centre hospitalier sainte-marie

DOSSIER D’INSCRIPTION
AMBUSELE
Version : 1
Formation d’Auxiliaire Ambulancier
Institut de Formation
PRIVAS
Mise à jour le :
13/04/2015
SESSION
du 16 novembre au 27 novembre 2015
(12 places par session)
Secrétariat : 04 75 20 16 02
Mail : [email protected]
Site internet : http://ifsiprivas.learneos.fr
Les textes réglementant la formation ne prévoyant pas de sélection, les dossiers seront acceptés
dans l’ordre d’arrivée, le cachet de la poste faisant foi.
N° d’inscription : 15.
NOM : ………………………………………
SEXE
 Masculin
 Féminin
(photo à coller)
NOM D’EPOUSE : ………………………………………......
PRENOMS : ………………………………………………….
ADRESSE : ………………………………………………………………………………....……………
…….…..………………………………………………………………………………………………..…
CODE POSTAL : …………………….
VILLE : …………………………………………...
TELEPHONE FIXE : ……………………
PORTABLE : …………………………………
E-MAIL : …………………………………………………………………………………………………
NE(E) LE : ……………………LIEU DE NAISSANCE : …...…………NATIONALITE : …………
CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION
 Demande d’inscription
 Photocopie pièce d’identité
 Chèque de 30,00 € à l’ordre du C.H. Sainte-Marie
 1 photographie d’identité, format carte d’identité, à coller ci-dessus
 Permis de conduire
Date de l’obtention du permis B :…………………………….N°de permis :…………………………………
Conduite accompagnée :
.OUI
NON
Délivré à :……………………………………………….par la préfecture du :………………….........................
Validation pour la conduite ambulance :
OUI
NON
PRISE EN CHARGE : (joindre l’attestation de prise en charge)
 Par un organisme ……………………………………….Lequel :…………………………………………….
 Financement personnel…………………………….
Je soussigné(e), …………………………...…….........., atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements
mentionnés sur ce document.
A ……………….….. le …………………
Signature,
(faire précéder de la mention « lu et approuvé »)
Institut de Formation – CH Sainte-Marie – BP 241 – 07002 PRIVAS Cedex
1
CONSTITUTION DU DOSSIER
Formation d’Auxiliaire Ambulancier
Institut de Formation
de Privas
SESSION
du 16 novembre au 27 novembre 2015
(12 places par session)
AMBUSELE
Version : 1
Mise à jour le :
13/04/2015
Institut de Formation
Formation Ambulancier
Centre Hospitalier Sainte Marie
Route des Mines
07002 PRIVAS CEDEX
Mail : [email protected]
Site internet : http://ifsiprivas.learneos.fr
Pour se présenter à la formation auxiliaire ambulancier les candidats doivent fournir:
 La fiche de renseignements administratifs
 La copie recto-verso du permis de conduire
 1 photographie d'identité collée sur la fiche d’inscription,
 Un chèque correspondant au montant du règlement des frais d’inscription, soit
30,00€ (non remboursable quel que soit le motif)
 Durée de la formation : 70 heures
 Coût de la formation : 770,00€ soit 11,00€ par heure (joindre l’attestation de prise
en charge)
ATTENTION
Pour exercer la Profession d’Auxiliaire Ambulancier vous devez être en possession de :

L’attestation de formation d’Auxiliaire ambulancier obtenu suite à cette formation

L’Attestation de formation de gestes et de soins d’urgences en cours de validité obtenue lors de
cette formation et valable 4 ans.

La copie de l’attestation préfectorale délivrée par le préfet, après examen médical effectué dans les
conditions définies à l’article R221-10 du code de la route (s’adresser à la préfecture, service Permis
de Conduite) et demander à passer la visite médicale pour la conduite des ambulances.
Les conditions d’obtention de l’Attestation Préfectorale
Etre titulaire d’un permis de conduire B conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité.
Ne plus être soumis aux restrictions de limitation du permis probatoire :
− soit être titulaire du permis de conduire catégorie B depuis plus de 3 ans,
− soit être titulaire du permis de conduire catégorie B depuis plus de 2 ans pour ceux qui ont
suivi un apprentissage anticipé de la conduite.

un certificat médical de non contre-indications à la profession d'ambulancier délivré par un médecin
agréé par la préfecture (renseignements auprès de la préfecture ou sur le site Internet) et attestant
l’absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d'un handicap incompatible avec la profession :
handicap visuel, auditif, amputation d'un membre... ;
Ci-joint modèles en annexe à faire remplir, ces documents ne sont pas à fournir pour la formation
ANNEXES
CERTIFICAT MEDICAL
INSTITUT DE FORMATION
ET DE VACCINATIONS
CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE POUR :
- les étudiants en Soins Infirmiers de 1ère année
- les stagiaires de niveau 5 : Aide-médico-Psychologiques, Aides-soignants, Ambulanciers
CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN GENERALISTE POUR :
- les étudiants en Soins Infirmiers de 2ème et 3ème année
Je,
soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………………………
certifie qu’en l’absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession,
M……………………………………………….…………....……. est apte à suivre la formation et à exercer la profession
d’Ambulancier que présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l’exercice de la profession
……………………………………….et qu’il (elle) est à jour :
-
des
vaccinations
obligatoires conformément
aux
recommandations
de
l’instruction
n°DGS//RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014 relative aux modalités d’application de l’arrêté du 2 août
2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L.3111-4 du code de la
santé publique.1
-
avoir renseigné l’annexe 2 de l’instruction.2
– Vaccinations recommandées
Rougeole – Rubéole – Varicelle
1er injection le
2eme injection le
NB : A défaut de certificat médical, l’étudiant ne peut exercer une activité susceptible de présenter un risque
d’exposition à des agents biologiques et ne peut aller en stage. Son admission à l’institut de formation est de fait
annulée.
J’atteste l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à ……………………… le………………………
Signature du praticien
1
2
Document ci-joint
A joindre au certificat médical
Cachet du praticien