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FOR OFFICE USE ONLY À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT REGISTRATION FORM FOR POST-DOCTORAL FELLOWS / FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LES STAGIAIRES POSTDOCTORAUX SECTION A STUDENT NO. / NO DE L'ÉTUDIANT(E) NAME USED FOR CORRESPONDENCE / CORRESPONDANCE AU NOM DE FAMILY NAME / NOM DE FAMILLE FIRST NAME / PRÉNOM MAIDEN NAME / NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE BIRTH LOCATION / LIEU DE NAISSANCE SOCIAL INSURANCE NO. / NO D’ASS. SOCIALE tryttry SEX / SEXE M DATE OF BIRTH / DATE DE NAISS. F Y/A MOTHER TONGUE / LANGUE MATERNELLE ENGLISH ANGLAIS FRENCH FRANÇAIS M D/J PRIMARY LANGUAGE SPOKEN / PRINCIPALE LANGUE D’USAGE OTHER AUTRE ENGLISH ANGLAIS FRENCH FRANÇAIS OTHER AUTRE NUMBER AND STREET / NUMÉRO ET RUE PERMANENT RESIDENTIAL ADDRESS / ADRESSE PERMANENTE CITY / VILLE COUNTRY / PAYS PROVINCE/STATE / PROVINCE/ÉTAT POSTAL (ZIP) / CODE POSTAL HOME PHONE NO. / NO DE TÉL. DOMICILE BUSINESS PHONE / NO DE TÉL. TRAVAIL ( ) ( ) E-MAIL / COURRIEL SECTION B SECTION C IF NON-CANADIAN, SHOW STATUS / SI NON CANADIEN, INDIQUEZ LANDED IMMIGRANT STUDENT VISA IMMIGRANT REÇU VISA ÉTUDIANT CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ DOCTORAL STUDIES / ÉTUDES DE DOCTORAT COUNTRY / PAYS INSTITUTION DATE COMPLETED / ANNÉE D’OBTENTION DU DIPLÔME DISCIPLINE SECTION D OTHER (EXPLAIN) / AUTRE (EXPLIQUEZ) Y/A M D/J POST-DOCTORAL FELLOWSHIP / STAGE POSTDOCTORAL NAME OF SUPERVISOR / NOM DU DIRECTEUR DE STAGE TITLE OF PROGRAMME OF RESEARCH / TITRE DU PROGRAMME DE RECHERCHE DEPARTMENT OF SUPERVISOR / DÉPARTEMENT DU DIRECTEUR DE STAGE DATES OF FELLOWSHIP/ FROM/ DATES DU STAGE DU Y/A M D/J TO/ AU Y/A DOES THIS RESEARCH INVOLVE HUMAN PARTICIPANTS? / EST-CE QUE CE PROGRAMME DE RECHERCHE IMPLIQUE DES SUJETS HUMAINS ? FUNDING SOURCES / SOURCES DE FINANCEMENT M D/J YES OUI NO NON If yes, the project must be approved by the Research Ethics Board before the work begins. / Si oui, le projet doit être approuvé par le Comité d’éthique de la recherche avant que les travaux commencent. DOES THIS RESEARCH INVOLVE ANIMALS? / EST-CE QUE CE PROGRAMME DE RECHERCHE IMPLIQUE DES ANIMAUX ? YES OUI NO NON If yes, the project must be approved by the Animal Care Committee before the work begins. / Si oui, le projet doit être approuvé par le Comité de protection des animaux avant que les travaux commencent. SECTION E DOCUMENTS TO BE APPENDED / DOCUMENTS À ANNEXER • brief description of research programme / brève description du programme de recherche • proof of citizenship or, for non-Canadians, photocopy of visa, passport and work permit / preuve de citoyenneté canadienne, ou, pour les non-Canadiens, photocopie du visa, du passeport ou du permis de travail • health insurance proof / preuve d’assurance-maladie • original or certified copy of Ph.D. diploma / diplôme de doctorat (original ou copie certifiée) • curriculum vitae REGISTRATION FORM FOR POST-DOCTORAL FELLOWS / FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LES STAGIAIRES POSTDOCTORAUX SECTION SECTION STUDENT NO. / NO DE L'ÉTUDIANT(E) F In submitting this application, I authorize the educational institutions I have attended and the Ministry of Education to provide transcripts, and to validate or correct my permanent code, if necessary. I give permission for the information contained in this form or in my student file to be available to authorized University personnel and for the compilation of statistical data. DATE FOR OFFICE USE ONLY À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT En présentant cette demande, j’autorise les établissements d’enseignement que j’ai fréquentés ainsi que le ministère de l’Éducation à transmettre mes relevés de notes, et à valider ou corriger mon code permanent, le cas échéant. Je consens à ce que les renseignements contenus dans le présent formulaire ou dans mon dossier d’étudiant soient accessibles au personnel autorisé de l’Université et puissent être utilisés pour la compilation de statistiques. SIGNATURE OF POST-DOCTORAL FELLOW / SIGNATURE DU STAGIAIRE POSTDOCTORAL G FOR OFFICE USE ONLY / À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT DATE SIGNATURE OF FACULTY SUPERVISOR / SIGNATURE DU DIRECTEUR DE STAGE DATE SIGNATURE OF CHAIR OF DEPARTMENT OR DEAN / SIGNATURE DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT OU DOYEN PRINT / IMPRIMER RESET / EFFACER