BULLETIN D`INSCRIPTION

BULLETIN D’INSCRIPTION
33 km
23 km
10 km
enfants
INSCRIPTIONS EN LIGNE :
Impérativement accompagné de votre réglement à l’ordre de Espace et Course ainsi que d’un certificat
médical autorisant la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de
la course ou votre copie de licence 2010-2011 FFA. Les inscriptions ne seront validées qu’à réception du
dossier complet (licence ou certificat valable inclus).
Les droits d’engagement comprennent : Le dossard, les ravitaillements
pour les 800 premiers inscrits : un T-shirt manches longues et le repas d’après course
+ pour les 500 premiers inscrits : un tour de cou collector «DEFI VELLAVE»
Inscriptions et retrait des dossards de 16h à 18h le SAMEDI 12 MARS au gymnase du centre ville.
Inscriptions le jour de la course à partir de 7:30. Clôture des inscriptions 30 mn avant le départ.
Attention : Majoration de 5 € le jour de la course
Chronométrage par puce électronique.
* ANNULATION : Lorsque le coureur aura souscrit l’assurance annulation, les inscriptions annulées pour raisons médicales avant
17 mars 2011 (cachet de la poste faisant foi) seront remboursées après déduction de 3 € de frais de gestion de dossier. Après le
17 mars 2011, aucun remboursement ne sera effectué quel que soit le motif.
** Après cette date, pas de réception du Journal Le Progrès. Le tarif applicable est celui à la date de réception de l’inscription.
Nom : ....................................................
Defi Vellave
18 €
Prénom : ................................................
Monistrail
15 €
Trail découverte
12 €
Adresse complète : ..................................
.............................................................
Ville :.....................................................
Pays : ....................................................
Tél : ......................................................
e-mail :..................................................
Année de naissance : ...............................
Sexe : M
Catégorie :
F
Initiation course enfants
3€
Option Assurance annulation*
3€
Pasta Party
7€
samedi soir
....................................
Total global :
€
N° de licence : ........................................
Adresser à :
Martine Favier - Pierre Blanche - 43120 Monistrol sur Loire - Tél : 06 22 48 81 77