définit néanmoins numériquement de performance minimale à atteindre. Les modalités d’approfondissement de cette formation initiale du lecteur ne sont que peu abordées, les consensus de l’ESGAR et de l’AGA considérant au minimum nécessaire de confronter régulièrement les observations issues de CV à celles réalisées lors de vidéo coloscopie en cas de double exploration colique (24,26). VII.2 Revue systématique sélectionnées descriptive des études comparatives VII.2.1 Effectifs et qualification des lecteurs de coloscopie virtuelle Tous les examens de CV recensés par les études comparatives analysées ont été lus par des radiologues, définis pour une minorité d’entre eux comme spécialisés en imagerie digestive (59 lecteurs in toto, 1-15 radiologues par étude avec une médiane de 2 radiologues par étude). VII.2.2 Niveau minimal de formation initiale ou d’expérience clinique des lecteurs Il existe une variabilité inter- et intra étude importante du niveau de formation ou d’expérience des lecteurs impliqués par les études comparatives analysées (25 à 1 000 examens de CV lus avant étude). Considérant les 7 202 examens de CV ainsi recensés, près des ¾ ont été lus par un radiologue disposant d’une formation ou d’une expérience d’au moins 50 examens de CV et un quart des examens d’étude ont été soumis à des lecteurs disposant d’une formation ou d’une expérience de plus de 100 examens de CV. VII.2.3 Implications pour la méta-analyse Il existe une hétérogénéité intra étude importante du niveau de formation ou d’expérience clinique du lecteur. Les études concernées (50 % de l’effectif per protocole global) n’ont néanmoins exprimé que des sensibilités globales de lecture de CV, sans distinguer ces résultats en fonction du niveau de formation du lecteur impliqué. Cette situation s’oppose à toute évaluation pertinente de l’interaction éventuelle entre le « niveau de formation ou d’expérience clinique du lecteur » et les performances diagnostiques de la CV. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 43 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation VIII. CARACTERES EPIDEMIO CLINIQUES PRINCIPAUX VIII.1 Contexte d’évaluation Le niveau de risque de cancer colorectal est un critère pragmatique : il permet de décrire différents contextes cliniques auxquels sont liées des pratiques spécifiques d’exploration colique (cf. « contexte médical et finalités d’évaluation »). L’expression des performances diagnostiques de la CV sans distinction du contexte d’exploration colique exige une transposition ultérieure de performances « générales » à une situation particulière, c’est à dire à un niveau de risque précis. La validité de cette transposition est parfois débattue dans la littérature analysée. Les publications concernées ont ainsi invoqué l’existence de prévalences et de tailles de lésions potentiellement distinctes d’un niveau de risque à l’autre. Plutôt que d’expliciter et de valider tout lien potentiel et direct entre ce niveau de risque et les performances de la CV, ces arguments soulignent davantage l’influence connue et non spécifique de la prévalence sur les valeurs prédictives, mais aussi l’influence connue de la taille de lésion. Les performances des examens d’exploration colique sont en effet connues pour croître avec la taille des lésions cibles. La taille constitue ainsi un facteur de biais de spectre, justifiant la nécessité d’exprimer les performances de la CV en fonction d’une catégorie de taille bien définie. Seule la méta-analyse de Mulhall et al. a mené spécifiquement une analyse en sous groupe portant sur ce point. Cette analyse n’a pas mis en évidence d’influence significative du critère « niveau de risque de cancer colorectal » sur les performances diagnostiques de la CV (21). Un manque de puissance statistique ne peut cependant pas être exclu. Un même niveau de risque de cancer colorectal regroupe des situations cliniques hétérogènes et associées à des risques relatifs de cancer colorectal différents. Une description en niveau de risque toutes sous catégories confondues apparaît pour partie insuffisante pour garantir la pertinence d’analyse. Le niveau de risque de cancer colorectal est un critère non indépendant d’autres paramètres épidémiologiques tels l’âge, le sexe ou encore l’origine ethnique. Une analyse ne tenant compte que du niveau de risque de cancer colorectal omet de considérer les principaux facteurs épidémiologiques pouvant faire varier les performances diagnostiques de la CV. VIII.2 Revue systématique descriptive VIII.2.1 Indications d’exploration colique Une nette majorité des études sélectionnées (16/24 études ; 85 % de l’effectif global) a procédé à une sélection variée de patients, utilisant 2 à 4 indications d’exploration colique comme critères d’inclusion. Ces études n’ont cependant exprimé aucun résultat en fonction d’une indication précise d’exploration colique. Dans ces études, il peut être estimé que : – une exploration colique sur 2 correspondait au dépistage d’un patient à risque moyen de cancer colorectal ; – près d’une exploration colique sur 3 correspondait à l’exploration d’un patient à risque élevé de cancer colorectal ou présentant des symptômes coliques ; – près d’une exploration colique sur 6 ne peut pas être précisément qualifiée (ces études ont inclus des patients répondant à diverses indications d’exploration colique sans définir l’effectif de chaque sous groupe correspondant). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 44 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Les patients soumis à une CV pour cause de symptômes coliques l’étaient le plus souvent en raison d’une modification du transit ou d’un saignement digestif (50 % de l’effectif correspondant). VIII.2.2 Caractères épidémio cliniques principaux Les caractères épidémiologiques principaux des patients inclus ne sont qu’imparfaitement qualifiés par les études princeps : – l’âge moyen de l’effectif per protocole global est de 58 ans (20 à 91 ans), mais il n’est pas possible de préciser la proportion de patients de moins de 50 ans ayant été inclus ; – il existe une forte variabilité inter étude de la proportion d’hommes inclus (0,57 ± 0,17) ; – l’origine ethnique des patients ainsi considérés n’est pas précisée par les études princeps. VIII.3 Implications pour la méta-analyse VIII.3.1 Contraintes d’analyse L’absence de lien explicite entre le niveau de risque de cancer colorectal et les performances diagnostiques de la CV, une pratique d’inclusion hétérogène et parfois imprécise tout autant que la non maitrise des principaux facteurs épidémiologiques confondants s’opposent à la faisabilité et à la pertinence d’une analyse de l’influence du niveau de risque de cancer colorectal sur la définition des performances diagnostiques de la CV. VIII.3.2 Avis du groupe de travail Avis du groupe de travail Ces conclusions ont été validées par les membres du groupe de travail. L’un d’entre eux a souhaité insister sur la nécessité de définir néanmoins les indications de la CV en fonction d’un niveau de risque de cancer colorectal précis. Seule cette démarche autorise en effet l’intégration de la CV dans les recommandations actuelles d’exploration colique. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 45 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation MODALITES DE DEFINITION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE SOMMAIRE » Modalités de comparaison de la coloscopie virtuelle à la vidéo coloscopie » Modalités de définition des performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle I. MODALITES DE COMPARAISON DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE A LA VIDEO COLOSCOPIE I.1 Schéma général de comparaison L’estimation des performances diagnostiques de la CV nécessite de la comparer à la vidéo coloscopie qui constitue actuellement l’examen de référence d’exploration colique. Certaines spécificités de ces 2 examens compliquent néanmoins les procédures méthodologiques nécessaires à cette comparaison. Cette situation est principalement liée : – à l’utilisation par chacun de ces 2 examens de modalités distinctes de visualisation, de mesure et de repérage des lésions coliques : la validation des observations de CV par confrontation aux résultats de vidéo coloscopie doit tenir compte de ces différences ; – au caractère imparfait de la vidéo coloscopie : les observations de CV peuvent être qualifiées à tord de « faux positifs » si la comparaison aux résultats de vidéo coloscopie ne tient pas compte du caractère imparfait de cet examen de référence. A l’échelle de chaque étude, la méthode de comparaison choisie peut potentiellement influencer significativement l’estimation faite des performances diagnostiques de la CV. Dans la littérature analysée, cet impact fait l’objet d’interprétations restreintes et parfois contradictoires. L’appréciation factuelle dans ce rapport de cet impact est nécessaire pour certifier la validité et la pertinence des performances diagnostiques de la CV estimées par méta-analyse. Il existe principalement 2 modalités spécifiques de comparaison de la CV à la vidéo coloscopie (figure 12) : – l’une, la levée d’insu, qui tente de pallier le caractère imparfait de la vidéo coloscopie (étape 3 de la figure 8) ; – l’autre, l’algorithme de comparaison des lésions coliques, qui s’attache à prendre en compte le recours à des modalités distinctes de visualisation, de localisation et de mesure des lésions coliques lors de ces 2 examens (étape 4 de la figure 8). Cette partie présente une synthèse de l’analyse menée pour chacune de ces 2 modalités de comparaison (modalités de réalisation dans les études comparatives incluses et appréciation méthodologique). L’analyse exhaustive figure en annexe XI de ce rapport. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 46 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Figure 12. Représentation schématique des modalités de comparaison utilisées par les études princeps incluses dans la méta-analyse de ce rapport. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 47 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.2 Modalités de levée d’insu de l’interprétation de la vidéo coloscopie I.2.1 Type et prépondérance des procédures de levée d’insu dans les études comparatives analysées Une nette majorité des études comparatives (19/24 ; 95 % de l’effectif per protocole global) a eu ponctuellement recours à une deuxième vidéo coloscopie. Celle-ci était réalisée lorsqu’une lésion vue par CV n’était pas retrouvée par la 1ère vidéo coloscopie. Pour ce faire (étapes 1 et 2, figure 8), l’insu d’interprétation de la vidéo coloscopie a été levée : I.2.2 – soit après l’exploration initiale de chaque segment colique par cet examen : cette procédure était alors appelée « levée segmentaire d’insu» ; – soit une fois cette exploration terminée : cette procédure était dans ce cas dénommée « levée globale d’insu ». Influence des procédures de levée d’insu sur la définition des performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle Lorsqu’une 2nde exploration par vidéo coloscopie était pratiquée, la lésion objectivée par la CV était alors qualifiée de : – « faux positif de CV » si elle n’avait pas été retrouvée par cette 2nde vidéo coloscopie : dans cette situation, les études avec et sans levée d’insu qualifient de la même façon ce résultat de CV ; – « vrai positif de CV » si la 2nde vidéo coloscopie confirmait l’omission de la 1ère vidéo coloscopie : le gain est alors double pour la CV, puisque ce « faux positif » potentiel est in fine qualifié de « vrai positif », augmentant simultanément la sensibilité de la CV (augmentation du numérateur) et plus modestement (le plus souvent « sains » beaucoup plus nombreux que les « malades » dans les études analysées) la spécificité de la CV (diminution du dénominateur), ce en comparaison aux études sans levée d’insu. Ces procédures de levées d’insu doivent être perçues comme contraintes par le caractère imparfait de la vidéo coloscopie. Elles tentent d’éviter une qualification erronée en « faux positifs » des lésions omises par une 1ère vidéo coloscopie. Elles montrent leur influence significative dans ce rôle en permettant, à l’échelle de chaque étude impliquée, d’éviter de sous estimer les sensibilités per lésion/per patient de : I.2.3 – 5,5 % à 7 % pour les lésions ³ 6 mm ; – 8 % à 9 % pour les lésions ³ 10 mm. Appréciation éthique des procédures de levée d’insu Ces procédures de levée d’insu satisfont également à des principes éthiques, qui incitent à vérifier au moyen d’une 2nde vidéo coloscopie l’existence d’une lésion identifiée par CV et non retrouvée par la 1ère vidéo coloscopie. Les procédures de levée d’insu sont contraintes par le caractère imparfait de la vidéo coloscopie : elles permettent d’éviter de sous estimer les performances diagnostiques de la CV d’environ 5 % à 10 % dans les études recensées par la méta-analyse de ce rapport. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 48 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.3 Algorithmes de comparaison des lésions coliques I.3.1 Contraintes de mise en œuvre et finalité d’évaluation L’estimation des performances diagnostiques de la CV implique une vérification préalable de la concordance entre les anomalies identifiées par CV et celles vues en vidéo coloscopie. Les études princeps ont formalisé cette comparaison au travers d’un algorithme. Celui-ci permet in fine de qualifier chaque lésion de CV en « vrai positif » ou en « faux positif ». Cette procédure se heurte à des méthodes partiellement superposables de : – localisation des lésions dans un segment colique : la vidéo coloscopie souffrirait d’une plus grande imprécision de repérage en comparaison à celle associée à la CV ; – mesure de lésion colique cible : il existe une variabilité connue intra examen (différentes modalités sont possibles pour chaque examen) mais aussi inter examen (CV vs vidéo coloscopie vs mesure anatomo pathologique). Ces écueils ont conduit les études originales à avoir recours à une certaine tolérance de comparaison. Celle-ci, toute motivée soit elle, peut néanmoins influencer significativement la définition des performances diagnostiques de la CV. Il convient donc d’apprécier les pratiques mises en œuvre dans les études analysées afin de s’assurer de la comparabilité inter études des résultats ultérieurement amalgamés dans la méta-analyse de ce rapport. I.3.2 Algorithmes de comparaison utilisés par les études comparatives analysées Les 24 études comparatives analysées ont défini un algorithme de concordance qui, pour aboutir à une qualification de « vrai positif » de CV, impliquait de façon quasisystématique que (annexe 11) : – les 2 lésions confrontées soient situées dans le même segment colique ou dans 2 segments adjacents ; – la taille mesurée en CV ne diffère pas de plus de 50 % de celle définie en vidéo coloscopie. Pour la moitié des examens de CV recensés, une concordance morphologique était également attendue (lésion sessile, pédiculée ou plane) : la concordance n’était alors admise qu’après vérification préalable de chacun des 3 critères présentés. La variation de taille ainsi acceptée conduisait potentiellement à admettre la concordance entre 2 lésions initialement liées à des catégories différentes de taille par la CV et par la vidéo coloscopie (£ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm). La vidéo coloscopie et la CV font appel à des modalités distinctes de visualisation, de mesure et de repérage des lésions coliques. Ces différences compliquent la confrontation directe des observations menées chez un même patient : une tolérance de variation importante de taille (± 50 %) et de localisation (± 1 segment colique) était de ce fait systématiquement admise dans les études cliniques analysées. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 49 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.4 Modalités de réalisation de l’examen de référence dans les études comparatives sélectionnées La pratique de vidéo coloscopie mise en œuvre n’est qu’incomplètement décrite par les études incluses. Cette analyse confirme ainsi la première appréciation faite par la grille du QUADAS en début de ce rapport. Sous réserve d’une consignation le plus souvent incomplète, ces études semblent avoir eu recours à une exploration par vidéo coloscopie non optimisée et le plus souvent réalisée sans sédation (70 % des explorations réalisées sans sédation). Les performances individuelles des opérateurs impliqués par cet examen ne sont pas définies. Seul est mentionné un taux élevé d’intubation caecale (taux = 98 %). La pratique de vidéo coloscopie décrite dans les études comparatives analysées ne semble pas parfaitement concordante avec celle réalisée en France, en particulier en ce qui concerne les conditions de sédation (85-90 % des actes réalisés sous sédation en France contre 30 % dans les études analysées). I.5 Mesure des lésions coliques : concordance entre la coloscopie virtuelle, la vidéo coloscopie et l’examen anatomo pathologique I.5.1 Un manque de données publiées La recherche bibliographique de ce rapport n’a identifié qu’un nombre limité d’études évaluant la concordance de mesure entre la CV et la vidéo coloscopie (6 études, 247 polypes) (131-136) et entre la CV et l’examen anatomo pathologique (1 étude, 82 polypes) (137) (annexe 10). Ce champ d’évaluation ne fait ainsi l’objet que de données préliminaires. I.5.2 Une concordance limitée et peu prévisible Ces données ont fait état d’une concordance limitée et peu prévisible entre les mesures réalisées durant la CV et celles réalisées en pratique de vidéo coloscopie ou durant l’examen anatomo pathologique. En moyenne, une discordance de catégorisation de la taille de lésion serait ainsi observée dans 10 % à 40 % des cas (catégories de taille usuelles considérées : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm). I.5.3 Implication pratique Avant analyse anatomo pathologique, le risque de cancérisation d’une lésion colorectale identifiée par un examen d’imagerie est parfois estimé en tenant compte de sa taille. Cette estimation s’appuie essentiellement sur des observations issues d’études anatomo pathologiques antérieures. Dans la littérature analysée, certains auteurs proposent parfois de tenir compte de la taille de la lésion découverte par la CV pour soumettre ou non un patient à un examen de vidéo coloscopie secondaire. Ce raisonnement omet ainsi le manque potentiel de concordance existant entre la mesure faite durant la CV et celle réalisée par une autre technique. Les résultats préliminaires de concordance de mesure entre ces différentes techniques semblent s’opposer au bienfondé d’un tel raisonnement. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 50 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. MODALITE DE DEFINITION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE Les performances diagnostiques de la CV ne profitent pas d’une expression simple sous forme d’un couple unique « sensibilité/spécificité ». L’expression de ces performances implique en effet le plus souvent une triple considération, à savoir : 1. l’unité expérimentale principale : il peut s’agir de la lésion cible (unité dite « per lésion ») ou au contraire du patient (unité dite « per patient ») ; 2. la taille d’intérêt des lésions coliques cibles, exprimées sous forme d’une catégorie (1-5 mm, 6-9 mm,…) ou d’une valeur seuil (³ 5 mm, ³ 6 mm,…) ; 3. le type histologique éventuel des lésions objectivées, type pouvant être indifférencié (« per polype ») ou au contraire focalisé sur certains types de lésions, le plus souvent précancéreuses et cancéreuses (« per adénome »,…). Chacune de ces 3 considérations peut être qualifiée de façon très diverse, expliquant l’importante variabilité inter étude de définition des performances diagnostiques de la CV. Cette variabilité s’oppose à une appréciation synthétique et simple des performances de la CV. II.1 Unités expérimentales « per lésion » et « per patient » II.1.1 Unité expérimentale « per lésion » L’unité « per lésion » décrit les capacités de détection par CV de chaque lésion colique cible appartenant à une catégorie de taille prédéfinie. Stricto sensu, l’unité « per lésion » correspond ainsi à une expression des performances diagnostiques intrinsèques de la CV. Cette unité a pour principal inconvénient de ne pas permettre d’expression de spécificité d’exploration colique : il n’est en effet pas possible de « dénombrer » les lésions absentes. II.1.2 Unité expérimentale « per patient » Tout patient pour lequel la CV a identifié au moins une lésion parmi celles présentes dans la catégorie de taille considérée est qualifié de « vrai positif per patient ». Ainsi, un patient pour lequel la CV identifie un polype de 7 mm mais n’identifierait pas un polype de 10 mm est considéré comme « vrai positif per patient » de détection des lésions « ³ 6 mm ». En unité « per lésion », cet examen de CV aurait abouti à un « vrai positif » (polype de 7 mm) et à un « faux négatif » (polype de 10 mm). L’unité « per patient » représente ainsi potentiellement une expression plus favorable des performances de la CV. L’unité « per patient » est utile à la définition d’une stratégie médicale intégrant CV et vidéo coloscopie. Dans cette modalité d’interaction attendue en pratique entre CV et vidéo coloscopie, cette dernière n’est réalisée qu’en cas d’identification par la CV d’au moins une lésion colique cible requérant une polypectomie per endoscopique. La caractérisation histologique post polypectomie est en effet indispensable pour définir une prise en charge adéquate du patient, d’où cette nécessité d’une vidéo coloscopie « thérapeutique » après CV « diagnostique » (6). L’unité « per patient », contrairement à l’unité « per lésion », permet de définir les patients « vrais négatifs » et possède donc une double expression possible en sensibilité et spécificité. Cette unité permet ainsi d’apprécier, en plus de la Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 51 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation sensibilité de la CV, la proportion de patients soumis à une vidéo coloscopie inutile (1 – valeur prédictive positive « per patient » de CV) et permet in fine de calculer la proportion de patients soumis à une double exploration colique (la prévalence de lésion colique cible doit être connue dans la population d’étude). L’unité expérimentale « per patient » est soumise à un risque de biais de spectre : la proportion, dans la population d’étude, de patients présentant des lésions coliques multiples peut en effet influencer la performance diagnostique de la CV ainsi renseignée. Il ne peut cependant pas être proposé d’appréciation aisée de ce risque potentiel en pratique. La proportion de patients présentant des lésions multiples n’est pas un facteur indépendant d’autres critères comme la répartition des lésions multiples au sein de la population d’étude, l’étendue de tailles considérée ou encore la valeur de sensibilité « per lésion » associée. L’unité « per patient » est utile à la définition de la stratégie médicale attendue en pratique d’exploration colique en 2 temps intégrant la CV puis la vidéo coloscopie. Cette dernière ne serait alors réalisée qu’en cas de lésion cible identifiée préalablement par CV. Cette unité a été ainsi considérée comme la plus adéquate pour comparer directement les performances diagnostiques de la CV et celles de la vidéo coloscopie dans la métaanalyse intégrée à ce rapport. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 52 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.2 Considérations de taille II.2.1 Unité « per patient » Dans ce rapport, il a été jugé nécessaire d’exprimer les performances « per patient » de la CV selon 3 seuils de taille : ³ 1 mm (i.e., toute taille), ³ 6 mm et ³ 10 mm. Le choix de ces valeurs seuils repose principalement sur les 4 arguments suivants : II.2.2 – ces seuils sont ceux considérés dans les interrogations actuelles portant sur la taille minimale de lésion devant conduire à une polypectomie systématique et secondaire : cette considération commune rend ainsi pertinente une telle expression des performances diagnostiques de la CV ; – les méthodes de mesure des lésions utilisées par les études originales lors de CV ou de vidéo coloscopie sont réputées ne pas autoriser une précision millimétrique : une variation progressive et millimétrique de ce seuil n’a ainsi pas de pertinence, contrairement aux résultats présentés par certaines études (1,4) ; il convient ainsi d’observer une différence minimale entre 2 seuils considérés ; – l’algorithme de concordance utilisé par les études comparatives analysées (cf. supra) tolérait le plus souvent une variation de taille de 50 % entre les mesures faites par CV et celles par vidéo coloscopie : cette tolérance correspond ainsi à l’écart séparant les 2 seuils principaux (6 et 10 mm), rationnalisant ainsi ce choix ; – les résultats des études originales analysées précisaient soit directement ces résultats, soit mentionnaient les données brutes utiles à la définition de ces performances selon les seuils choisis : une telle expression des résultats octroient ainsi la synthèse la plus large possible des données publiées. Unité « per lésion » Il est apparu pertinent d’exprimer les performances « per lésion » de la CV selon les 3 catégories de taille suivantes : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm. Ce choix repose sur les 3 arguments principaux suivants : – ces catégories correspondent à celles le plus souvent renseignées par les études princeps ; – ces catégories de taille sont celles qui sont préconisées par un regroupement d’experts européens du domaine (24) ; – ces catégories de taille sont fréquemment utilisées lors de la description du lien existant entre la taille d’une lésion polypeuse et sa nature histologique potentielle. Les performances diagnostiques de la CV seront exprimées dans la méta-analyse selon une unité : – « per lésion » en fonction de 3 catégories de taille : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm ; – « per patient » en fonction de 3 seuils de taille : ³ 1 mm, ³ 6 mm et ³ 10 mm. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 53 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.3 Considérations du type histologique Les performances diagnostiques de la CV exprimées en unité « per lésion » ou « per patient » peuvent être énoncées sans considération histologique ou au contraire ne concerner qu’un type précis. Cette dernière éventualité correspond à la présentation de résultats d’un sous groupe particulier de lésions coliques cibles. Le type histologique n’est établi qu’après polypectomie et analyse histologique. La CV n’a pas la capacité de caractériser « histologiquement » les lésions, et la recherche des lésions coliques cibles à la lecture d’examen n’y est pas orientée par un type précis. Lorsqu’un type histologique précis est considéré, les adénomes coliques sont le plus souvent mis en avant, ce en raison de l’implication désormais largement reconnue de la séquence « adénome-cancer » dans la genèse du cancer colorectal (cf. « contexte médical et finalités d’évaluation »). L’influence de la CV sur l’évolution du cancer colorectal n’est pas définie. Certains auteurs ont alors jugé pertinent de définir l’efficacité diagnostique de la CV en limitant leur considération aux principaux précurseurs de cancer colorectal (i.e., les adénomes coliques). Si l’intérêt médical potentiel de détection des adénomes coliques ne peut être remis en cause, l’expression des performances diagnostiques de la CV selon une unité « per adénome » apparaît méthodologiquement contestable. Cette expression impose en effet un reclassement a posteriori des performances diagnostiques de la CV en fonction d’une analyse histologique secondaire : l’expression des résultats de la CV est ainsi censurée à celle d’une analyse de sous groupe et cette expression est soumise à la variabilité d’analyse anatomo pathologique. L’impact favorable d’une expression de résultats « per adénome » sur la définition des performances diagnostiques de la CV peut être suspecté mais ne peut être certifié, en raison d’un manque de données disponibles. Une seule étude (n=1 233) utilisant une procédure technique conforme aux critères d’inclusion de ce rapport a démontré un gain de 10 % à 19 % des sensibilités de la CV exprimées en per adénome, en comparaison à celles objectivées sans considération histologique (138). Un aspect morphologique plus favorable des adénomes est évoqué mais non démontré par la littérature analysée. Le lien entre la proportion d’adénomes et la taille de la lésion peut être également évoqué : la part des adénomes coliques est connue pour croître en même temps que la catégorie de taille considérée. L’argumentaire présenté ci-dessus a conduit à privilégier les performances diagnostiques de la CV exprimées sans distinction histologique. Cette orientation a été néanmoins contrainte d’une nécessaire prise en compte d’études n’exprimant les performances diagnostiques de la CV qu’en unité « per adénome » (3/24 études analysées (4,46,48)). Les résultats « per adénome » de cette minorité d’études ont été associés aux résultats sans distinction histologique des autres études. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 54 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation META-ANALYSE DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE SOMMAIRE » Méthode de méta-analyse » Méthodes statistiques » Estimation des performances diagnostiques « per patient » » Comparaison coloscopie virtuelle vs vidéo coloscopie » Analyses en sous groupes » Estimation des performances diagnostiques « per lésion » » Mise en perspective avec les résultats des méta-analyses antérieures » Conclusions La méta-analyse de ce rapport a été menée à partir des données résumées des 24 études comparatives sélectionnées (cf. tableau 3, p 24). Ces études ont inclus 7 202 patients soumis à une coloscopie virtuelle puis à une vidéo coloscopie. Cette dernière a été prise pour examen de référence. La stratégie de méta-analyse et les méthodes statistiques utilisées ont été définies a priori, c’est à dire avant toute extraction de données d’efficacité diagnostique de la CV. Un protocole de méta-analyse recensant les choix ainsi opérés a été déposé. I. METHODE DE META-ANALYSE I.1 Modalités d’expression des performances diagnostiques de coloscopie virtuelle I.1.1 Unités expérimentales privilégiées : rappel Les performances diagnostiques de la CV seront exprimées dans la méta-analyse selon une unité : – per lésion en fonction de 3 catégories de taille : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm ; – per patient en fonction de 3 seuils de taille : ³ 1 mm, ³ 6 mm et ³ 10 mm. Les performances diagnostiques de la CV sans considération histologique seront privilégiées (performances dites « toutes lésions »). Les performances dites « toutes lésions » ont été recalculées lorsque des données publiées suffisantes et validées par les auteurs de l’étude princeps étaient disponibles. Les données « per adénome » ne seront ainsi considérées qu’en cas de données manquantes pour exprimer les résultats « toutes lésions ». I.1.2 Extraction des données de chaque étude comparative sélectionnée Les données de performances diagnostiques de la CV ont été recensées au moyen d’une grille d’extraction standardisée. Deux évaluateurs initialement en insu l’un de l’autre ont mené cette démarche. Cette extraction a été également réalisée en insu du nom des auteurs et des conclusions émises par chaque étude sur les performances diagnostiques de la CV. Les données numériques extraites ont été confrontées au décours de l’analyse de chaque étude par les 2 évaluateurs. Un taux de divergence de 5,5 % a ainsi été objectivé. Chaque divergence a été résolue par consensus. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 55 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.2 Hétérogénéité de définition des performances diagnostiques de la CV : importance médicale et implications statistiques I.2.1 Importance et implications de l’évaluation de l’hétérogénéité en méta-analyse Les méta-analyses publiées ont montré l’existence d’une forte variabilité inter étude des performances diagnostiques de la CV. La prise en compte de cette hétérogénéité est primordiale, tant d’un point de vue médicale où doit être appréciée la stabilité des performances de la CV que du point de vue statistique où l’importance de cette hétérogénéité conditionne la méthode utilisée pour définir un indice global de performance diagnostique. Cette hétérogénéité peut s’expliquer par : – le hasard (fluctuations d’échantillonnage des études) ; – le hasard mais aussi d’autres facteurs ou « covariables » qui sont inconstants d’une étude à l’autre. Ces 2 considérations se traduisent en 2 modèles statistiques différents : 1) Le modèle dit « d’effet fixe » exige une hétérogénéité limitée des performances analysées, considérant que la variabilité ainsi objectivée est principalement liée au hasard. 2) Le modèle dit « mixte » est utilisé lorsque la variabilité objectivée est importante, l’importance de cette variabilité conduisant alors fréquemment à la considérer comme liée au hasard mais aussi liée à l’influence simultanée d’autres covariables (d’où la dénomination « mixte »). En pratique, un modèle d’effet fixe est initialement utilisé puis suivi d’une analyse d’hétérogénéité des données. Lorsqu’une hétérogénéité excessive est objectivée, ce modèle d’effet fixe est considéré comme invalide : il est alors remplacé par un modèle mixte. Le caractère « excessif » de l’hétérogénéité sera apprécié par méthode statistique (cf. infra, méthodes statistiques). De façon approximative et par soucis de simplification, il peut être énoncé que le modèle d’effet fixe et le modèle mixte divergent peu quant à la définition de l’indice global (sensibilité ou spécificité globale). Par contre, le modèle mixte lie cet indice global à un intervalle de confiance plus large que celui obtenu au décours du modèle d’effet fixe. Le modèle mixte rend ainsi mieux compte de l’hétérogénéité existante lors d’hétérogénéité excessive. I.2.2 Stratégie de prise en compte de l’hétérogénéité nuisible Certaines covariables peuvent être perçues a priori comme non conformes aux pratiques de CV en vigueur. De ce fait, elles sont jugées à l’origine d’une hétérogénéité dite nuisible de définition des performances de la CV. Il convient d’essayer de les identifier avant méta-analyse afin de limiter voire d’exclure leur influence. Ce contrôle de l’hétérogénéité nuisible a été réalisé dans ce rapport au travers des critères de sélection des études comparatives : certains facteurs techniques et méthodologiques ont ainsi été identifiés et intégrés dans la procédure d’inclusion des études. Pour éviter de grever l’estimation des performances diagnostiques de la CV de l’impact de procédures techniques jugées non conformes, les acquisitions monocoupes et celles réalisées au moyen d’une épaisseur nominale supérieure à 2,5 mm n’ont ainsi pas été incluses. Cette orientation se distingue de celles prises par toutes les méta-analyses publiées qui n’ont pas souhaité contrôler a priori ce type d’hétérogénéité. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 56 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.2.3 Stratégie de prise en compte de l’hétérogénéité informative L’influence de certaines covariables peut être supposée mais non démontrée. La méta-analyse doit alors permettre de mener une évaluation statistique visant à certifier l’influence éventuelle d’un nombre limité de ces covariables. Cette méthode permet d’expliquer toute ou partie de l’hétérogénéité constatée : elle autorise l’analyse d’une hétérogénéité dite informative. L’analyse de l’interaction de chaque covariable considérée isolément a été privilégiée : les analyses en sous groupes ont donc été programmées. La significativité du test évaluant l’interaction statistique de la covariable considérée avec les performances diagnostiques associées à chaque sous groupe a été analysée (test d’interaction, seuil de significativité : p interaction < 0,05). a) Covariables définies a priori Quatre covariables de performances diagnostiques de la CV ont été définies a priori (cf. « Déterminants des performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle ») : 1. le type de préparation colique : optimal vs standard ; 2. l’épaisseur nominale de coupe : (£ 1 mm) vs (1 < x £ 2,5 mm) ; 3. la charge appliquée durant l’acquisition : (50-70 mAs) vs (³ 100 mAs) ; 4. le mode de lecture primaire : 2D vs 3D. b) Nécessité statistique de restreindre le nombre d’analyses en sous groupes Le nombre d’analyses en sous groupes doit être limité a priori, afin d’éviter toute inflation du risque de première espèce (risque alpha). L’unité « per patient » est considérée comme exprimant mieux la finalité médicale d’utilisation de la CV que l’unité « per lésion » (cf. « modalités de définition des performances diagnostiques de la CV »). Des analyses en sous groupes à visée explicative ont donc été réalisées en considérant uniquement cette unité expérimentale « per patient ». L’unité « per patient » est exprimée selon 3 seuils de taille possibles (cf. supra, ³ 1 mm ; ³ 6 mm et ³ 10 mm). L’analyse statistique primaire, à visée explicative, a été réalisée en considérant les résultats de sensibilité et de spécificité « per patient ³ 6 mm », ce pour 3 raisons principales : – la présentation d’un résultat « per patient ³ 1 mm » possède une validité débattue (risque de biais de spectre en raison d’un amalgame des lésions de toute taille) ; – la conduite à tenir face aux lésions de plus de 6 mm a été définie comme consensuelle en France (polypectomie systématique dès identification par CV d’au moins une lésion de 6 mm ou plus) ; – il est nécessaire de disposer de données suffisantes afin de pouvoir mener cette analyse (plus de la moitié des études publiées et sélectionnées s’intéressent à la recherche des lésions de plus de 6 mm). Ces analyses en sous groupes seront également menées avec les résultats « per patient ³ 1 mm » et « per patient ³ 10 mm » : elles n’auront alors qu’une valeur exploratoire ayant pour finalité d’apprécier la validité externe des analyses « per patient ³ 6 mm ». Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 57 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.3 Synthèse La méthode de méta-analyse a été définie a priori au travers d’un protocole qui prévoyait que les performances diagnostiques de la CV soient exprimées selon une unité : – per patient en fonction de 3 seuils de taille : ³ 1 mm, ³ 6 mm et ³ 10 mm ; – per lésion en fonction de 3 catégories de taille : £ 5 mm / 6-9 mm / ³ 10 mm. Pour chaque étude incluse, les performances diagnostiques de la CV sans considération histologique ont été privilégiées (à défaut considération des données « per adénome »). Pour ce faire, les données brutes (ratio bruts et non proportions) ont été extraites de façon standardisée au moyen d’une grille spécifique. Cette extraction a été réalisée par 2 évaluateurs initialement en insu l’un de l’autre, puis confrontant leurs résultats et résolvant toute éventuelle divergence par consensus après un nouveau calcul (taux de divergence globale : 5,5 %). Les précédentes méta-analyses portant spécifiquement sur la CV ont toutes mis en évidence une hétérogénéité importante des performances diagnostiques de cet examen. Le protocole de la méta-analyse de ce rapport prévoyait ainsi d’apprécier cette hétérogénéité afin d’envisager le recours à un modèle d’effet fixe (valide uniquement en cas d’hétérogénéité limitée) ou d’envisager le recours à un modèle mixte en cas d’invalidité statistique du modèle d’effet fixe (modèle mis en œuvre secondairement en cas d’hétérogénéité excessive avec le modèle d’effet fixe, considérant cette hétérogénéité comme liée au hasard mais aussi à l’influence simultanée de certaines covariables). Le modèle mixte permet de définir des indices globaux de performances de la CV (sensibilité ou spécificités globales), indices associés à un intervalle de confiance plus large que celui défini par modèle d’effet fixe. Cette précaution rend ainsi mieux compte de la réalité en cas d’hétérogénéité excessive de résultats entre les études sélectionnées. Une partie de cette hétérogénéité a été qualifiée de « nuisible », quand les facteurs impliqués étaient considérés a priori comme non conformes aux pratiques de CV en vigueur. Afin de contrôler cette hétérogénéité nuisible, des critères techniques et méthodologiques de sélection des études comparatives identifiées ont été appliqués pour ne pas grever la définition des performances de la CV de pratiques non conformes. Une partie de cette hétérogénéité peut être considérée comme informative, lorsqu’elle implique des covariables que l’on suspecte influencer les performances diagnostiques de la CV. Ainsi, 4 covariables de performances de la CV ont été définies a priori : 1. le type de préparation colique réalisée : optimal vs standard vs alternatif ; 2. l’épaisseur nominale de coupe : (£ 1 mm) vs (1 < x £ 2,5 mm) ; 3. la charge appliquée durant l’acquisition : (50-70 mAs) vs (³ 100 mAs) ; 4. le mode de lecture primaire : 2D vs 3D. L’impact de ces covariables sur les performances de la CV a été apprécié par analyses en sous groupe, en ne considérant comme analyse primaire que l’unité « per patient ³ 6 mm ». Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 58 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. METHODES STATISTIQUES L’analyse statistique a été programmée dans le langage R (version 2.8), en faisant appel à des librairies développées spécifiquement ainsi qu’à la librairie MetaDiag. II.1 Calculs des sensibilité et spécificité de chaque étude Les résultats bruts de chaque étude comparative analysée (CV vs vidéo coloscopie) ont été extraits en notant « ai » le nombre de vrais positifs de l’étude « i », « bi » le nombre de faux positifs, « ci » le nombre de faux négatifs et « di » le nombre de vrais négatifs. Ainsi, pour chaque étude « i », le nombre total de sujets : – « malades » est désigné par Di = ai + ci ; – « sains » est désigné par Si = bi + di ; – participants à l’étude « i » est : Ni = ai + bi + ci + di . II.1.1 Calcul des sensibilité et spécificité de chaque étude La sensibilité (« Sen »), qui correspond à la proportion de « vrais positifs » d’examen et la spécificité (« Spe »), qui correspond à la proportion de « vrais négatifs », ont été calculées pour chaque étude « i » à partir de ces données par : II.1.2 Calcul des intervalles de confiance Les sensibilité et spécificité de chaque étude sont des proportions. La détermination de leur intervalle de confiance s’obtient ainsi par une méthode binomiale exacte. Par cette méthode, les bornes inférieure (bi) et supérieure (bs) de l’intervalle de confiance exact à 95 % d’une proportion x/n s’obtiennent par les calculs suivants : II.2 Modèle d’effet fixe La première étape de cette méta-analyse a consisté à combiner les sensibilité/spécificité de chaque étude sélectionnée afin d’exprimer des sensibilité et spécificité globales. Pour ce faire, un « modèle d’effet fixe » a dû être mis en œuvre. Dans ce modèle, les sensibilité et spécificité globales correspondent à la moyenne pondérée des résultats de chaque étude. Chaque sensibilité d’étude « i » a ainsi été pondérée par l’effectif de malades correspondant, chaque spécificité ayant été quant à elle pondérée par l’effectif de « sains » correspondant. Les intervalles de confiance des sensibilité et spécificité globales ont été obtenus par méthode binomiale exacte. Pour chaque unité expérimentale et chaque catégorie de taille considérée, l’ensemble des résultats ont été regroupés sur un même graphique dénommé « forest plot ». Sur ce graphique, chaque résultat d’étude est représenté sous la forme d’un point associé à un intervalle de confiance. Les données brutes correspondant à chaque étude sont également mentionnées en regard du point concerné. L’estimation de la sensibilité ou de la spécificité globale obtenue par modèle d’effet fixe figure en bas de chaque forest plot. Cette estimation est également représentée sous la forme d’un point associé à un intervalle de confiance. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 59 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.3 Evaluation de l’hétérogénéité du regroupement de sensibilités et de spécificités par un modèle d’effet fixe Les performances diagnostiques définies par modèle d’effet fixe n’ont de validité que si l’hétérogénéité des résultats ainsi regroupés est appréciée par méthode statistique. Cette partie définit ainsi les méthodes statistiques qui ont été appliquées. II.3.1 Test du chi-2 L’hétérogénéité des combinaisons de sensibilités et de spécificités à été calculée à l’aide d’un test du chi-2 (c²), considérant – ai le nombre de vrais positifs de l’étude « i » ; – bi le nombre de faux positifs de l’étude « i » ; – ci le nombre de faux négatifs de l’étude « i » ; – di le nombre de vrais négatifs de l’étude « i ». Le chi-2 d’hétérogénéité de la sensibilité se calcule par : Le chi-2 d’hétérogénéité de la spécificité se calcule par : En l’absence d’hétérogénéité (p > 0,05), le modèle d’effet fixe est considéré comme valide. Sensibilité et spécificité peuvent alors être considérées comme distribuées selon une loi du chi-2 à (k-1) degrés de liberté (ddl), k désignant le nombre d’études comparatives considérées dans le calcul. II.3.2 Degré d’inconsistance I² Le degré d’inconsistance I² est un indice qui mesure la part de la variabilité entre les résultats de chaque étude qui ne peut pas être imputée au hasard. L’indice I² est lié au test du chi-2 présenté ci-dessus par la relation suivante : Cet indice varie de 0 % (absence d’hétérogénéité) à 100 %. Plus l’indice I² est élevé, plus l’hétérogénéité des résultats combinés est importante. Un minimum de 3 études est requis pour pouvoir calculer le degré d’inconsistance I² . Pour un paramètre donné, la puissance et la précision d’appréciation statistique de l’hétérogénéité augmente avec le nombre d’études disponibles. De façon usuelle, l’hétérogénéité de la combinaison de sensibilité ou de spécificité a été considérée comme excessive au delà d’une valeur de 50 % du degré d’inconsistance I². Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 60 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.4 Modèle mixte II.4.1 Choix du modèle et principe Un modèle mixte sera développé pour combiner les sensibilité/spécificité de chaque étude en cas d’hétérogénéité excessive associée au modèle d’effet fixe (cf. supra). La méthode de Monte Carlo par chaînes de Markov (MCMC pour Monte Carlo Markov Chains) a été retenue à cet effet. La méthode MCMC est une méthode statistique dite itérative : elle permet de combiner les sensibilités/spécificités de chaque étude au moyen de calculs informatiques successifs et très nombreux. Ce qualificatif « itératif » s’oppose ainsi aux méthodes dites « analytiques » qui aboutissent à un résultat grâce à un unique calcul défini par une formule. La méthode MCMC est une méthode statistique dite Bayesienne : la distribution des sensibilités/spécificités globales (distribution a posteriori) dépend de la distribution des sensibilités/spécificités de chaque étude comparative sélectionnée (distribution dite a priori). Le théorème de Bayes est utilisé pour passer de l’une à l’autre. II.4.2 Validité statistique de la combinaison des sensibilités/spécificités La validité de l’estimation faite par MCMC de la sensibilité ou spécificité globale a été évaluée par une appréciation de convergence de cette méthode itérative (analyse graphique des traces des chaînes de calculs et convergence statistique vers 1 confirmée par test de Gelman-Rubin modifié par Brooks et Gelman). En cas de convergence non satisfaisante de la méthode de Monte Carlo par chaînes de Markov, un modèle classique mixte de DerSimonian et Laird sera mis en œuvre. Cette méthode procède à une pondération des résultats d’étude par l’inverse de la variance. Elle est considérée comme statistiquement moins précise pour la méta-analyse de proportions telles les sensibilités et spécificités de la CV, d’où son utilisation uniquement en deuxième intention lors d’invalidité de la méthode MCMC. Cette méthode nécessite en effet de recourir à une transformation logit des proportions, transformation qui conduit à estimer de façon imparfaite la variance de chaque étude. II.5 Modalités de comparaison statistique directe des performances de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie II.5.1 Comparaison directe et valide actuellement non publiée La comparaison statistique directe des performances diagnostiques de la CV et de la vidéo coloscopie se heurte à diverses complexités méthodologiques. Ces difficultés expliquent vraisemblablement que ce type de comparaison n’ait été pratiquement jamais mené dans les méta-analyses antérieures. Parmi les 5 métaanalyses identifiées, seule celle de Rosman et Korsten a en effet mis en œuvre une telle comparaison, concluant à l’existence de performances diagnostiques supérieures en vidéo coloscopie (22). Cependant, la procédure de sélection d’études utilisée dans ce travail doit inciter à remettre en cause les résultats présentés (exigence d’une consignation simultanée des sensibilités et spécificités, exigence biaisant la sélection des études publiées). II.5.2 Importance des critères d’inclusion La méta-analyse de ce rapport n’a inclus que des études ayant interprété la CV et la vidéo coloscopie en insu l’une de l’autre. Une majorité des études remplissant cette Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 61 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation condition a procédé à une levée d’insu après une 1ère vidéo coloscopie, réitérant cet examen en cas de lésion identifiée par CV et non retrouvée par cette 1ère vidéo coloscopie. Cette 2e vidéo coloscopie permettait alors d’estimer le taux d’omission de lésions par la 1ère vidéo coloscopie. Ce type d’étude évaluait ainsi dans un même contexte les performances diagnostiques de la CV et de la vidéo coloscopie, contrairement aux études n’ayant pas recours à la levée d’insu et qui assimilaient alors la vidéo coloscopie à un test de référence parfait (sensibilité et spécificité de 1). Cette exigence méthodologique d’interprétation en insu autorise ainsi de mener in fine une comparaison statistique des performances diagnostiques de la CV et de la vidéo coloscopie qui ait un sens. II.5.3 II.5.4 Mise en échec des comparaisons des courbes SROC Une courbe SROC (Summary Receiver Operating Characteristic Curve) permet de représenter le lien existant entre la sensibilité et la spécificité d’un examen diagnostique en considérant simultanément l’ensemble des études. Il est alors possible de comparer les courbes SROC de la CV et de la vidéo coloscopie à l'aide du point dénommé « Q », qui figure l’intersection des courbes avec la seconde bissectrice. Cette méthode de comparaison se heurte néanmoins à 2 écueils : – la disponibilité inconstante au sein des études analysées de performances diagnostiques exprimées simultanément sous la forme d’un couple sensibilité/spécificité ; – la visualisation directe de la muqueuse colique durant la vidéo coloscopie octroie à cet examen une spécificité égale ou quasi égale à 1 : cette valeur de spécificité confère un aspect parfait à quasi parfait à la courbe SROC de vidéo coloscopie, cette méthode de comparaison désavantage ainsi intrinsèquement la CV (observation confortée par l’examen des courbes SROC issues de la méta-analyse de Rosman et Korsten (22)). Difficulté particulière de comparaison des données appariées Les performances diagnostiques de la CV et de la vidéo coloscopie constituent des données appariées : elles sont en effet définies auprès de mêmes patients. La comparaison statistique de ce type de proportions nécessite l’utilisation de tests statistiques spécifiques (test de McNemar par exemple). La mise en œuvre de ces tests exige de disposer de résultats particuliers appelés « paires discordantes » (ensemble de couples de résultats discordants entre CV et vidéo coloscopie, l’un de ces examens n’identifiant pas de lésion, l’autre ayant au contraire identifié cette lésion). Cependant, la non consignation quasi systématique des paires discordantes dans les études princeps s’oppose à la mise en œuvre de ce type de comparaison en pratique. Le recours à des tests statistiques, non spécifiques des données appariées, représente une issue possible. De façon volontairement simplificatrice, il peut être énoncé que ces tests exercent une exigence supplémentaire pour mettre en évidence une différence significative. L’obtention d’un résultat statistiquement significatif conforte alors l’existence d’une différence réelle de performances diagnostiques, contrairement à l’observation de résultats non significatifs avec ces tests qui limite alors toute conclusion formelle. Les sensibilités « per patient » de la CV et de la vidéo coloscopie, estimées par un modèle mixte, ont été comparées directement à l’aide d’un test du chi2 (seuil de significativité : p < 0,05). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 62 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. ESTIMATION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES PATIENT » DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE « PER III.1 Effectifs d’études et de patients impliqués Le tableau 6 présente les effectifs d’études et de patients impliqués par la définition des sensibilités et spécificités globales « per patient » de la CV. Tableau 6 Effectifs d’études et de patients impliqués par la définition des sensibilités et spécificités « per patient » de la coloscopie virtuelle. Sensibilités « per patient » ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm Spécificités « per patient » ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm Etudes Malades n= n= 10 18 17 738 1 076 447 Etudes Sains n= n= 12 16 16 840 5 054 5 897 III.2 Estimations globales par modèle d’effet fixe La définition, par modèle d’effet fixe, des sensibilités et spécificités globales « per patient » de la CV est associée à une hétérogénéité excessive, ce quelle que soit la catégorie de taille considérée (³ 1 mm ; ³ 6 mm ; ³ 10 mm ; tableau 7). Il est donc nécessaire d’essayer d’expliquer cette hétérogénéité par l’analyse des 4 covariables définies a priori (analyses en sous groupes). Cette hétérogénéité est retranscrite sous forme de forest plot des sensibilités et spécificités « per patient » de chaque étude impliquée, pour les 3 seuils de taille considérés (annexe XII). Seuls les performances « per patient ³ 6 mm » sont illustrées dans cette partie (figures 13-14). Aucune des 4 covariables considérées (cf. supra) n’explique à elle seule l’hétérogénéité objectivée dans le modèle d’effet fixe, imposant de ce fait de recourir à une estimation des sensibilités et spécificités « per patient » globales de la CV par un modèle mixte (estimation par modèle d’effet fixe statistiquement invalide). L’étude d’interaction de ces covariables avec l’estimation de sensibilités et spécificités globales de la CV est présentée dans une partie spécifique (cf. infra). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 63 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 7 Hétérogénéité associée à la définition par modèle d’effet fixe des sensibilités et spécificités globales « per patient » de la coloscopie virtuelle. c² I² c² I² p= % p= % Sensibilité « per patient » ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm Spécificité « per patient » -4 < 10 -4 < 10 0,001 76 76 58 ³ 1 mm ³ 6 mm < 10 ³ 10 mm < 10 -4 -4 < 10 -4 Figure 13. Forest plot des sensibilités « per patient ³ 6 mm » de la coloscopie virtuelle, modèle à effet fixe. Figure 14. Forest plot des sensibilités « per patient ³ 6 mm » de la vidéo coloscopie, modèle à effet fixe. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 64 - 93 88 94 Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III.3 Estimation des sensibilités globales par modèle mixte Les sensibilités et spécificités globales de la CV ont pu être estimées sans problème de convergence par un modèle mixte (technique de Monte Carlo par chaînes de Markov). Le tableau 8 présente les sensibilités et spécificités globales, ainsi objectivées ainsi que les intervalles de confiance à 95 % correspondants. Les sensibilités et spécificités globales « per patient » varient dans le même sens que la taille des lésions considérées. Les intervalles de confiance associés à ces estimations globales sont larges, en raison de l’hétérogénéité inter études importante. Tableau 8 Estimations par modèle mixte des sensibilités et spécificités globales « per patient » de la coloscopie virtuelle (technique de Monte Carlo par chaînes de Markov). Indice global Intervalles de confiance à 95 % Sensibilités « per patient » ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm 0,68 0,80 0,84 0,59-0,76 0,74-0,86 0,77-0,90 Spécificités « per patient » ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm 0,58 0,86 0,97 0,38-0,77 0,80-0,91 0,95-0,98 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 65 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV. COMPARAISON DIRECTE DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES « PER PATIENT » DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE ET DE LA VIDEO COLOSCOPIE IV.1 Définition des performances « per patient » de la vidéo coloscopie IV.1.1 Sensibilité « per patient » Les performances diagnostiques « per patient » de la vidéo coloscopie ont été définies à partir des mêmes méthodes statistiques que celles présentées précédemment pour la CV. Le tableau 9 présente les effectifs d’étude et de « patients malades » impliqués par cette définition. Une estimation par modèle d’effet fixe n’a pas pu être utilisée pour définir les sensibilités et spécificités globales de la vidéo coloscopie, en raison d’une hétérogénéité modérée objectivée. Cette hétérogénéité est la plus importante pour les résultats exprimés en « per patient ³ 1 mm », puis décroit pour n’être plus significative pour les résultats « per patient ³ 10 mm ». Une estimation globale de ces performances a ainsi été menée par modèle mixte, conformément à la définition des performances de la CV (tableau 10). Tableau 9 Effectifs d’études et de patients impliqués par la définition des sensibilités « per patient » de la vidéo coloscopie. Vidéo coloscopie Lésions ³ 1 mm Lésions ³ 6 mm Lésions ³ 10 mm Etudes Malades n= n= 5 7 10 457 517 245 Tableau 10 Estimations par modèle mixte des sensibilités globales « per patient » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie. Se globale Intervalle de confiance à 95 % Coloscopie virtuelle Lésions ³ 1 mm Lésions ³ 6 mm Lésions ³ 10 mm 0,68 0,80 0,84 0,59 - 0,76 Vidéo coloscopie Lésions ³ 1 mm Lésions ³ 6 mm Lésions ³ 10 mm 0,94 0,94 0,93 0,91 - 0,96 0,74 - 0,86 0,77 - 0,90 0,92 - 0,96 0,89 - 0,96 Se : sensibilité Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 66 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV.1.2 Spécificité « per patient » Les spécificités « per patient » de la vidéo coloscopie n’ont été définies que par une minorité d’études (4/24 études) (3,42,50,53). Ces études n’ont pas précisé leurs modalités de définition de « faux positif » de la vidéo coloscopie. La validité de ces résultats a été de ce fait jugée incertaine. Ces résultats ne sont ainsi présentés en annexe XII qu’à titre d’illustration. IV.2 Comparaison directe et statistique des performances « per patient » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie Les sensibilités « per patient » de la CV et de la vidéo coloscopie ont été estimées par un modèle mixte. Les résultats de leur comparaison statistique figurent au tableau 11. Tableau 11 Comparaisons statistiques directes des sensibilités globales « per patient » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie (estimation par modèle mixte). p= Coloscopie virtuelle vs vidéo coloscopie Lésions ³ 1 mm : 0,68 [0,59-0,76] vs 0,94 [0,91-0,96] 0,00008 Lésions ³ 6 mm : 0,80 [0,74-0,86] vs 0,94 [0,92-0,96] 0,002 Lésions ³ 10 mm : 0,84 [0,77-0,90] vs 0,93 [0,89-0,96] 0,01 La vidéo coloscopie présente une sensibilité « per patient » significativement supérieure à celle de la coloscopie virtuelle, ce quel que soit le seuil de taille considérée. Les spécificités de ces 2 examens n’ont pas été impliquées dans la méthode de comparaison adoptée en raison des considérations méthodologiques présentées au début de cette partie. Pour rappel, la visualisation directe de la muqueuse colique permise par la vidéo coloscopie lui confère une spécificité d’exploration colique intrinsèquement proche de 1 ou égale à 1. La comparaison directe de ces 2 techniques par comparaison des courbes SROC est perçue comme défavorisant la coloscopie virtuelle (comparaison réalisée au point Q, point réalisant l’intersection entre la courbe SROC et la deuxième bissectrice, droite représentée en pointillés verts sur les figures 11 et 12). La courbe SROC de la vidéo coloscopie prend en effet l’aspect d’une courbe parfaite voire quasi parfaite, en raison des caractéristiques de sa spécificité. Ces considérations méthodologiques sont concrétisées à l’aide de courbes SROC réalisées uniquement en vue d’illustrer cette appréciation (figures 15 et 16). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 67 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Figure 15. Courbes SROC des performances « per patient ³ 6 mm » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie. Figure 16. Courbes SROC des performances « per patient ³ 10 mm » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 68 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation V. ANALYSES EN SOUS GROUPES V.1 Modalités générales d’analyse V.1.1 Covariables et unités considérées : rappel Les analyses en sous groupes ont pour objectif d’identifier si certaines covariables influencent significativement les performances diagnostiques de la CV. Ces analyses permettent ainsi d’étudier les facteurs d’hétérogénéité informative. Les résultats de ces analyses peuvent ainsi contribuer à préciser les conditions de réalisation de la CV. Quatre covariables de la CV ont été définies a priori. Il s’agit pour rappel du type de préparation colique, de l’épaisseur nominale de coupe, de la charge appliquée durant l’acquisition et du mode de lecture primaire (tableaux 12 et 13). Les analyses en sous groupe à visée explicative ont été réalisées à partir des données « per patient ³ 6 mm » (cf. supra). V.1.2 Modalités d’interprétation des résultats Les analyses en sous groupe ont été chacune interprétées en considérant : – le nombre d’études impliquées par chaque modalité de covariable analysée : un minimum de 3 études a été exigé pour mener ces analyses, considérant dans le cas contraire l’analyse en sous groupe comme non applicable (la validité externe d’appréciation en dépend tout autant que la puissance statistique d’analyse) ; – la significativité éventuelle du p d’interaction associée à la covariable considérée : un résultat d’interaction significatif implique l’existence d’une influence statistiquement significative de la covariable considérée sur les performances diagnostiques de la CV ; – le sens, l’amplitude et la stabilité de toute interaction significative identifiée : il est nécessaire de s’assurer qu’une modalité particulière de covariable est systématiquement associée aux performances de la CV les plus élevées quelle que soit la taille considérée. Il conviendra alors d’apprécier si la différence identifiée paraît cliniquement pertinente (i.e., suffisamment grande) ; – la concordance globale des résultats d’interaction (significativité et sens) entre les données de sensibilité et de spécificité ; – l’influence de la covariable considérée sur l’hétérogénéité des performances de la CV : la disparition de l’hétérogénéité pour toutes les modalités de covariable considérées implique une influence importante de cette covariable sur la stabilité des performances de la CV. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 69 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation V.2 Influence des modalités de préparation colique La préparation colique exerce une influence significative sur la « sensibilité per patient » de la CV. La modalité qualifiée « d’optimale » est associée aux valeurs les plus élevées de sensibilité « per patient ». Il a ainsi été objectivé une différence significative de résultats avec la modalité dite « standard », différence qui est de plus dotée de pertinence clinique (14-17 % de différence en valeur absolue en faveur de la préparation « optimale » : 0,82 vs 0,68 et 0,89 vs 0,71 respectivement pour « optimal » vs « standard » des lésions de plus de 6 et de plus de 10 mm). Parmi ces mêmes études, il n’a pas été retrouvé de différence pertinente de spécificité d’examen en fonction des 2 modalités de préparation colique considérées. V.3 Influence de l’épaisseur nominale de coupe L’épaisseur nominale de coupe exerce une influence significative sur la « sensibilité per patient » de la CV. L’acquisition d’examen avec une épaisseur nominale de coupe inférieure ou égale à 1 mm est associée à une sensibilité « per patient » significativement supérieure (différence en valeur absolue de 6 % à 19 % selon le seuil de taille considérée). Cette covariable n’exerce pas une influence stable sur la spécificité d’examen (sens variable de l’interaction). V.4 Influence de la charge utilisée durant l’exposition Cette covariable n’a pas pu faire l’objet d’analyse en sous groupe, en raison d’effectifs d’études insuffisants dans 1 des 2 sous groupes considérés (< 3 études). V.5 Influence du mode de lecture primaire utilisée Le mode de lecture 1 exerce une influence significative sur les sensibilités de la CV exception faite des résultats « per patient ³ 10 mm ». Cette influence est incertaine pour les spécificités de la CV. Le mode 3D primaire est associé à une sensibilité « per patient » supérieure pour les performances « per patient ³ 1 mm » et « per patient ³ 6 mm » (différence absolue respectivement de 10 % et 13 %). Le mode 2D primaire est associé à une spécificité « per patient » supérieure pour les performances « per patient ³ 1 mm » et « per patient ³ 6 mm » (différence absolue respectivement de 27 % et 5 %). Cette influence présente une pertinence médicale limitée pour les résultats « per patient ³ 6 mm ». 1 Pour rappel, le « mode primaire » de lecture doit permettre de suspecter toute lésion colique cible. Le « mode secondaire » complète cette lecture et doit certifier l’existence de la lésion ainsi suspectée. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 70 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 12 Analyses de sous groupes portant sur la sensibilité « per patient » de la CV. ³ 6 mm ³ 1 mm n = Se globale Hétérogénéité p interaction n = Se globale Hétérogénéité ³ 10 mm p interaction n = Se globale Hétérogénéité p interaction Préparation colique optimale 1 NA NA standard 4 NA NA x ≤ 1 mm 3 0,82 NS 1 < x ≤ 2,5 mm 7 0,61 NS 50-70 mAs 2 NA NA ³ 100 mAs 1 NA NA mode 2D 6 0,61 * mode 3D 4 0,71 3 0,82 * 9 0,68 * NA < 10-4 3 0,89 NS 5 0,71 * < 10-4 Epaisseur nominale < 10-4 4 0,80 NS 12 0,74 * 8 NA NA 4 0,89 NS 11 0,77 * 8 NA NA 1 NA NA 10 0,75 * 6 0,83 NS 0,04 0,03 Charge d'acquisition NA NA 2 NA NA 10 0,69 * 7 0,82 NA Mode primaire de lecture 0,006 * < 10-4 * n : nombre d’études impliquées ; NA : non applicable ; NS : non significatif ; * : différence significative ; Se : sensibilité Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 71 - 0,05 Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 13 Analyses de sous groupes portant sur la spécificité « per patient » de la CV. ³ 6 mm ³ 1 mm n= Sp globale Hétérogénéité p interaction n= Sp globale Hétérogénéité ³ 10 mm p interaction n= Sp globale Hétérogénéité p interaction Préparation colique Optimale 1 NA Standard 6 NA NA ≤ 1 mm 5 0,64 * 1-2,5 mm 7 0,52 * 50-70 mAs 4 NA NA ≥ 100 mAs 1 NA NA mode 2D 8 0,68 * mode 3D 4 0,41 * 3 NA NA 0,87 * 0,03 6 0,84 * 4 0,88 * 10 0,84 * 7 NA NA 3 0,9 * 5 0,95 * 4 0,87 * 10 0,96 * 7 NA NA 1 NA NA 10 0,97 NS 5 0,97 * < 10-4 Epaisseur nominale < 10-3 < 10-4 < 10-4 Charge d'acquisition NA NA 2 NA NA 9 0,88 * 6 0,83 * NA Mode primaire de lecture < 10-4 < 10-3 n : nombre d’études impliquées ; NA : non applicable ; NS : non significatif ; * : différence significative ; Sp : spécificité Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 72 - 0,76 Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation VI. ESTIMATION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES « PER LESION » VI.1 Effectifs d’études et de patients impliqués Le tableau 14 présente les effectifs d’études et de lésions impliqués par la définition des sensibilités globales « per lésion » de la CV et de la vidéo coloscopie. Tableau 14 Effectifs d’études et de lésions impliqués par la définition des sensibilités « per lésion » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie. ETUDES LESIONS n= n= 18 22 23 2 126 1 056 631 8 12 14 1 115 613 379 Coloscopie virtuelle £ 5 mm 6-9 mm ³ 10 mm Vidéo coloscopie £ 5 mm 6-9 mm ³ 10 mm VI.2 Estimations globales par modèle d’effet fixe Les définitions, par modèle d’effet fixe, des sensibilités globales « per lésion » de la CV et de la vidéo coloscopie sont associées à une hétérogénéité excessive, ce quelle que soit la catégorie de taille considérée (tableau 15). L’hétérogénéité objectivée apparaît plus marquée pour la CV. Aucune des 4 covariables de la CV définies a priori n’a permis d’expliquer à elle seule cette hétérogénéité. Il est donc nécessaire d’estimer les sensibilités globales « per lésion » par un modèle mixte. Cette hétérogénéité est retranscrite sous forme de forest plot des sensibilités « per lésion » de chaque étude impliquée (annexe XIII). Ces graphiques mettent en perspective les performances de la CV et celles de la vidéo coloscopie exprimées simultanément par les mêmes études. Tableau 15 Hétérogénéité associée à la définition par modèle d’effet fixe des sensibilités globales « per lésion » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie. c² I² c² I² p= % p= % Coloscopie virtuelle Vidéo coloscopie £ 5 mm < 10 -4 90 £ 5 mm < 10 -4 85 6-9 mm < 10 -4 78 6-9 mm 0,015 53 ³ 10 mm 0,0001 60 ³ 10 mm 0,005 55 Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 73 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation VI.3 Estimation des sensibilités globales par modèle mixte Les sensibilités globales « per lésion » de la CV et de la vidéo coloscopie ont pu être estimées par un modèle d’effet mixte. Le tableau 16 présente les résultats de cette estimation et les intervalles de confiance à 95 % correspondants. La sensibilité globale « per patient » de la CV varie dans le même sens que la taille des lésions considérées. Les sensibilités de la vidéo coloscopie apparaissent systématiquement plus élevées que celles de la CV (tableau 16). La différence absolue de sensibilité entre ces 2 examens est d’autant plus grande que les lésions considérées sont de petites tailles : elle est ainsi de 0,61 pour les lésions £ 5 mm, de 0,27 pour les lésions de 6-9 mm et de 0,14 pour les lésions ³ 10 mm. Tableau 16 Estimations par modèle d’effet mixte des sensibilités globales « per lésion » de la coloscopie virtuelle et de la vidéo coloscopie. Indice global Intervalle de confiance à 95 % £ 5 mm 0,31 0,22-0,40 6-9 mm 0,67 0,60-0,74 ³ 10 mm 0,81 0,76-0,87 £ 5 mm 0,92 0,87-0,96 6-9 mm 0,94 0,90-0,97 ³ 10 mm 0,95 0,90-0,99 Coloscopie virtuelle Vidéo coloscopie Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 74 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation VII. MISE EN PERSPECTIVE AVEC LES RESULTATS ISSUS DES METAANALYSES ANTERIEURES Les performances diagnostiques « per patient » évaluées dans la méta-analyse de ce rapport ont été confrontées aux résultats des 5 méta-analyses antérieures (1923) (tableaux 17 et 18). Exceptée la méta-analyse de Chaparro et al., ces travaux se sont tous fondés sur une recherche bibliographique antérieure à décembre 2005. Seule la méta-analyse de Halligan et al. a eu recours à une expression similaire des performances diagnostiques de la CV, en considérant les mêmes catégories de taille des lésions (i.e., ³ 1 mm ³ 6 mm ³ 10 mm). Le rationnel de ce type d’expression a été présenté dans ce rapport. La spécificité « per patient » de la CV n’est définie que dans 3 des 5 méta-analyses antérieures, les méta-analyses de Rosman et Korsten et Sosna et al. n’ayant pas rapporté ce type de performance diagnostique (19,22). Les résultats issus de la méta-analyse de ce rapport sont concordants avec ceux issus des méta-analyses antérieures (confrontation des indices globaux et appréciation de la superposition des intervalles de confiance) (tableaux 17 et 18). Seule la méta-analyse de Chaparro et al. a rapporté des résultats globaux qui différent pour partie de ceux issus des 5 autres travaux, en particulier pour les lésions de 6 mm ou plus (23). Le recours à des critères d’inclusion peu sélectifs (regroupement de modalités techniques hétérogènes,…) et l’utilisation d’une méthode de pondération statistique invalide (modèle d’effet fixe) contribuent vraisemblablement à expliquer cette divergence. Toutes ces méta-analyses ont objectivé une hétérogénéité importante des performances diagnostiques de la CV (intervalles de confiance larges). Les intervalles de confiance des sensibilités « per patient » définis dans la méta-analyse de ce rapport semblent être plus étroits (excluant de cette considération les résultats des méta-analyses de Chaparro et al. et Sosna et al. qui ont eu recours à une définition invalide des intervalles de confiance par modèle d’effet fixe). Cette observation pourrait refléter le bénéfice du recours dans ce rapport, à des critères de sélection plus pertinents. La méta-analyse de la HAS demeure en date de ce rapport la seule à avoir sélectionné des études reflétant une pratique de la CV conforme aux standards techniques actuels (acquisition multicoupe, épaisseur nominale de 2,5 mm au plus, acquisition en décubitus dorsal et procubitus). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 75 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 17 Sensibilités « per patient » de la coloscopie virtuelle évaluées par les méta-analyses publiées en date de ce rapport. HAS Chaparro et al. Rosman et Korsten Mulhall et al. Halligan et al. Sosna et al. 2009 Année de publication Indexation bibliographique Effectifs de patients Etudes incluses (n=) 2009 2007 2005 2005 2003 - (23) (22) (21) (20) (19) 7 202 24 10 546 47 NR 30 6 393 33 4 181 24 1 324 14 ³ 1 mm 0,68 (0,59-0,76) - - - NA - ³ 6 mm 0,80 (0,74-0,86) 0,69 (0,66-0,72) - - 0,86 (0,75-0,93) - ³ 10 mm 0,84 (0,77-0,90) - - - 0,93 (0,73-0,98) - < 6 mm - - - 0,48 (0,25-0,70) - 0,65 (0,57-0,73) 6-9 mm - 0,60 (0,56-0,65) - 0,70 (0,55-0,84) - 0,84 (0,80-0,89) ³ 10 mm - 0,83 (0,70-0,85) - 0,85 (0,79-0,91) - 0,88 (0,84-0,93) £ 5 mm - - 0,56 (0,42-0,70) - - - 6-10 mm - - 0,63 (0,52-0,75) - - - > 10 mm - - 0,82 (0,76-0,88) - - - NA : non applicable pour cause d’hétérogénéité excessive ; NR : non renseigné Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 76 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Tableau 18 Spécificités « per patient » de la coloscopie virtuelle évaluées par les méta-analyses publiées en date de ce rapport. HAS Chaparro et al. Rosman et Korsten Mulhall et al. Halligan et al. Sosna et al. 2009 Année de publication Indexation bibliographique Effectifs de patients Etudes incluses (n=) 2009 2007 2005 2005 2003 - (23) (22) (21) (20) (19) 7 202 24 10 546 47 NR 30 6 393 33 4 181 24 1 324 14 ³ 1 mm 0,58 (0,38-0,77) - - - NA - ³ 6 mm 0,86 (0,80-0,91) - - - 0,86 (0,76-0,93) - ³ 10 mm 0,97 (0,95-0,98) - - - 0,97 (0,95-0,99) - < 6 mm - - - 0,92 (0,89-0,96) - - 6-9 mm - 0,90 (0,89-0,91) - 0,93 (0,91-0,95) - - ³ 10 mm - 0,92 (0,92-0,93) - 0,97 (0,96-0,97) - - £ 5 mm - - - - - - 6-10 mm - - - - - - > 10 mm - - - - - - NA : non applicable pour cause d’hétérogénéité excessive ; NR : non renseigné Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 77 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation VIII. CONCLUSIONS 1/ Il existe une variabilité inter étude significative des performances diagnostiques de la CV au sein des 24 études comparatives incluses dans cette méta-analyse (effectif per protocole global : 7 202 patients). Cette hétérogénéité a contraint de définir les sensibilités et spécificités globales de la CV selon un modèle mixte (modèle de « Monte Carlo par chaînes de Markov », ou en cas de convergence imparfaite, modèle de « DerSimonian et Laird »). Les performances globales de la CV ainsi définies sont associées à des intervalles de confiance larges (intervalles présentant une étendue de 12-17 % pour les sensibilités « per patient » et une étendue de 3-39 % pour les spécificités « per patient »). Des performances de CV variables peuvent ainsi être objectivées en pratique. 2/ Cette méta-analyse évalue les sensibilités « per patient » de la CV à : – 0,68 (IC 95 % : 0,59-0,76) pour les « lésions ³ 1 mm » ; – 0,80 (IC 95 % : 0,74-0,86) pour les « lésions ³ 6 mm » ; – 0,84 (IC 95 % : 0,77-0,90) pour les « lésions ³ 10 mm ». De même, cette méta-analyse évalue les spécificités « per patient » de la CV à : – 0,58 (IC 95 % : 0,38-0,77) pour les « lésions ³ 1 mm » ; – 0,86 (IC 95 % : 0,80-0,91) pour les « lésions ³ 6 mm » ; – 0,97 (IC 95 % : 0,95-0,98) pour les « lésions ³ 10 mm ». 3/ Cette méta-analyse évalue les sensibilités « per lésion » de la CV à : – 0,31 (IC 95 % : 0,22-0,40) pour les « lésions £ 5 mm » ; – 0,67 (IC 95 % : 0,60-0,74) pour les « lésions 6-9 mm » ; – 0,81 (IC 95 % : 0,76-0,87) pour les « lésions ³ 10 mm ». 3/ Les couples de sensibilité/spécificité de la CV lui confèrent un intérêt diagnostique important pour les lésions de plus de 10 mm, un intérêt diagnostique modéré pour les lésions de plus de 6 mm et un intérêt diagnostique faible pour les lésions de toute taille. 4/ Les sensibilités « per patient » de la CV sont significativement inférieures à celles de la vidéo coloscopie. Par comparaison, cette méta-analyse évalue les sensibilités « per patient » de la vidéo coloscopie à 0,94 (IC 95 % : 0,910,96) pour les « lésions ³ 1 mm », 0,94 (IC 95 % : 0,92-0,96) pour les « lésions ³ 6 mm » et 0,93 (IC 95 % : 0,89-0,96) pour les « lésions ³ 10 mm ». Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 78 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation 5/ Les analyses en sous groupes ont permis d’identifier 3 covariables qui influencent significativement les performances diagnostiques « per patient » de la CV : – l’ajout d’un marquage des résidus fécaux à une préparation colique dite « standard » permet d’accroitre significativement la sensibilité « per patient » de la CV (0,82 vs 0,68 (lésions ³ 6 mm) et 0,89 vs 0,71 (lésions ³ 10 mm) respectivement « préparation optimale » vs « préparation standard » ) ; – le recours à une épaisseur nominale de coupe inférieure ou égale à 1 mm permet d’accroître significativement la sensibilité « per patient » de la CV (0,80 vs 0,74 (lésions ³ 6 mm) et 0,89 vs 0,77 (lésions ³ 10 mm) respectivement « préparation optimale » vs « préparation standard ») ; – le mode de lecture primaire exerce une influence significative sur les performances diagnostiques « per patient » de la CV pour la détection des lésions de moins de 10 mm : le mode 3D primaire permet d’accroître la sensibilité « per patient » de la CV (+10-13 % d’augmentation), le mode 2D primaire augmenterait de façon inconstante la spécificité « per patient » de cet examen. Avis du groupe de travail La méthode et les résultats de la méta-analyse ont été validés à l’unanimité du groupe de travail. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 79 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation APPORTS DIAGNOSTIQUES COLOSCOPIE VIRTUELLE PARTICULIERS DE LA SOMMAIRE » Coloscopie virtuelle en situation de vidéo coloscopie incomplète » Découvertes extra coliques » Capacités de détection des lésions planes » Logiciel d’aide au diagnostic Par soucis de concision, cette partie du rapport ne présente que les principales conclusions d’analyse des apports diagnostiques particuliers de la CV. L’analyse exhaustive menée pour chacun de ces apports particuliers est placée en annexe de ce rapport (annexe XIV à XVII). I. COLOSCOPIE VIRTUELLE EN SITUATION DE VIDEO COLOSCOPIE INCOMPLETE I.1 Contexte d’évaluation Environ 5 % des vidéo coloscopies sont associées à un examen colique incomplet (bas fond caecal non atteint par le coloscope). Cet échec de coloscopie complète peut répondre à une cause obstructive (i.e., cancer obstructif) ou non obstructive (i.e., défaut de préparation colique, difficulté technique liée à des boucles ou angulations coliques). Un complément d’exploration colique par un examen radiologique est fréquemment nécessaire dans cette situation, exploration reposant antérieurement sur les techniques de radiologie conventionnelles et plus récemment sur les techniques de coloscanner à l’eau et de CV. La réalisation d’une CV répond fréquemment à cette situation de vidéo coloscopie incomplète d’après les enquêtes de pratique (126,127,139) et l’expérience des membres du groupe de travail. En cas de vidéo coloscopie incomplète, la CV faisait partie des examens proposés pour compléter l’exploration colique dans le rapport ANAES 2004 de recommandations pour la pratique clinique consacré à l’endoscopie digestive basse (6). La réalisation successive d’une vidéo coloscopie incomplète puis d’une CV constitue une séquence d’ordre des explorations coliques inverse à celle des études incluses dans la méta-analyse de ce rapport. Cette indication a donc été considérée comme un champ d’évaluation indépendant. I.2 Méthode d’évaluation Les critères de jugement suivants ont été déterminés a priori : taux de faisabilité de la CV après vidéo coloscopie incomplète, fréquence de découverte de lésions coliques et performances diagnostiques de la CV (taux de faux positifs, valeur prédictive positive). Les caractéristiques des populations étudiées ainsi que les modalités de réalisation des examens coliques ont été colligées de même que toute donnée de sécurité et de tolérance. Toute étude prospective ou rétrospective de cas consécutifs, identifiée par la stratégie générale de recherche documentaire et rapportant des résultats de CV réalisées dans les suites d’une vidéo coloscopie incomplète a été considérée. Aucun critère d’exclusion n’a été défini a priori. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 80 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation L’extraction des données par étude a reposé sur une grille de consignation établie dans un logiciel de base de données. La consignation des données pour l’analyse a été réalisée par un évaluateur en insu du nom des auteurs et de la revue d’origine. I.3 Revue systématique Le support d’évaluation s’est avéré limité à un nombre modéré d’études (9 études) et à un faible effectif de patients (1 230 patients) à prédominance féminine (sexe ratio 0,6) explorés majoritairement pour un risque élevé de cancer colorectal (140148). Les causes non obstructives concernaient 83 % des vidéo coloscopies incomplètes dans ces études. Une acquisition multi coupe après insufflation manuelle d’air et une lecture 2D primaire caractérisaient une majorité de coloscopies virtuelles. L’injection intraveineuse de produit de contraste n’était systématique que dans les cas d’obstruction colique tumorale. Dans ces études, la faisabilité de la coloscopie virtuelle après vidéo coloscopie incomplète variait de 86 % à 100 % quelle que soit la cause de l’échec initial. En cas de vidéo coloscopie incomplète de cause non obstructive, l’apport de la coloscopie virtuelle pour expliquer la cause de l’échec et guider la prise en charge ultérieure ne donnait lieu qu’à des données préliminaires. Des polypes de plus de 6 mm étaient découverts dans 10 % à 15 % des cas et un CCR chez 1,5 % à 3 % des patients. Les données de la littérature s’avéraient trop parcellaires pour qualifier les performances diagnostiques de la coloscopie virtuelle dans cette situation. Les données de sécurité et de tolérance de la CV s’avéraient trop rarement abordées (3 études, 214 patients) pour autoriser une synthèse. I.4 Appréciation du groupe de travail (GT) Avis du groupe de travail L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT portant sur ce champ d’évaluation : « Une coloscopie virtuelle peut être proposée après vidéo coloscopie incomplète » (accord fort, médiane : 9 ; cf. recommandations d’utilisation de la CV). Dans ce contexte de vidéo coloscopie incomplète, la majorité des membres du GT a jugé que les données de la littérature ne permettaient pas de définir la place respective de la CV et des alternatives mentionnées par l’évaluation Anaes 2004 (coloscanner à l’eau notamment). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 81 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. DECOUVERTES EXTRA COLIQUES II.1 Contexte d’évaluation L’évaluation des découvertes extra coliques (DEC) en CV a pour finalités de connaître leur nature, leur localisation ainsi que leur impact potentiel sur la prise en charge des patients. La connaissance des DEC peut participer à la définition des conditions de réalisation de la CV et constitue un préalable nécessaire à toute étude économique. Les anomalies extra coliques découvertes à l’occasion d’une procédure de CV peuvent être classées selon leur nature, leur localisation et leur impact clinique. La catégorisation des DEC selon leur importance clinique donne lieu à des classifications non standardisées reposant sur l’appréciation personnelle des opérateurs, et sur une classification partiellement standardisée (i.e., C-RADS). Cette hétérogénéité de catégorisation a constitué la principale limite d’évaluation. Le groupe de travail sur la CV de la Radiological Society of North America a mis au point un guide pratique d’interprétation des résultats de la CV : le CT Colonography Reporting and Data System ou C-RADS (94). Ce guide promeut l’utilisation d’une classification des découvertes extra coliques basée sur l’analyse de l’importance de leur détection pour le patient. Il distingue les 5 classes suivantes : – E0 : examen non informatif pour des raisons techniques ; – E1 : examen normal (incluant les variations anatomiques sans impact sur la santé du patient) ; – E2 : anomalies considérées comme ayant peu d’importance clinique (e.g. kystes hépatiques ou rénaux, lithiase vésiculaire d’aspect non compliquée, angiome du rachis) ; – E3 : anomalies d’importance clinique indéterminée (e.g. kyste rénal atypique), nécessité à discuter au cas par cas d’examens complémentaires ; – E4 : anomalies d’importance clinique forte nécessitant une prise en charge spécifique (e.g. masse solide du rein, adénopathies, anévrysme aortique, nodule pulmonaire supra centimétrique). L’évaluation antérieure de l’Anaes a abordé en 2001 le chapitre des anomalies extra coliques au cours de la procédure de CV (5). Les rares données disponibles dans les études à l’époque mesuraient un taux d’anomalies extra coliques jugées cliniquement importantes de l’ordre de 20 %. II.2 Méthode d’évaluation Le critère principal d’évaluation des DEC a été choisi dans ce rapport pour représenter le plus fidèlement possible l’apport réel de la CV : découvertes extra coliques (i.e., anomalies extra coliques occultes) ayant un impact clinique potentiel (i.e., classes E3 et E4 de la classification C-RADS) exprimées en unité per patient. En l’absence fréquente d’utilisation de la classification C-RADS, une approximation s’est avérée inévitable pour le classement des DEC issues des études usant de classifications non standardisées : ont été assimilées aux classes E3-E4 les DEC jugées d’importance clinique modérée ou forte par les auteurs. Toute étude de CV identifiée par la stratégie documentaire générale (n=869) de méthodologie prospective ou rétrospective de cas consécutifs et colligeant les résultats de DEC ainsi que leur impact clinique a été incluse. Aucun critère de non inclusion n’a été défini a priori. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 82 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation L’extraction des données par étude a reposé sur une grille de consignation établie dans un logiciel de base de données. La consignation des données pour l’analyse a été réalisée par un évaluateur en insu du nom des auteurs et de la revue d’origine. II.3 Revue systématique Dix-sept études ayant inclus 9 591 patients (âge moyen pondéré par l’effectif de 60 ans, sexe ratio global de 1,1) explorés une fois sur deux dans le cadre d’un dépistage pour risque moyen ont constitué le support d’évaluation (1,4,32,51,149-161). Une acquisition multicoupe et une injection de produit de contraste caractérisaient respectivement plus de 80 % et 18 % des procédures. Des DEC de classe E3 et E4 étaient colligées chez 1 318 patients, soit une fréquence globale de 13,7 % (5 % à 34 %). Aucune étude des déterminants de cette fréquence ne s’avérait possible en l’absence de données démographiques individuelles. Les DEC concernaient dans 80 % des cas l’appareil urinaire, le système digestif, la sphère génitale ou vasculaire. La fréquence globale de découverte de cancers extra coliques était de 1,7 % (0,2 % à 10 %). Les trois quarts de ces cancers extra coliques concernaient la sphère digestive ou urinaire avec prédominance des cancers localisés au foie (30 %) et au rein (21 %). L’injection de produit de contraste ne concernait qu’une minorité de patients dans ces études. II.4 Appréciation du groupe de travail Avis du groupe de travail L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT : « les DEC concernent dans la littérature 5 % à 35 % des patients, de localisation essentiellement urinaire, digestive, génitale et vasculaire. Les DEC malignes concernent principalement le foie, le rein et les poumons. » (accord fort, médiane : 9). Le GT a estimé que : « La littérature ne permet pas d’apprécier l’influence des DEC sur la prise en charge des patients » (accord relatif, médiane : 9). Plusieurs membres du GT ont rappelé que ces DEC étaient associés à un ratio bénéfice/risque, ratio ne pouvant être formalisé de façon consensuelle faute de données suffisantes de la littérature. Le GT a insisté sur le fait qu’une CV ne pouvait pas être assimilée en pratique à un scanner abdominal pour le diagnostic d’anomalies extra coliques, la finalité première de la CV demeurant l’exploration colique. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 83 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. CAPACITES DE DETECTION DES LESIONS COLORECTALES PLANES III.1 Contexte d’évaluation III.1.1 Particularités et importance des lésions colorectales planes Les lésions planes sont présentées comme difficiles à identifier, ce quelle que soit la méthode d’exploration colique considérée (162). Les lésions planes font actuellement l’objet d’un intérêt particulier, en raison de controverses portant sur leur prévalence et leur capacité de cancérisation (cf. contexte médical et finalités d’évaluation). Ce type de lésion est considéré comme source de faux négatif d’exploration par CV, particulièrement lorsque leur épaisseur est inférieure à 2 mm et y compris lors d’utilisation d’une résolution spatiale élevée (163-165). Ce type morphologique pourrait être le plus complexe à identifier par des lecteurs peu expérimentés (166). Ces éléments justifient de porter un intérêt particulier à ce type de lésion. Cette partie du rapport a ainsi pour objectif de définir l’état des connaissances en date de ce rapport des capacités d’identification des lésions planes par CV. III.1.2 Apparence des lésions planes en coloscopie virtuelle Les lésions colorectales « planes » sont décrites comme des lésions « en plaque », peu profondes avec une base large et une épaisseur inférieure à la moitié de sa largeur (94,164,167). Le plus souvent, cette épaisseur serait de moins de 3 mm (167). Ces lésions pourraient donner à la muqueuse colique un aspect nodulaire voire épaissi en particulier lorsque ces lésions surviennent au niveau d’une haustration colique (164). Les lésions planes de large diamètre sont dénommées « carpet lesions » par les anglo saxons. III.1.3 Exigences techniques particulières Les lésions planes exigent des conditions de préparation et de distension coliques optimales (168), car elles peuvent être facilement confondues avec des résidus solides. Park et al. ont présenté la détection de ces lésions planes comme requérant l’utilisation en mode bidimensionnel de fenêtre particulière de densités utiles, qu’ils qualifient de « côlon » (étendue : 1 500 UH, niveau : - 200 UH) et qui diffèrerait de la fenêtre « tissu mou » usuelle (169). Dans les revues générales publiées en date de ce rapport, les capacités de détection des lésions planes par CV sont présentées comme faisant l’objet de données limitées en nombre et limitées par une variabilité inter étude importante. Les méta-analyses publiées ne font pas mention de ce type morphologique particulier. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 84 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III.2 Sensibilité per lésion de détection des lésions colorectales planes : revue systématique descriptive La sensibilité « per lésion » de détection par CV des lésions colorectales dites « planes » n’est définie que de façon préliminaire dans la littérature analysée (6 études, 141 lésions planes recensées, effectif de patients non défini) (27,41,50,168-170) (stratégie de sélection bibliographique présentée en annexe XVI). Ces études se limitent à définir la sensibilité « per lésion » des lésions « planes » d’au moins 6 mm de largeur. Celle-ci varie entre 0,2 et 0,4, exception faite d’une étude (Se = 0,8). Cette même sensibilité apparaît systématiquement supérieure pour la vidéo coloscopie et semble soumise à une moindre variabilité inter étude (ie., 0,86-1). Les lésions planes sont définies dans ces études comme « ayant une épaisseur inférieure à la moitié de leur largeur ». Une telle définition : – se distingue de celle utilisée en pratique de vidéo coloscopie (cf. « Contexte médical et finalités d’évaluation ») ; – mélange les différentes lésions de type II de la classification de Paris ; – expose au risque d’inclure des lésions habituellement considérées comme sessiles en vidéo coloscopie (épaisseur de lésions insuffisamment décrite par ces études). Cette imprécision de définition contribue vraisemblablement à expliquer l’hétérogénéité des performances diagnostiques objectivées dans ce nombre limité d’études. III.3 Appréciation du groupe de travail Avis du groupe de travail L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT : « la définition des capacités de détection des lésions planes par coloscopie virtuelle ne fait l’objet que de données préliminaires et hétérogènes. A ce stade, les performances de la coloscopie virtuelle apparaissent inférieures à celles de la vidéo coloscopie » (accord fort, médiane : 9). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 85 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV. LOGICIEL D’AIDE AU DIAGNOSTIC IV.1 Contexte d’évaluation IV.1.1 Définition et finalité du logiciel d’aide au diagnostic Le logiciel d’aide au diagnostic proposé pour la pratique de CV est qualifié de « CAD » par les anglo saxons pour « Computer Aided Diagnosis », qualification reprise dans cette partie par soucis de concision d’expression. Le CAD est défini comme un algorithme inclus dans un programme informatique. Cet algorithme doit identifier et localiser sans intervention humaine la présence de toute lésion colique cible (polype ou cancer colorectal) (171). Les systèmes de CAD sont décrits comme ayant été développés en vue d’augmenter l’exactitude de lecture des examens de CV, de réduire l’impact de la variabilité inter lecteur et de diminuer le temps de lecture d’examen (64). IV.1.2 Interactions potentielles entre le lecteur humain et le système de CAD Trois types d’interaction possible entre le CAD et le lecteur humain ont été décrits (64,172) : – un système de CAD peut être utilisé comme premier lecteur pour orienter secondairement le lecteur humain ; – un système de CAD peut être utilisé de façon concomitante à la lecture humaine, comme procédure d’aide à la lecture ; – un système de CAD peut être utilisé comme second lecteur, en vue de compléter les observations d’une lecture humaine préalable. IV.1.3 Appréciation des systèmes de « CAD » par les Consensus d’experts internationaux Les consensus d’experts de l’American College of Radiology et de Barish et al. ne font aucune référence au système de « CAD » (25,56). Ceux de l’American Gastroenterological Association (26), de l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (24) et de la Société française d’endoscopie digestive (125) s’accordent pour présenter le CAD comme en cours de développement. Ils justifient cette appréciation en précisant que : – le paradigme optimal de lecture par CAD n’est pas encore établi, en raison de nombreux développements techniques jugés inachevés (24) ; – le CAD n’aurait pas fait l’objet d’évaluation de son apport diagnostique en comparaison direct à un lecteur humain placé en insu des résultats de CAD (125). L’utilisation du CAD en pratique courante de la CV est présentée comme pouvant être utile afin d’augmenter les performances diagnostiques d’examen. Cependant, le CAD est décrit comme ne faisant pas l’objet de données suffisantes pour le recommander de façon formelle (24,26). Ainsi, le CAD était perçu comme pouvant à l’avenir être associé à la lecture humaine, non perçu pour la remplacer (125). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 86 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV.2 Revue systématique descriptive des performances diagnostiques des systèmes de CAD IV.2.1 Finalité d’évaluation La revue systématique réalisée dans cette partie s’est fixée pour finalité de définir les performances diagnostiques de systèmes de CAD soit en comparaison directe aux performances d’un lecteur humain, soit en appréciant le gain diagnostique apporté par le CAD utilisé comme second lecteur ou comme aide à la lecture (usage concomitant de la lecture « humaine »)(analyse exhaustive présentée en annexe XVII). Les logiciels d’aide au diagnostic ne font l’objet que d’un nombre limité de publications pour définir l’impact diagnostique de leur association à la lecture « humaine » (second lecteur ou utilisation concomitante). Ainsi, 5 études cliniques ont été incluses à cet effet (122,173-176). Ces 5 études ont recensés 459 examens de CV. Parmi elles, 4 définissent les performances diagnostiques de CAD en comparaison directe avec celles d’un lecteur humain (173-176), et une unique étude définit l’interaction entre le CAD et la courbe d’apprentissage de lecteurs inexpérimentés (122). IV.2.2 Apport diagnostique du système de CAD couplé à un lecteur humain Actuellement, un gain diagnostique semble uniquement objectivé chez des lecteurs inexpérimentés : le CAD pourrait leur permettre d’accroître leur sensibilité de lecture « per lésion » ou « per patient » de 10-20 % (données préliminaires), avec néanmoins en parallèle une diminution quasi superposable de spécificité de lecture. Cependant, le qualificatif « inexpérimenté » du lecteur humain doit être perçu comme imprécisément défini dans la littérature en raison d’un manque de données publiées et d’opposition de différences trop marquées d’expérience des lecteurs impliqués par les études actuellement disponibles (moins de 25 examens lus avant étude vs plus de 300 examens de CV lus avant études). IV.3 Appréciation du groupe de travail Avis du groupe de travail Les membres du GT ont estimé qu’un logiciel d’aide à la lecture pouvait compléter utilement la lecture « humaine » sans pouvoir néanmoins se substituer ni à la nécessité de formation du lecteur inexpérimenté, ni à cette lecture « humaine » (cf. conditions de réalisation de la coloscopie virtuelle). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 87 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation SECURITE ET TOLERANCE DE LA PROCEDURE DE COLOSCOPIE VIRTUELLE SOMMAIRE » Sécurité de la procédure de coloscopie virtuelle » Tolérance de la coloscopie virtuelle I. SECURITE DE LA PROCEDURE DE COLOSCOPIE VIRTUELLE I.1 Contexte d’évaluation La sécurité de la procédure de coloscopie virtuelle constitue un champ d’évaluation indépendant dans ce rapport. Son évaluation est une étape nécessaire à l’appréciation du ratio bénéfice/risque de l’examen et participe à la détermination des conditions de réalisation de l’acte. Initialement considérée comme dénuée de toute morbidité, la CV a été par la suite associée dans la littérature à des complications de fréquence exceptionnelle, dont la plus grave est représentée par le risque de perforation rectale ou colique. La vidéo coloscopie, examen de référence pour l’examen de la muqueuse colique, est associée à un risque de complications générales, spécifiques de l’acte diagnostique ou secondaires à la phase thérapeutique. Ces complications ont été recensées par l’étude de grandes cohortes de patients. Une revue générale des complications de vidéo coloscopie est présentée en annexe XVIII. La prévalence des complications de la vidéo coloscopie varie fortement selon les études et enquêtes considérées (177-194). Sous cette réserve, la vidéo coloscopie dans sa phase diagnostique est caractérisée par un taux global de complications de 1 ‰ à 3 ‰, et un taux de perforation de 0,1 ‰ à 1 ‰. Les complications létales demeurent exceptionnelles. Une première approche des problèmes de sécurité de la CV a été réalisée par consultation des rapports d’évaluation technologique (5,195-199). Cette analyse préliminaire détaillée en annexe XVIII a permis d’identifier les champs d’évaluation de sécurité de la CV, présentés ci-dessous. I.2 Méthode d’évaluation I.2.1 Champs d’évaluation Les champs d’évaluation ont concerné la nature des effets indésirables, la fréquence des complications graves, leur impact sur la prise en charge des patients ainsi que les facteurs de réalisation influençant le risque : facteurs liés au patient, à la technique d’examen et à l’opérateur. L’évaluation de la gravité des perforations rectales ou coliques colligées dans la littérature ne répond pas à une classification consensuelle mais intègre deux caractéristiques : d’une part le caractère symptomatique ou non de la perforation, d’autre part la nécessité éventuelle d’un traitement chirurgical. Seul ce deuxième critère s’est avéré constamment notifié dans les études observationnelles. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 88 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.2.2 Support d’évaluation Le support d’évaluation a inclus les études comparatives directes, les études observationnelles, les études de cas et certaines bases de données de matério vigilance. Les études comparatives directes étaient définies par un contrôle de chaque coloscopie virtuelle par vidéo coloscopie. Les 108 études comparatives directes identifiées par la recherche bibliographique décrite au chapitre de méthode générale de ce rapport ont été l’objet d’une sélection initiale. Le critère d’inclusion unique était représenté par une description de l’absence ou de la présence de complications graves liées aux deux actes (CV et vidéo coloscopie). Aucun critère de non inclusion n’a été défini a priori. Toutes les études de cas ayant pour objet la description de complications survenues au décours d’une CV et toutes les études observationnelles identifiées par la recherche bibliographique ont été analysées. Ont été également interrogées les bases de données de matério vigilance de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et de la Food and Drug Administration (FDA). I.2.3 Méthode d’extraction des données L’extraction des données par étude a reposé sur une grille de consignation établie dans un logiciel de base de données. La consignation et l’extraction des données pour l’analyse ont été réalisées par un évaluateur en insu du nom des auteurs et de la revue d’origine. I.3 Revue systématique de la sécurité de la coloscopie virtuelle I.3.1 Sécurité de la coloscopie virtuelle dans les études comparatives Le support d’évaluation comprenait 22 études ayant inclus 48 455 patients et comparant directement CV et vidéo coloscopie (1-4,30,32,35,42,48-51,150,155,160,200206). Ces études sont présentées en annexe XVIII. Aucune complication létale liée à la procédure de coloscopie virtuelle n’a été rapportée. Le taux de complications graves, définies comme modifiant la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique, constituait le critère principal d’évaluation. La caractérisation par trop incomplète des complications colligées ne permettait pas d’imputer celles-ci spécifiquement aux phases diagnostique ou thérapeutique de la vidéo coloscopie. Il était observé 6 complications en vidéo coloscopie (4 hémorragies, une perforation sigmoïdienne et 1 épisode infectieux avec bactériémie) et 2 complications en coloscopie virtuelle (un épisode de nausées et de vomissements sévères justifiant une hospitalisation et une bactériémie). La rareté des complications dans ces études n’autorisait aucune conclusion comparative entre les deux examens. I.3.2 Nature et fréquence des complications de la coloscopie virtuelle, dans les études observationnelles Aucune des 8 études observationnelles analysées ayant inclus 62 373 patients ne notifiait de complication létale (82,207-213). Ces études sont présentes en annexe XVIII. Des complications jugées graves par les auteurs étaient colligées chez 24 patients, soit une fréquence globale de 0,5 ‰, variant selon les études de 0 ‰ à 4,1 ‰. La coloscopie virtuelle s’avérait donc associée à une fréquence de complications qualifiée d’exceptionnelle (accord relatif du groupe de travail). La complication Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 89 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation potentiellement grave la plus fréquente était représentée par la perforation colique dont la fréquence globale de 0,3 ‰ variait selon les études de 0 ‰ à 0,6 ‰. La fréquence globale de perforations opérées était de 0,13 ‰, variant de 0 ‰ à 0,34 ‰ selon les études. Le recours au traitement chirurgical de ces perforations s’avérait limité à un tiers des cas mais avec de fortes variations inter études (1157 %). D’autres complications exceptionnelles étaient décrites parmi lesquelles des complications liées à la préparation (0,13 ‰) et des incidents cardiaques (0,11 ‰). Les membres du groupe de travail ont indiqué que la sécurité de la CV était principalement déterminée par les modalités d’insufflation colique. A ce titre, la réalisation d’une insufflation automatisée de CO2 a été présentée par le groupe de travail comme permettant de diminuer les risques de perforation colique. La pertinence des résultats des études observationnelles publiées a été de ce fait remise en cause, en raison d’une pratique d’insufflation manuelle et à l’air prédominante. Les données publiées n’autorisaient aucune analyse en sous groupe (air vs CO2), du fait de la rareté des perforations coliques rapportées. I.3.3 Risque lié à l’exposition des patients aux rayonnements ionisants Les données d’exposition des patients aux rayonnements ionisants ont fait l’objet d’une revue de la littérature exposée en annexe XVIII. Cette exposition est évaluée par l’expression en millisievert d’une grandeur calculée : la dose efficace. Celle-ci s’avère principalement déterminée par les paramètres d’acquisition en particulier l’intensité de la charge appliquée (214-219). L’appréciation de l’exposition des patients aux rayonnements ionisants est limitée par la variabilité des doses efficaces calculées dans la littérature (33,35,43,48,126,127,219-223). Selon les données de la littérature, une CV réalisée sans injection de produit de contraste est associée à une irradiation faible, en général inférieure à celle d’un scanner abdominal (accord fort du groupe de travail). Le risque de cancer à long terme associé à cette irradiation s’avère très difficile à quantifier : il n’est pas mesurable faute d’un recul suffisant et son évaluation repose sur des modélisations sujettes à controverses (220,224-226). Les sociétés savantes et associations professionnelles recommandent, pour la pratique de tomodentisométrie (TDM) en général incluant donc la procédure de CV, un principe d’optimisation du ratio qualité d’image/irradiation du patient et promeuvent l’utilisation systématique des programmes automatisés de limitation de dose. La procédure de CV se situe dans le champ réglementaire de la section du Code de Santé Publique consacrée à la radioprotection des patients demandant que l’exposition médicale soit maintenue au niveau le plus bas possible pour permettre d’obtenir l’information diagnostique requise (démarche d’optimisation). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 90 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation I.4 Appréciation du groupe de travail Avis du groupe de travail L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT : « Les complications graves de coloscopie virtuelle rapportées par les études observationnelles sont exceptionnelles (0 ‰ à 4 ‰). Elles impliquent principalement des perforations coliques (0 ‰ à 0,6 ‰) » (accord relatif, médiane : 7). Les membres du GT ont indiqué que la sécurité de la CV était principalement déterminée par les modalités d’insufflation colique. A ce titre, la réalisation d’une insufflation automatisée de CO2 a été présentée par le GT comme permettant de diminuer les risques de perforation colique. La pertinence des résultats des études observationnelles publiées a été de ce fait remise en cause, en raison d’une pratique prédominante d’insufflation manuelle et à l’air. Les données publiées n’autorisent aucune analyse en sous groupe (air vs CO2), du fait de la rareté des perforations coliques rapportées. Le GT a également souligné que l’insufflation colique dans son ensemble devait être réalisée sous surveillance d’un personnel entraîné. Concernant l’exposition des patients aux rayonnements ionisants, l’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT : « L’appréciation de l’exposition des patients aux rayonnements ionisants est limitée par la variabilité des doses efficaces calculées dans la littérature. Selon les données de la littérature, une CV réalisée sans injection de produit de contraste est associée à une irradiation faible, en général inférieure à celle d’un scanner abdominal » (accord fort, médiane : 8). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 91 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. TOLERANCE DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE II.1 Contexte d’évaluation L’acceptation de la prescription d’une exploration colique conditionne son impact sur l’histoire naturelle du cancer colorectal et constitue ainsi en théorie un champ nécessaire d’évaluation de la coloscopie virtuelle. La littérature analysée ne propose cependant aucune mesure unique de ce critère. L’acceptation de la CV est plurifactorielle. Elle est pour partie sous l’influence du jugement des patients quant à sa tolérance : tolérance de la préparation, tolérance digestive de l’examen, impact émotionnel. La CV est habituellement considérée comme un examen peu invasif et son développement s’est appuyé pour partie sur l’hypothèse d’une meilleure tolérance en comparaison de la vidéo coloscopie (5,193,195,197,199,227-230). Ce sont donc des données de tolérance et de préférence des patients qui ont été évaluées dans ce rapport, en tant que facteurs prédictifs d’acceptation. Ce contexte d’évaluation est détaillé en annexe XVIII. II.2 Méthode d’évaluation En l’absence de donnée directe concernant l’observance liée à la CV et contraint par la nature des données disponibles dans la littérature, les deux critères de jugements suivants ont été définis : tolérance de la procédure de coloscopie virtuelle ; préférence des patients pour la coloscopie virtuelle ou pour la vidéo coloscopie. L’absence de technique standardisée de quantification ne permettait pas de garantir la standardisation de mesure de ces critères de jugement. Les facteurs démographiques, techniques ou liés aux opérateurs et susceptibles de déterminer des variations des critères de jugement ont été colligés. Toutes les études présélectionnées sur titre et résumé (n=869) identifiées par la procédure bibliographique initiale (cf. méthode générale d’évaluation) ont été soumises aux critères d’inclusion simultanés suivants : II.3 – étude prospective ou rétrospective de cas consécutifs avec réalisation d’une CV et d’une coloscopie pour chaque patient ; – études colligeant la préférence des patients (CV ou vidéo coloscopie) et/ou renseignant au moins 2 critères de tolérance liés à la pratique de CV et de vidéo coloscopie. Revue systématique de la tolérance de la coloscopie virtuelle L'étude de la tolérance des patients liée à la pratique de la coloscopie virtuelle s’est avérée complexe en raison de l'hétérogénéité inter étude des méthodes de recueil de l'avis des patients. Cette analyse s’est avérée par ailleurs limitée dans ses conclusions par une pratique de sédation en vidéo coloscopie différente des pratiques françaises habituelles (cf. annexe XVIII). Une revue systématique de 20 études (5 554 patients) comparant la tolérance digestive et émotionnelle de la CV à celle de la vidéo coloscopie est détaillée en annexe XVIII (1,2,45,47-49,51,160,231-242). Les études incluses dans cette revue de la littérature rapportent des résultats discordants en termes de tolérance digestive et d’impact émotionnel, tantôt en faveur de la CV, tantôt en faveur de la vidéo coloscopie. Il est constaté de même des résultats très variables selon les études quant à la préférence des patients pour la CV (10 % à 92 % des patients) ou la vidéo coloscopie (5 % à 65 % des patients). Les principaux déterminants de préférence tels que cités par les patients dans ces études étaient une douleur moindre, l’absence de sédation et la rapidité de réalisation pour la coloscopie virtuelle, l’absence d'exposition aux rayonnements Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 92 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation ionisants et la possibilité d'un acte thérapeutique simultanée pour la vidéo coloscopie. Le groupe de travail a souligné l’obsolescence de réalisation de la majorité des CV dans ces études (insufflation manuelle d’air majoritaire) et une meilleure tolérance observée en pratique actuelle d’insufflation automatisée par CO2. II.4 Appréciation du groupe de travail Avis du groupe de travail Le GT a souligné l’obsolescence de réalisation de la majorité des CV dans ces études (insufflation manuelle d’air majoritaire) et une meilleure tolérance observée en pratique actuelle d’insufflation automatisée par CO2. L’affirmation suivante a permis de formaliser l’avis du GT : « Les études comparant la tolérance digestive et émotionnelle de la CV à celle de la vidéo coloscopie rapportent des résultats discordants » (accord relatif, médiane : 8). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 93 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation CONDITIONS DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE Sommaire » Méthode de définition » Etapes préparatoires » Description de la procédure technique » Lecture et lecteur d’examen I. METHODE DE DEFINITION Les conditions de réalisation de la CV ont été définies avec les radiologues du GT avant d’être soumises à la validation de l’ensemble des membres du GT. Cette définition des conditions de réalisation a ainsi tenu compte : – des consensus internationaux d’experts publiés en 2006-2007 par l’American College of Radiology (ACR) (25), par l’American Gastroenterological Association (AGA) (26) et par l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) (24) ; – des analyses des déterminants des performances diagnostiques de la CV présentées en début de ce rapport ; – des résultats d’analyses en sous groupes de la méta-analyse de ce rapport ; – du guide des procédures radiologiques publié SFR (http://www.sfrnet.org/portal/site/professionnels/5-referentiels-bonnespratiques/guides/guide-procedures-radiologiques/index.phtml) (219); – des observations de pratique émises par les membres du GT. II. ETAPES PREPARATOIRES II.1 Précautions, contre indications et information par la Conformément à l’appréciation formulée par les membres du GT, la HAS considère que l’indication de coloscopie virtuelle doit faire l’objet d’une validation conjointe par le prescripteur et par le radiologue en charge de l’examen. Cette concertation doit permettre notamment d’adapter la préparation colique aux comorbidités éventuelles du patient. Des explications claires et accessibles au patient sont données oralement et sous forme d’un document écrit précisant les différentes étapes de la préparation colique, le déroulement, les bénéfices attendus et les risques potentiels de l’examen. II.2 Préparation colique II.2.1 Principes La préparation colique a pour finalité de limiter au maximum la persistance de résidus fécaux. Elle est systématiquement mise en œuvre et constitue un déterminant majeur des performances diagnostiques de la CV. Cette préparation associe : Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 94 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.2.2 – un régime sans résidu (1-2 jours) suivi d’une diète hydrique ; – une préparation orale : lavage colique ± laxatif stimulant et marquage radio opaque des résidus. Choix et schéma d’administration du lavage colique Le choix du principe actif de lavage colique doit être individualisé et doit tenir compte du résumé des caractéristiques du produit, des comorbidités du patient et des habitudes du centre d’imagerie. Les 2 principes actifs les plus fréquemment prescrits sont le phosphate de sodium et le polyéthylène glycol (PEG), fréquemment associés à une prise orale de bisacodyl. Le GT considère qu’en pratique de CV, le phosphate de sodium entraîne moins de résidus liquides que le PEG. L’utilisation du phosphate de sodium est cependant limitée par des contre indications plus nombreuses, impliquant notamment les situations d’insuffisance cardiaque congestive et d’insuffisance rénale (cf. résumé des caractéristiques du produit). Il n’existe actuellement pas de schéma unique d’administration des lavages coliques en vue d’un examen de CV, cette pratique variant de centre à centre. Les horaires de prise seront adaptés par le prescripteur en fonction du moment de réalisation de l’examen de CV. II.2.3 Marquage des résidus fécaux Un marquage des résidus fécaux liquides et solides est recommandé car il permet d’améliorer significativement les performances diagnostiques de la CV (cf. résultats de la méta-analyse de ce rapport). Les membres du GT considèrent que le double marquage des résidus solides et liquides permet d’obtenir des performances optimales. Plusieurs schémas d’administration sont décrits dans la littérature et sont utilisés en pratique. Il n’est néanmoins pas possible de mettre en évidence de supériorité de l’un d’entre eux. Un produit de contraste iodé hydrosoluble per os ne sera pas prescrit à un patient présentant des antécédents d’allergie à l’iode ou aux produits iodés si des moyens pour traiter immédiatement tout accident éventuel ne sont pas disponibles (cf. résumé des caractéristiques du produit). II.2.4 Examen au décours d’une coloscopie incomplète En cas de coloscopie incomplète, les membres du GT considèrent qu’il est possible de réaliser la CV le jour même sans préparation colique supplémentaire à l’exception d’un possible marquage des résidus liquides selon les habitudes du centre (agent iodé et dilué per os). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 95 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. DESCRIPTION DE LA PROCEDURE TECHNIQUE III.1 Insufflation colique L’insufflation colique doit être progressive et réalisée avec une sonde ou canule rectale de petit calibre et de préférence souple. L’un des membres du GT mentionne que les sondes de Foley et celles distribuées par les fabricants d’insufflateur automatique répondent à ces contraintes. Le GT précise également qu’une sonde à ballonnet peut être utilisée sous réserve que le volume de ce ballonnet n’excède pas 30 mL. L’insufflation colique peut être réalisée de façon mécanique ou manuelle au moyen d’air ou de gaz carbonique. Les membres du GT considèrent que l’insufflation mécanique par CO2 doit être privilégiée, jugeant cette modalité plus sûre (contrôle de la pression et du volume d’insufflation) et associée à une meilleure tolérance digestive. La HAS conseille ainsi la réalisation d’une insufflation mécanique au moyen de gaz carbonique. De façon générale, 2 à 5 L de gaz sont insufflés. Ce volume varie en fonction de la continence anale et colique haute (valvule iléo caecale) du patient. La distension colique est contrôlée en continu au moyen de 3 critères principaux : le ressenti du patient, le volume insufflé et la pression d’insufflation. L’appréciation de la distension colique sur le topogramme abdomino pelvien, obtenu avant chaque acquisition, complète ce contrôle (topogramme = acquisition de repérage en projection antéropostérieure ; 3 topogrammes au maximum par examen). III.2 Traitement antispasmodique Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander l’administration systématique d’un traitement antispasmodique colique. En l’absence de contre indication, un tel traitement peut être administré en raison de l’inconfort du patient ou d’un spasme limitant la distension colique. Le glucagon est en date de ce rapport le seul antispasmodique disponible en France ayant fait l’objet d’études spécifiques dans cette indication. III.3 Agent de contraste intraveineux La littérature analysée ne permet pas de définir l’impact de l’administration d’un agent de contraste intraveineux sur les performances de la CV. Les membres du GT considèrent que l’injection de produit de contraste constitue une pratique particulière de CV. Elle peut être motivée par la nécessité de compléter l’étude d’une lésion colique identifiée par une première lecture. Elle est parfois réalisée lorsqu’un contexte clinique particulier nécessite d’optimiser la recherche de lésions extra coliques. III.4 Acquisition tomodensitométrique III.4.1 Incidences d’acquisition Deux acquisitions en apnée sont systématiquement réalisées. Le plus souvent, elles impliquent un décubitus dorsal et un procubitus du patient. Ces incidences peuvent être remplacées par les deux décubitus latéraux. Après un changement de position du patient, il convient de s’assurer du maintien à un niveau optimal de la distension colique par la réalisation d’un topogramme abdomino pelvien. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 96 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III.4.2 Paramètres d’acquisition reconstruction Les 2 acquisitions hélicoïdales réalisées au moyen d’un scanner multi détecteur nécessitent : – une épaisseur nominale de coupe ne dépassant pas 2,5 mm ; – un pas de reconstruction de préférence millimétrique (léger chevauchement conseillé) ; – une durée d’apnée ne dépassant idéalement pas 15 secondes ; – une visualisation complète de l’ensemble du colon. Les membres du GT considèrent que l’utilisation d’une épaisseur nominale de coupe ne dépassant pas 1,5 mm permet d’obtenir des performances diagnostiques optimales de la CV. Ils soulignent néanmoins que le recours à une épaisseur infra millimétrique majore le temps de traitement des images. III.4.3 Paramètres d’exposition et dosimétrie Les paramètres d’exposition sont adaptés au morphotype du patient et doivent être les plus bas possible en situation de dépistage. La tension est comprise entre 80 et 120 kVp. La charge doit être inférieure à 100 mAs et le produit [dose x longueur] (PDL) inférieur à 500 mGy.cm pour les corpulences usuelles. Conformément à la réglementation en vigueur, le compte rendu d’examen doit mentionner la marque et le modèle de scanner utilisé, le PDL et, chez une femme en âge de procréer, le rapport [index de dose scanographique / pas] (CDTIvol). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 97 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV. LECTURE D’EXAMEN IV.1 Lecteur d’examen IV.1.1 Formation initiale a) Principes généraux La pratique de la CV nécessite une formation initiale du lecteur aux spécificités de cet examen. Cette formation s’appuie sur un minimum de 50 à 75 examens de CV. Ces examens pourront être lus sous forme interactive ou au mieux guidés par un superviseur expérimenté. Les lésions présentées dans ces examens de CV auront été préalablement validées par vidéo coloscopie. L’un des membres du GT souligne que cette formation est habituellement réalisée sur une période de 2 jours. b) Contenu de la formation Ces examens de formation doivent présenter : – les diverses tailles et morphologies possibles de lésions colorectales rencontrées en pratique ; – le plus souvent un marquage des résidus fécaux ; – les procédures spécifiques d’amélioration de la détection des lésions (variation des densités, soustraction électronique,…) ; – les modes de lecture devant être utilisés ultérieurement en pratique par le lecteur inexpérimenté (les modes 3D de dissection virtuelle ou en cube dévoilé nécessitent un apprentissage spécifique) ; – les complexités particulières de lecture (versants internes des courbures, mobilité des segments péritonéaux, valvule de Bauhin, analyse des images de sténose circonférentielle, différenciation des polypes et de résidus adhérents,…). c) Limites Il n’existe actuellement aucune modalité simple et consensuelle (i.e., au moyen d’un nombre limité d’examens) permettant de certifier les acquis liés à cette formation initiale. Ces acquis sont soumis à une importante variabilité interindividuelle. IV.1.2 Formation continue et auto évaluation L’approfondissement de la formation initiale et la formation continue apparaissent souhaitables. De même, une auto évaluation s’appuyant sur une confrontation des résultats des examens de CV avec ceux de vidéo coloscopie réalisée auprès d’un même patient est souhaitable. IV.1.3 Nombre et qualification du lecteur L’analyse d’un examen de CV fait appel à un lecteur unique. Le bénéfice lié à l’implication de 2 lecteurs dans des situations de dépistage demeure actuellement à l’étude. La réalisation d’un examen de CV sous tend une connaissance étendue des pratiques et de la sémiologie tomodensitométriques. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 98 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV.2 Modalités de lecture IV.2.1 Principes La lecture d’un examen de CV est orientée par une triple analyse du relief muqueux (interface air intraluminal/ muqueuse colique), de la paroi colique et des espaces péricoliques. Cette étape doit décrire toute lésion présente dans le compte rendu d’examen (nombre et localisation, morphologie, taille, densité pour chacune des lésions identifiées). Une première lecture en mode 2D permet de rechercher les lésions coliques de taille supracentimétrique, les lésions circonférentielles et les lésions extra coliques. La recherche exhaustive des lésions coliques, notamment infra centimétriques, associe systématiquement les modes 2D et 3D. L’un de ces modes, dit primaire, permet d’identifier toute lésion colorectale présente. L’autre mode, dit secondaire, doit certifier la réalité de cette lésion. Le mode primaire est utilisé en continu, le mode secondaire ne le complète que de façon ponctuelle lors de toute suspicion de lésion. La permanence et la mobilité d’une lésion doivent être appréciées par une confrontation des images issues des 2 incidences d’acquisition. IV.2.2 Mode primaire et sens de lecture Le choix du mode primaire (2D vs 3D) repose sur l’expérience et la préférence du lecteur. Les données publiées, la méta-analyse de ce rapport et les membres du GT suggèrent l’obtention d’une meilleure sensibilité d’examen en mode 3D primaire. Le mode 3D primaire avec vue endoscopique nécessite une première lecture allant de la ligne ano rectale au caecum suivie d’une deuxième lecture en sens inverse (double sens de lecture imposé par l’existence de zones aveugles). Une lecture en mode primaire 2D ou selon les modes 3D de dissection virtuelle ou en cube dévoilé n’implique qu’un sens de lecture allant de la ligne ano rectale au caecum. IV.2.3 Logiciels de lecture Le logiciel de reconstruction et de lecture utilisé doit permettre au minimum : – une étude simultanée des vues 2D et 3D issues des 2 acquisitions complémentaires ; – un repérage continu de la position de lecture sur le cadre colique ; – un changement rapide des fenêtres de densités en mode 2D. IV.2.4 Suppression des produits de marquage opaque Il est conseillé d’utiliser une soustraction électronique des résidus marqués. IV.2.5 Système d’aide à la détection Un logiciel d’aide à la lecture peut être utilisé mais il ne peut se substituer ni à la nécessité de formation du lecteur inexpérimenté, ni à la lecture « humaine ». IV.2.6 Découvertes extra colique La lecture d’un examen de CV implique la recherche systématique de lésion extra colique. Le résultat de cette lecture figurera dans le compte rendu d’examen. Dans cette recherche de lésions extra coliques, les performances diagnostiques de la CV ne peuvent être assimilées à celles d’un scanner abdominal, compte tenu de l’utilisation d’un faible PDL et de l’absence d’injection systématique d’un produit de contraste intraveineux. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 99 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE Sommaire » Méthode de définition » Indications de réalisation » Contre indications » Perspectives attendues I. METHODE DE DEFINITION Les indications et contre indications de la CV ont fait l’objet d’une interrogation spécifique du groupe de travail. Elles ont été définies en tenant compte : – du contexte médical présenté au début de ce rapport ; – des résultats de la méta-analyse des performances diagnostiques de la CV ; – des consensus internationaux d’experts publiés en 2006-2007 par l’American College of Radiology (ACR) (25), par l’American Gastroenterological Association (AGA) (26) et par l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) (24) ; – de l’argumentaire des recommandations professionnelles consacrées à « Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population » (ANAES 2004) (6) ; – des modalités actuelles du programme de dépistage organisé des patients à risque moyen de cancer colorectal ; – des observations de pratiques émises par le groupe de travail ; – du positionnement respectif de la CV et de la vidéo coloscopie proposé au moment de la saisine adressée à la HAS par les organismes professionnels impliqués (Société française de radiologie (SFR) et Fédération des spécialistes des maladies de l’appareil digestif (FSMAD)). Quatre observations principales ont ainsi orienté la définition des indications de la CV : 1) les performances diagnostiques de la CV sont significativement inférieures à celles de la vidéo coloscopie, ce quelles que soient les tailles de lésion considérée (cf. « Méta-analyse des performances diagnostiques de la CV ») ; 2) la définition des performances diagnostiques de la CV n’intéressent actuellement que les polypes et les cancers colorectaux ; 3) il n’existe pas de donnée publiée décrivant les pratiques et l’acceptabilité de la CV en France ; 4) la définition des indications de réalisation de la CV doit tenir compte des recommandations actuelles de pratique qui sont formulées selon le niveau de risque de cancer colorectal du patient. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 100 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II. INDICATIONS DE REALISATION DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE II.1 Vidéo coloscopie incomplète La situation de vidéo coloscopie incomplète correspond à la seule indication de CV recommandée par l’Anaes en 2004 (« Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population », recommandations professionnelles, (6)). D’après les données de l’enquête SFED, cette situation représenterait environ 5 % des vidéo coloscopies réalisées (soit environ 50 000 à 60 000 actes/an). Entre 30 % et 40 % des échecs de vidéo coloscopie ne sont pas liés à cette méthode d’exploration mais sont la conséquence d’une mauvaise observance de la préparation colique (124). L’analyse de la littérature spécifique (9 études ; n=1 230 ; cf. « Apports diagnostiques a mis en évidence 3 résultats principaux (140-148). Dans ces études : particuliers de la coloscopie virtuelle ») – la faisabilité technique de la CV était comprise entre 86 % et 100 % ; – la CV a identifié un polype ³ 6 mm et un cancer colorectal respectivement chez 10 % à 15 % et 1,5 % à 3 % des patients impliqués ; – la sécurité et la tolérance de la CV ne peuvent être précisées faute de données suffisantes. Les membres du GT ont considéré que : – cette indication constituait une part prépondérante de leur pratique de CV ; – « une coloscopie virtuelle peut être proposée après vidéo coloscopie incomplète » (accord fort, médiane : 9) ; les données de la littérature ne permettent pas de définir la place respective de la CV et des alternatives mentionnées par l’évaluation Anaes 2004 (coloscanner à l’eau notamment). La HAS considère que la CV peut être proposée après une vidéo coloscopie incomplète. Dans cette indication, le choix d’une méthode d’exploration colique tiendra compte de la cause de cet échec de vidéo coloscopie, de l’indication d’exploration (type de lésion colique recherchée) et des comorbidités du patient. En date de ce rapport, il n’existe pas suffisamment de données publiées pour formaliser la place respective des alternatives à la vidéo coloscopie. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 101 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.2 Diagnostic de symptômes coliques Il a été défini, en accord avec les membres du GT, que seul un contexte clinique évoquant en premier lieu une tumeur colique devait être considéré dans cette situation de diagnostic de symptômes coliques. Les capacités d’identification des autres affections coliques par la CV ne sont en effet pas connues. Les membres du GT ont estimé (accord relatif, médiane : 8) que : « un patient présentant des symptômes coliques évocateurs de tumeur relève d’une exploration par vidéo coloscopie. La CV représente une alternative : – en cas de refus de la vidéo coloscopie après information du patient telle que définie par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (243) ; – en cas de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, remettant en cause la sécurité de la vidéo coloscopie. ». La HAS considère qu’un patient présentant des symptômes coliques évocateurs de tumeur relève d’une exploration par vidéo coloscopie. La CV pourra constituer une alternative en cas de : – refus d’exploration par vidéo coloscopie après information complète et loyale du patient ; – de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, compromettant la sécurité de la vidéo coloscopie. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 102 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.3 Dépistage de patients à risque moyen de cancer colorectal Le programme de dépistage organisé prévoit actuellement la réalisation d’un test de détection de saignement occulte chez les patients à risque moyen de cancer colorectal (cf. « Contexte médical et finalités d’évaluation »). Ce test est suivi en cas de positivité d’une vidéo coloscopie. Schéma actuel de dépistage Analyser la place potentielle que pourrait avoir la CV au sein de ce programme de dépistage organisé nécessite une double interrogation : II.3.1 – Est-il pertinent d’envisager un remplacement du test de détection de saignement occulte par la CV (= test de première ligne) ? – Quelle est la place potentielle de la CV chez les patients ayant un saignement occulte identifié par un test de première ligne positif ? Utilisation de la coloscopie virtuelle en première ligne du dépistage organisé Un test de dépistage de première ligne doit satisfaire à certains critères principaux qui ont été définis notamment par l’Organisation mondiale de la santé. Un test peut prétendre à cette utilisation si : – il a démontré son efficacité sur la mortalité par cancer colorectal ; – il a démontré son innocuité ; – son observance est connue et il est facilement accessible à toute la population cible ; – son coût est faible et acceptable au regard du bénéfice médical qu’il apporte. Les tests de détection d’un saignement occulte dans les selles ont satisfait à chacune de ces exigences, pré requis à leur utilisation actuelle (capacités de détection des cancers de ces tests : sensibilité = 0,5-0,6 et spécificité = 0,98 ; données INCa) (8). Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 103 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation La coloscopie virtuelle a été confrontée à chacune de ces exigences conduisant à l’analyse suivante : – exigence d’efficacité : l’impact de la CV sur la mortalité par cancer colorectal n’est actuellement pas démontré et ne fait l’objet d’aucune étude en cours ; – exigence d’innocuité : la CV est une procédure irradiante pour laquelle des effets indésirables exceptionnels ont été rapportés (perforation colique notamment ; cf. « Sécurité et tolérance de la coloscopie virtuelle ») ; – la CV ne fait l’objet d’aucune donnée française d’observance ; – exigence organisationnelle : le parc scanner français ne permet pas actuellement de prendre en charge les 16 millions de patients concernés par le programme de dépistage organisé ; – l’impact économique de l’introduction de la CV ne peut pas être neutre : actuellement 2-3 % de la population cible est soumise à une vidéo coloscopie (patients ayant un test Hemoccultâ positif), cette proportion pourrait augmenter à 10 % voire 30 % avec l’introduction de la CV (= proportion de patients présentant au moins une lésion ³ 6 mm identifiée par CV et conduisant à une exérèse systématique (cf. infra)) (1,82). Les notions exposées ci-dessus ont été validées par les membres du GT qui ont alors considéré que : « La CV ne répond pas aux exigences d’un test de dépistage de première ligne chez les patients à risque moyen de cancer colorectal » (accord relatif, médiane : 8). La HAS considère que la coloscopie virtuelle ne répond pas aux exigences d’un test de première ligne de dépistage organisé des patients à risque moyen de cancer colorectal. II.3.2 Utilisation de la coloscopie virtuelle en deuxième ligne du dépistage organisé (patients ayant un test Hemoccultâ positif) A cette étape du dépistage, la CV aurait pour finalité d’identifier parmi ces patients ceux qui sont porteurs d’une lésion colorectale justifiant la réalisation en un troisième temps d’une vidéo coloscopie. Dans un contexte de dépistage organisé de personnes à risque moyen de cancer colorectal, la vidéo coloscopie identifie un adénome ou un cancer colorectal chez 40 % des patients présentant un test Hemoccultâ positif (données de l’INCa). Avec une telle séquence d’exploration colique en 3 temps, plus de 40 % des patients ayant un test Hemoccultâ positif seraient ainsi soumis successivement à une CV puis à une vidéo coloscopie. Plusieurs arguments peuvent conduire à remettre en cause le principe même d’une telle évolution du protocole actuel de dépistage : – la CV présente des performances diagnostiques inférieures à celles de la vidéo coloscopie, initiant ainsi une perte de chance pour une partie des patients qui seraient soumis à un tel schéma de dépistage ; – la complexification du schéma de dépistage par une exploration colique en 3 temps est perçue comme pouvant compromettre le taux de participation au Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 104 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation programme de dépistage, et en particulier l’acceptabilité de la vidéo coloscopie ; comme pouvant diminuer – l’introduction de la CV dans le protocole de dépistage organisé ne peut être économiquement neutre : plus de 40 % des patients ayant un test Hemoccultâ positif seraient soumis à une double exploration par CV puis par vidéo coloscopie ; – la faisabilité d’une modification organisationnelle d’un programme de dépistage apparaît limitée : ce programme est généralisé depuis peu et aucune enquête de pratique française de CV n’est actuellement disponible. Avis du groupe de travail Considérant l’argumentaire présenté ci-dessus, il avait été initialement proposé au groupe de travail de se prononcer sur l’affirmation suivante : « La prévalence de lésions colorectales chez les patients ayant un test de saignement occulte positif s’oppose à tout remplacement de la vidéo coloscopie ». L’un des membres du GT a considéré cette affirmation trop restrictive, jugeant nécessaire de permettre dans ce contexte la réalisation d’une CV en cas de refus ou de contre indication de la vidéo coloscopie. Son appréciation a été argumentée en rappelant que les patients ayant un test de saignement occulte positif doivent être considérés comme à haut risque de cancer colorectal, puisque 10 % d’entre eux ont un cancer colorectal (données INCa). Sur cette base, les autres membres du GT ont jugé que ces situations particulières constituaient à l’échelle individuelle une perte de chance importante. Le GT a alors souhaité que l’affirmation initiale intègre ces considérations. Le GT a considéré (accord fort, médiane : 9) que : « La prévalence élevée de lésions colorectales chez les patients ayant un test de saignement occulte positif nécessite une exploration colique, réalisée en première intention par une vidéo coloscopie. La CV représente une alternative : – en cas de refus de la vidéo coloscopie après information du patient telle que définie par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (243) ; – en cas de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, remettant en cause la sécurité de la vidéo coloscopie. ». Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 105 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Le refus de la vidéo coloscopie après un test HemoccultÒ positif suscite de nombreuses interrogations indépendantes de l’évaluation de la CV et non résolues en date de ce rapport. a) Le refus de la vidéo coloscopie doit être documentée par des données du programme de dépistage. D’après les données du programme pilote, 13 % des vidéo coloscopies ne seraient pas réalisées 12 mois après le résultat du test HemoccultÒ positif : ce taux amalgame néanmoins les situations de refus et de contre indications (244). Il est nécessaire de préciser la part respective de chacune de ces 2 situations et il est important d’appréhender les modalités et les causes de ce refus. Pour ce faire, une extraction spécifique des données du programme de dépistage est requise. Cette attente implique ainsi de consulter les instances pilotant le programme de dépistage. b) Le groupe national de suivi du dépistage du cancer colorectal (INCa) (245) évoque spécifiquement cette situation de « refus de coloscopie » et considère que : « Le statut de refus de réalisation d’une exploration colique suite à un test positif conduit à la mise en exclusion définitive et au classement du dossier. » c) Il est nécessaire de préciser la proportion de patients ayant un test HemoccultÒ positif qui, après un refus initial de la vidéo coloscopie, devrait néanmoins être orientée vers cet examen. Les données actuelles du programme de dépistage précisent qu’un cancer colorectal ou un adénome est identifé chez 40 % des patients explorés par vidéo coloscopie. Ce résultat précise l’intérêt médical de ce programme. Il ne permet cependant pas d’estimer avec exactitude la proportion de patients qui devraient être soumis conjointement à une CV puis à une vidéo coloscopie en cas de refus initial de cet examen. Un patient présentant un test HemoccultÒ positif (1ère ligne) et refusant initialement la vidéo coloscopie, sera orienté in fine vers cet examen (3ème ligne) si la CV (2ème ligne) identifie une lésion colorectale de plus de 6 mm (cf. ci-après « Perspectives attendues »). Ce résultat est ainsi distinct de celui évoqué ci-dessus. Il n’a pas été retrouvé de donnée française publiée définissant le taux de patients présentant un test HemoccultÒ positif et ayant une lésion colorectale de plus de 6 mm découverte au décours de la vidéo coloscopie. Une étude clinique néerlandaise publiée au moment du GT a montré que la CV identifiait un cancer colorectal ou une lésion de plus de 6 mm chez près de 80 % des patients ayant un test HemoccultÒ positif (246). Une telle probabilité de devoir être soumis in fine à une vidéo coloscopie semble ainsi compromettre la possibilité de voir l’alternative de CV acceptée par un patient refusant initialement la vidéo coloscopie. Il est ainsi nécessaire de préciser à l’échelle française la proportion de patients qui devraient ainsi être soumis conjointement à une CV puis à une vidéo coloscopie. Cette démarche nécessite une extraction spécifique de données du programme actuel de dépistage organisé. d) Les données présentées ci-dessus semblent s’opposer à toute introduction économiquement neutre de la CV dans cette situation particulière de refus de la vidéo coloscopie. Cette appréciation préliminaire doit être étayée d’une évaluation médico économique spécifique. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 106 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation Le groupe national de suivi du dépistage du cancer colorectal (INCa) (245) évoque la situation où un patient présentant un test HemoccultÒ positif ne pourrait être soumis à une vidéo coloscopie en raison d’une « contre indication médicale de suivi ». Ce groupe considère dans ce contexte que : « Une méthode d’exploration alternative (coloscanner, coloscopie virtuelle) ou une autre conduite à tenir adaptée, en lien avec le gastroentérologue peut être proposée.» Chez un patient à risque moyen de cancer colorectal et présentant un test positif de saignement occulte dans les selles : 1/ La HAS considère que la vidéo coloscopie constitue l’examen de première intention à proposer après ce résultat ; 2/ La HAS considère que la CV peut néanmoins être proposée en cas de comorbidités compromettant la sécurité de la vidéo coloscopie ; 3/ La HAS ne peut pas statuer sur le refus de la vidéo coloscopie dans ce contexte. Cette situation exige préalablement de : – disposer de données spécifiques suffisantes ; – consulter les instances de pilotage du programme de dépistage organisé du cancer colorectal en vue d’émettre une réponse coordonnée. La HAS va ainsi évaluer spécifiquement ce sujet et sollicitera les parties impliquées par cette interrogation. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 107 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.4 Dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal Dans la méta-analyse de ce rapport, les performances diagnostiques de la CV sont inférieures à celles de la vidéo coloscopie, ce quelle que soit la taille de la lésion. De ce fait, il a été considéré, en accord avec les membres du GT que la vidéo coloscopie devait demeurer l’examen de première ligne de dépistage d’un patient à risque élevé de cancer colorectal. Sur cet argumentaire, le GT a estimé (accord relatif, médiane : 8) que : « Le dépistage d’un patient à risque élevé de cancer colorectal relève d’une exploration par vidéo coloscopie. La CV représente une alternative : – en cas de refus de la vidéo coloscopie après information du patient telle que définie par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (243) ; – en cas de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, remettant en cause la sécurité de la vidéo coloscopie. ». La HAS considère que le dépistage d’un patient à risque élevé de cancer colorectal relève d’une exploration par vidéo coloscopie. La CV peut être proposée en cas de : – refus d’exploration par vidéo coloscopie après information complète et loyale du patient ; – de comorbidités, essentiellement cardio respiratoires, compromettant la sécurité de la vidéo coloscopie. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 108 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation II.5 Dépistage de patients à risque très élevé de cancer colorectal La CV n’apparaît pas indiquée chez les patients à risque très élevé de cancer colorectal en raison de : – la fréquence, la précocité et le nombre élevé de lésions colorectales rencontrées (PAF [polypose adénomateuse familiale] et autres polyposes juvéniles) ; – du type lésionnel impliqué (lésions planes en particulier lors de syndrome Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer) ; – de la prise en charge médico chirurgicale actuellement en vigueur (colectomie précoce préconisée dans certaines formes de polypose) ; – d’un manque de données spécifiques de la littérature s’intéressant à la place de la CV dans ce contexte de patients à risque très élevé de cancer colorectal ; – d’une recommandation actuellement en vigueur prônant le recours à la chromo endoscopie dans certaines affections à risque très élevé de cancer colorectal (forme atténuée de PAF en particulier) (6). Les membres du GT ont validé cette appréciation et ont estimé (accord fort, médiane : 9) que : « Le dépistage d'un patient à risque très élevé de cancer colorectal relève exclusivement d'une exploration par vidéo coloscopie. ». La HAS considère que le dépistage d’un patient à risque très élevé de cancer colorectal relève exclusivement d’une exploration par vidéo coloscopie. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 109 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation III. CONTRE INDICATIONS DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE III.1 Contre indications liées aux rayonnements ionisants Les contre indications liées aux rayonnements ionisants concernent toutes les procédures tomodensitométriques sans spécificité. La grossesse constitue une contre indication absolue. Il est nécessaire d’exclure la possibilité d’une grossesse chez une femme en âge de procréer, particulièrement en l’absence de contraception efficace. III.2 Contre indications liées à la procédure d’insufflation Les situations cliniques listées dans cette partie sont considérées comme compromettant la sécurité ou la faisabilité technique de la procédure d’insufflation colique. Il s’agit ainsi de : – suspicion de perforation colique : contre indication absolue ; – syndrome occlusif complet : contre indication absolue ; – toute sigmoïdite diverticulaire ou colite aiguë (colite inflammatoire en poussée, colite ischémique, infectieuse ou cause indéterminée,…) : contre indication absolue ; – polypectomie d’une lésion supracentimétrique ou mucosectomie récentes (période de cicatrisation) : contre indication absolue (le délai d’attente avant réalisation de la CV fait l’objet d’appréciations diverses au sein du GT, certains considérant une période de 15 j comme suffisante, d’autres rappelant l’existence de 2 cas publiés de perforation objectivée entre 2 et 4 semaines après polypectomie (247)) ; – antécédent récent (£ 3 mois) de colectomie partielle, de chirurgie abdominale ou herniaire : contre indication relative (l’un des membres du GT précise qu’en cas de colectomie droite, l’absence de valvule iléo caecale conduit à un défaut de distension colique) ; – maladie inflammatoire chronique intestinale : contre indication relative (l’un des membres du GT souligne en particulier que, dans ce contexte, la CV n’autorise pas une différenciation pertinente des lésions inflammatoires et des lésions néoplasiques, limitant ainsi l’apport de la CV) ; – introduction d’une canule/sonde rectale présentant un risque ou non tolérée par le patient (lésions proctologiques hyperalgiques (fissure, abcès, cancer épidermoïde) ; lésions ano rectales post radiothérapie ; lésion de l’ampoule rectale ou de la charnière rectosigmoïdienne (ulcération, tumeur, sténose) : contre indication relative ; – incontinence anale : contre indication relative (difficulté technique de réalisation). III.3 Contre indications liées au patient En accord avec le GT, 2 contre indications relatives de la CV ont été définies. Il s’agit de : – troubles mentaux compromettant la coopération du patient ; – une insuffisance respiratoire sévère quelle qu’en soit la cause. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 110 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation IV. PERSPECTIVES ATTENDUES Le groupe de travail a souhaité aborder la conduite à tenir face à la découverte de polype(s) à l’issue d’un examen de CV. Cette réflexion se heurte néanmoins à 3 écueils principaux : – une concordance limitée de mesure entre la vidéo coloscopie et la coloscopie virtuelle (cf. « Modalités de définition des performances diagnostiques ») ; – une appréciation non consensuelle de la nécessité de procéder à une exérèse systématique des lésions colorectales de moins de 6 mm ; – un manque de données factuelles et publiées permettant de définir le suivi d’un patient ne présentant aucune lésion colorectale à l’issue de la CV. Tenant compte des limites évoqués ci-dessus, le GT a considéré (accord fort, médiane : 9) que : – « la découverte d'un polype de 6 mm ou plus à l'issue d'une CV nécessite d'orienter le patient vers une exérèse ou une biopsie de cette lésion ; – la nécessité de polypectomie systématique des lésions de moins de 6 mm identifiées par un examen de CV n'est actuellement pas consensuelle. » La définition de la conduite à tenir face à la découverte de lésions colorectales de moins de 6 mm nécessite une évaluation indépendante de tout examen d’exploration colique. La méthode et la finalité de cette évaluation de la CV ne permettent pas de répondre à cette interrogation de pratique. En date de ce rapport, il n’existe pas d’évaluation systématique et indépendante qui ait été menée sur ce sujet spécifique et qui soit de nature à remettre en cause les recommandations formulées en 2004 par l’Anaes (« Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population », recommandations professionnelles) (6). Les organismes professionnels impliqués par cette interrogation ont été sollicités, afin qu’ils apprécient la nécessité d’adresser une saisine spécifique à la HAS. En l’absence de consensus, les organismes professionnels (SFED, Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), SFR) ont recommandé en 2008, dans un document intitulé « positionnements respectifs du coloscanner et de la coloscopie », la résection de tout polype détecté en CV quelle que soit sa taille (http://www.sfed.org/Archives-Actualite/Positionnements-respectifs-du-coloscanner-et-de-lacoloscopie.html) (248). La HAS considère que la découverte, à l’issue d’une CV, d’un polype de 6 mm ou plus nécessite d’orienter le patient vers une exérèse ou une biopsie de cette lésion. Dans l’attente d’un travail indépendant de recommandation et en raison d’une appréciation non consensuelle, cette évaluation de la HAS ne peut pas statuer sur la conduite à tenir face à la découverte durant un examen de CV d’un polype de moins de 6 mm. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 111 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation CONCLUSION L’évaluation de la coloscopie virtuelle (CV) présentée dans ce rapport permet d’émettre 6 conclusions principales : 1) Performances diagnostiques estimées par méta-analyse Les performances diagnostiques de la CV pouvant être définies n’intéressent que les lésions colorectales cancéreuses ou précancéreuses (polypes). La méta-analyse menée par la HAS constitue la seule analyse de ce type à n’avoir inclus que des études conformes aux standards techniques actuels. La CV y présente un intérêt diagnostique important pour la détection des lésions colorectales de plus de 10 mm, un intérêt modéré pour celles de plus de 6 mm et un intérêt faible pour les lésions de toute taille (lésions ³ 1 mm). Au sein des études analysées, ces performances sont hétérogènes et inférieures à celles de la vidéo coloscopie. En pratique, une variabilité des performances de la CV peut être attendue en raison de l’influence potentielle de multiples déterminants de réalisation (notamment modalités de préparation colique, paramètres d’acquisition et modalités de lecture). 2) Apports diagnostiques particuliers de la coloscopie virtuelle Une lésion extra colique occulte est découverte au décours de 5 % à 35 % des examens de CV, sans qu’il ne soit possible d’en préciser l’influence sur la prise en charge des patients. De ce fait et en raison des spécificités techniques de la CV, cet examen ne peut être assimilé à un scanner abdominal standard. Les capacités de détection des lésions colorectales planes par la CV ne font l’objet que de données préliminaires présentant à ce stade des résultats hétérogènes et inférieurs à ceux de la vidéo coloscopie. L’intérêt et les modalités d’utilisation de logiciels d’aide au diagnostic ne peuvent être formalisés faute de données suffisantes. 3) Sécurité La littérature analysée présente les complications graves de la CV comme exceptionnelles (0-4 ‰) et impliquant en premier lieu des perforations coliques (00,6 ‰). La sécurité de la CV apparaît principalement liée aux modalités d’insufflation colique. Les données publiées n’autorisent néanmoins pas de comparaison directe à la sécurité de la vidéo coloscopie. La CV est décrite comme associée à une irradiation faible du patient. En l’absence d’injection de produit de contraste intraveineux, cette irradiation est présentée comme inférieure à celle d’un scanner abdominal standard. 4) Indications de coloscopie virtuelle La CV ne constitue pas un examen de première ligne d’exploration colique mais une alternative à la vidéo coloscopie dans des situations particulières. Ces indications ont évolué depuis la précédente évaluation en 2004 par l’Anaes. La CV peut être proposée lors de vidéo coloscopie incomplète. Dans un contexte de diagnostic de symptômes évocateurs de tumeur colorectale ou de dépistage de patients à risque élevé de cancer colorectal, la CV peut être proposée en cas de refus de la vidéo coloscopie ou en raison de comorbidités compromettant la sécurité de cette vidéo coloscopie. Dans ce contexte, les contre indications liées à l'anesthésie générale demeurent néanmoins rares. Lors de dépistage de patients à Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 112 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation risque moyen de cancer colorectal, la CV peut être proposée en cas de contre indication médicale à la vidéo coloscopie chez un patient ayant un test positif de saignement occulte dans les selles. La CV ne constitue pas un examen de dépistage de patients à risque très élevé de cancer colorectal. 5) Orientation de la définition des conditions de réalisation Les conditions de réalisation privilégiées dans ce rapport et en accord avec les professionnels consultés orientent l’activité de CV vers l’obtention de performances diagnostiques optimales. Celles-ci s’approchent ainsi le plus de celles de la vidéo coloscopie. Ces conditions de réalisation impliquent une préparation colique complète (diète, lavage colique, double marquage des résidus fécaux), une acquisition reconstruction favorisant l’obtention de résolutions spatiale et temporelle élevées (double acquisition, coupes fines et chevauchées) et une lecture rigoureuse d’examen (lecteur formé, association de modes). D’autres conditions de réalisation renforcent par ailleurs la sécurité de la CV. Il s’agit des modalités privilégiées d’insufflation colique (insufflation mécanique de CO2) et d’irradiation. Enfin, ces conditions de réalisation doivent permettre de limiter en pratique l’hétérogénéité potentielle des performances de la CV telle qu’elle a été évoquée en début de cette conclusion. 6) Perspectives attendues a) Etat des pratiques en France Il est nécessaire de définir l’état des pratiques de CV en France, aucune donnée n’étant publiée en date de ce rapport. La CV fait l’objet d’un programme de Soutien aux technologies innovantes et coûteuses (STIC). Cette étude, menée dans le cadre du STIC 2005, a des finalités différentes du rapport de la HAS : elle a pour objectifs principaux de déterminer l’impact médico économique de la CV, et d’évaluer différentes modalités de lecture et de formation des lecteurs. La HAS a été informée que les premiers résultats de cette étude ne seraient pas disponibles avant mars 2010. b) Place de la CV chez les patients ayant un test Hemoccultâ positif et refusant la vidéo coloscopie Cette évaluation de la CV sera suivie d’une autre évaluation de la HAS (service évaluation économique et santé publique). Cette démarche permettra de définir la place potentielle de la CV lors de refus de la vidéo coloscopie d’un patient à risque moyen de cancer colorectal et ayant un test positif de détection de saignement occulte dans les selles. Cette réponse nécessitera des données complémentaires non disponibles en date de cette évaluation. Cette appréciation appellera également une coordination avec les instances impliquées par le dépistage organisé du cancer colorectal. c) Conduite à tenir face à la découverte de lésions colorectales de moins de 6 mm La conduite à tenir face à la découverte de lésions colorectales de moins de 6 mm n’est en date de ce rapport pas consensuelle et nécessiterait une évaluation de pratique indépendante de tout acte d’exploration colique. Les organismes professionnels concernés ont été sollicités afin qu’ils apprécient la nécessité de saisir la HAS sur ce sujet. Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / janvier 2010 - 113 - Coloscopie virtuelle : Rapport d’évaluation RÉFÉRENCES 1. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. 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