FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE DECHARGE DE RESPONSABILITE
POUR LES PASSAGERS S’INSCRIVANT AU SERVICE « FAUTEUIL ROULANT »
Le service « fauteuil roulant » de Vietnam Airlines est proposé aux passagers à mobilité réduite
ou souffrant d’un grave problème de santé (ci-dessous désignés par « les passagers »). Afin
d’apporter toute l’assistance possible aux passagers, Vietnam Airlines utilise des voitures avec
élévateur pour fauteuil roulant, des passerelles d’embarquement, etc.
Il faut noter que dans certains aéroports au départ ou à l’arrivée, ou bien à bord de certains
appareils, les équipements adaptés mentionnés ci-dessus ne sont pas disponibles. Dans ce cas le
personnel au sol de Vietnam aide les passagers à monter ou à descendre les marches, à monter à
bord ou à quitter l’avion, ainsi qu’à rejoindre leur siège ou à le quitter.
Si le passager accepte d’être assisté par le personnel de Vietnam Airlines, merci de bien vouloir
remplir le formulaire ci-dessous :
Nom du passager :
(Nom entier obligatoire)
Accompagnateur
(Le passager qui a besoin d’un
service
spécial
et
son
accompagnateur doivent voyager
sur le même vol, sur le même
trajet et à la même date)
Informations sur le vol
Etat de santé
Numéro
Numéro
Numéro
□ Bon
Date
Date
Date
□ Stable
De
De
De
□ Variable
A
A
A
□ Mauvais
(Ne cocher qu’une seule case)
Service spécial demandé
(Ne cocher qu’une seule case)
□ Monter / Descendre les marches
□ Monter/Descendre les marches, monter à bord et quitter l’avion, rejoindre le
siège ou le quitter
Je soussigné(e) …………………………………………………par la présente accepter décharger VIETNAM
AIRLINES de toute indemnisation et ne pas tenir la compagnie, ses cadres, sa direction, ses agents, et ses employés
responsables de tous les dommages corporels qui pourraient m’affecter par suite de leur assistance, et je m’engage à
n’intenter aucune requête, procès ou jugement pour toute action qui pourrait avoir des conséquences préjudiciables
sur mon état de santé, que ce soit avant, pendant ou après le vol opéré par VIETNAM AIRLINES.
Attention :
1 Il faut obligatoirement indiquer le nom
entier.
2 Indiquer sous la signature, « Passager »,
« Parent », « Tuteur » ou
« Accompagnateur ».
Date..............
Signature