autorisation parentale

Chers parents
Votre enfant est inscrit aux ACTIVITES DE LEO. Il est en maternelle ou en primaire.
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Les enfants quittent l’école vers 13h10 pour se rendre à la Maison Saint François Xavier, 7 place
du président Mithouard 75007 Paris. Les parents sont invités à le récupérer sur place

Lors des sorties pédagogiques, ou au square, les enfants sont toujours accompagnés par des
encadrants qui assurent leur sécurité.
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Les enfants sont accompagnés lors du déjeuner, les plats sont réchauffés sur place par le
personnel encadrant.
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme ou M. ________________________
Téléphone______________________________________
Autorise mon enfant _________________ à participer à l'activité proposée
J’autorise LES ACTIVITES DE LEO à photographier et/ou à filmer mon enfant individuellement, ou en
groupe, et à diffuser ces images sur son site web, le cadre strictement du projet pédagogique.
J’autorise également les encadrants à faire soigner mon enfant et, en cas de nécessité, à faire pratiquer
des interventions d’urgence éventuellement sous anesthésie générale suivant les prescriptions du
médecin.
Fait à Paris le ______________________
Signature
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Je joints copie de l’assurance responsabilité civile
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Je joints certificat médical de mon enfant
LES ACTIVITES DE LEO / mail : [email protected] / téléphone 06 24 98 50 83 / 06 87 35 12 45
lieu d’activités : Maison SFX 7 place du président Mithouard 75007 Paris
siège : 29 rue Hippolyte Maindron - 75014