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Qu’est ce qu’un acheteur
avisé ?
Une perspective américaine
Victor G. Rodwin
Professeur, Wagner School of Public Service, New York University
ATELIER DE PROSPECTIVE
Taux de couverture en assurance santé (2010)
Uninsured
16%
EmployerSponsored
Insurance
49%
Total = 305,2 millions
Medicaid
17%
Medicare
12%
Private NonGroup
5%
• Medicaid also includes other public programs : CHIP, other state programs, military-related coverage. Numbers may not
add to 100 due to rounding
• Source : KCMU/Urban Institute analysis of 2011 ASEC Supplement to the CPS
Université d'été de la performance en santé, 30-31 août 2013
Bloche, NEJM, 2006
GROWTH OF PHYSICIANS & ADMINISTRATORS
1970 - 2004
Dimensions of Managed Care
Adaptation of organizational structures to the provision of healthcare
services
Rules
Medical/administrative culture
Models of MCOs – HMO types, POS, PPO, PSOs
Designs and implementation of financial incentives for healthcare
providers
Methods of compensation
Risk sharing
Application of management tools
Selective contracting
Analysis and transmission of information (financial, administrative, and medical)
Utilization management
Quality management
Quatre modèles d’architecture institutionnelle du
Managed Care
 Assurance maladie traditionnelle sous contrôle (managed
indemnity)
Contrôle prospectif et continu de l’utilisation des soins
 Assurance maladie incitative (Preferred Provider Organization,
PPO)
Incitation pour le malade à se faire soigner au sein d’un réseau de soins avec réduction de
leur participation financière
Incitation pour le médecin à s’assurer une clientèle
 Système intégré d’assurance maladie et de production de
soins (Health Maintenance Organization, HMO)
Accès à un réseau de soins soumis à un “gate- keeper” :
a)
b)
c)
d)
Staff model
Group model
Independant pratice association (IPA)
Net work model, réseau de a+b+c
Très faible participation financière des patients aux soins fournis par le réseau
Les soins fournis hors du réseau ne sont pas remboursés par le HMO
 Point of Service plan (POS) : vers une convergence des
modèles  et 
HMO avec le droit de sortir du réseau en étant couvert par l’assurance maladie
traditionnelle, gérée par le POS, dans de moins bonnes conditions
Pharmaceutical Benefits Management (PBM)
Le case management
Le disease management
Geisinger
(1) Proven Health Navigation: wraps a bundle of services around the
patient and family and addresses healthy behaviors, disease
prevention and disease management;
(1) Proven Care: optimizes acute interventions;
(3)Transitions of care: recognizes and seeks to ensure care safety
during the handoffs between inpatient and outpatient, hospital and
nursing home, and home and nursing home
--Ron Paulus, MD, PhD, MBA, Executive Vice President, Clinical Operations & Chief Innovation Officer
--http://www.geisinger.org/

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