Questionnaire au patient : Examen des selles

PTA LA PLAINE
70 Boulevard Anatole
France
93200 Saint Denis
F-4-1-004-V01-MU/
Version 1
Préconisations patient- Questionnaire
Applicable
le : 08-01-2015
pour l'examen des selles
Questionnaire au patient : Examen des selles
Modalités de recueil :
□ au laboratoire □ apporté :
Date/Heure de recueil :
Date/heure de réception au labo :
Contexte clinique :
□ retour d'un séjour en zone tropicale
où : ….....................................
date du séjour : …...................
□ suspicion d'intoxication alimentaire :
aliment suspecté : …................
délai entre survenue des symptômes et ingestion :........
notion de cas dans l'entourage : □ oui □ non
→ où : …....................
□ immunodépression
(corticothérapie, maladie auto-immune, HIV, immunosuppresseurs)
□ diarrhée survenue après la prise d'antibiotique
nom du médicament : …............................
□ analyse réalisée avant embauche dans la restauration collective
Symptômes : □ non
□ oui → lesquels ?
□ diarrhées
Nombre de selles par jour :
Consistance :
□ nausées, vomissements
□ mal au ventre (= douleurs abdominales)
□ fièvre, frissons
□ sang dans les selles
□ glaire dans les selles
□ toux
□ perte de poids
□ douleurs articulaires
□ fausse envie pressante d'aller à la selle
□ sensation de brûlure de l'anus avec envie
constante d'aller à la selle
Cas particulier :
(à remplir par médecin ou biologiste)
□ syndrome cholérique
□ syndrome pseudo-appendiculaire
□ syndrome de larva migrans
□ hyperéosinophilie