INSCRIPTION FITNESS 2016 2017

PAI
Souhaitez-vous être bénévole 
Renouvellement 
1ère adhésion 
Photo
FICHE INSCRIPTION 2016/2017
ACTIVITÉ : FITNESS BE ET SANTE
NOM………………………………….. PRENOM……………………………….  1 photo
Adresse……………………………………………………………………………
 certificat médical
(avant le 31 octobre 2016)
 Facture pour CE
Email (lisible)…………………………………………………………………….
…../…../…../…../
Date de Naissance…………………………………………………………………
ADHESION : 20.00€
N° chèque
BANQUE :
espèces
COTISATION : 130 €
*TARIF RÉDUIT :
A L’année
N° de chèque :
Au nom de :
N° chèque …………….. N°chèque ………………. N°chèque …………………
2 X 65.00€
Si Plus
.................../………..……./………..……./………..……./………..……./………..……./
Espèces
*Tarif réduit :  Famille
 Demandeurs d’emploi  Étudiant  2ème activité  3ème activité
Renseignements complémentaires : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
 J’atteste avoir reçu ce jour, en mains propres, le règlement intérieur
DROIT D’IMAGE
J’autorise
 oui
 non
la prise de photo durant les cours
ENGAGEMENT SUR UNE SAISON
AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUÉ EN COURS DE SAISON
SIGNATURE
Le…. /…. /…. /
83 boulevard des écoles 31270 Villeneuve-Tolosane
Espace Marcel Pagnol
Siret : 4191576560010
 : 06.61.94.42.65  : 05.62.20.81.39