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Laboratoires d`analyses médicales
Av. Gén.-Guisan 30b Rue de Lausanne 80 1800 Vevey 1202 Genève Tél. 021 925 40 20 Tél. 022 732 02 61 Fax 021 922 92 88 Fax 022 732 03 29 Eap Chin Beng, Ing.-chimiste EPFL Veronika Deiss, D r ès sciences Christine Monnier, lic. en biologie Eric Grouzmann, D r en pharmacie Arianne Zellweger, D r ès sciences Laboratoire certifié selon normes ISO 9001 www.meditest.ch [email protected] Av. Tissot 13 Rue des Philosophes 49 Rue de la Promenade 42 1006 Lausanne 1401 Yverdon-les-Bains 1630 Bulle Tél. 021 320 58 37 Tél. 024 425 11 71 Tél. 026 912 24 45 Fax 021 311 05 95 Fax 024 425 87 73 Fax 026 912 16 48 Catherine Bain, D r ès sciences Vladimir Kasparek, chimiste Yves Moosmann, lic. en biologie John Doran, CSci FIBMS, London Catherine Bulliard, D r ès sciences Carine Antunès, dipl. Biologie Muriel Burnay, D r ès sciences Rue St-Maurice 12 2000 Neuchâtel Tél. 032 724 72 47 Fax 032 724 16 73 STS 479 Site de Vevey Laboratoires d’analyses médicales M. Mme Mlle Enf. Nom Prénom Date du prélèvement : Heure : Rue et numéro Date de naissance Timbre médecin : N° postal Localité Sexe m f Facturation à : URGENT A tél. 1 2 3 4 5 __________________________________ A faxer __________________________________ sang complet sang EDTA sang+citrate 9+1 sang natif+sang EDTA sang+citrate 4+1 6 7 8 14 sang hépariné sang NaF tube avec gel, non ouvert sérum congelé sérum à garder plasma sérum sperme ponction 9 10 11 12 13 urines 24h+ac. borique urines 24h+HCI urines 24h+carbonate Na urines 24h sans agent conserv. urine spot Copie à : Informations concernant le patient : Assurance : HEMATOLOGIE HEMO FS REP THRO HGB ERY HCT LEU RETI Formule sanguine complète Formule sanguine simple Répartition leucocytaire Thrombocytes Hémoglobine Erythrocytes Hématocrite Leucocytes Réticulocytes ANEMIE 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ELHB Electrophorèse de l’hémoglobine G6PD Glucose-6-phosphate déshydrogénase PLA Plasmodium (malaria) 2 2 2 VS CRP Vitesse de sédimentation Protéine C-Réactive (CRP) 5 1 GS PHEN AIR COD AGF Groupe sanguin Phénotype Anticorps irréguliers (Coombs indirect) Coombs direct Agglutinines froides TP PTT FIB TT DDIM Temps de thromboplastine TP (avec INR) Temps de céphaloplastine (PTT) Fibrinogène Temps de thrombine D-Dimères 3 3 3 3 2 AT3 PROTC PRAC PROTSL ACRG MUFV Antithrombine III Protéine C (fonctionnelle) Résistance à la protéine C Protéine S (libre + totale) Anticorps anti-cardiolipine Mutation du facteur V (Leiden) 3 3 3 3 3 3 IMMUNOHEMATOLOGIE 4 4 1 2 8 COAGULATION CŒUR CKMB TROI MYO BNP Créatine-kinase, fraction MB (masse) Troponine I Myoglobine Brain Natriuretic Peptide 1 1 1 2 FE TRF TRFR TRFS FRT FOL VITB ACP AGI ERYT PROER Fer Transferrine Récepteurs solubles de la transferrine Coefficient de saturation de la transferrine Ferritine Acide folique Vitamine B12 Anticorps anti-cellules pariétales Anticorps anti-facteur intrinsèque Erythropoïétine Protoporphyrine érythrocytaire GOT GPT GGT PAL PHALI ALD LDH CK CKMB LPA AMY AMYP LAP CHE ECA Aspartate amino-transférase (ASAT) Alanine amino-transférase (ALAT) γ-glutamyl-transpeptidase Phosphatase alcaline Phosphatase alcaline, isoenzymes Aldolase Lactate-déshydrogénase Créatine-kinase Créatine-kinase fraction MB (masse) Lipase Amylase Amylase pancréatique Leucine amino-peptidase Pseudo-cholinestérase Enzyme de conversion de l’angiotensine FOIE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 ENZYMES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 LIPIDES / RISQUE ATHEROGENE CHT HDL LDL TGC APOA APOB LIPA HOMO CRPUS Cholestérol Cholestérol HDL Cholestérol LDL Triglycérides Apolipoprotéine A1 Apolipoprotéine B Lipoprotéine (a) Homocystéine CRP ultra-sensible 1 1 1 1 1 1 1 1 1 GOT GPT BIT BID GGT PAL LAP GLDH CHE ACBI Aspartate amino-transférase (ASAT) Alanine amino-transférase (ALAT) Bilirubine totale Bilirubine directe γ-glutamyl-transpeptidase Phosphatase alcaline Leucine amino-peptidase Glutamate-déshydrogénase Pseudo-cholinestérase Acides biliaires 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AFP FRT CER Alpha-foetoprotéine Ferritine Céruloplasmine 1 1 1 CDT ALC Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT) Alcool éthylique 1 1 ELECTROLYTES / FONCTION RENALE K NA CL P CA CAC CAI MG MGER CO2 Potassium Sodium Chlorure Phosphore Calcium Calcium corrigé Calcium ionisé Magnésium Magnésium érythrocytaire Bicarbonate 1 1 1 1 1 1 8 1 2 8 URA CRE UR CRECL Acide urique Créatinine Urée Clairance de la créatinine 1 1 1 1+12 MALB PROT OSM VISP Microalbuminurie Protéines Osmolarité Viscosité plasmatique CARE Calcul urinaire CYS Cystatine C 12 13 1 1 13 2 1 PANCREAS AMY AMYP LPA TRY 1 1 1 1 CPEP C-Peptide INS Insuline 1 1 PROTEINES PROT ALB ELP IFX IGA IGM IGG IGGC IGKLI IGLI CRY Protéines totales Albumine Electrophorèse des protéines Immunofixation des protéines Immunoglobulines IgA Immunoglobulines IgM Immunoglobulines IgG Sous-classes des IgG Chaînes libres légères kappa Chaînes libres légères lambda Cryoglobulines 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 CRP PCT TRF HAP ATR CER C3 C4 CI CH50 Protéine C-Réactive (CRP) Procalcitonine Transferrine Haptoglobine α-Antitrypsine Céruloplasmine Complément C3 Complément C4 Complexes immuns Activité du complément 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 MIGL β2-microglobuline AMAC α2-macroglobuline 1 1 DIABETE/GLUCOSE GLU GLU11 HBA1 FRU HYGL GLUSUL Glucose Glycémie fractionnée (8H,11H,16H) Hémoglobine glycosylée (HbA1c) Fructosamine Hyperglycémie provoquée 75g (0,120’) Test de O’Sullivan 7 7 2 1 7 7 CPEP INS AING GAD AIL C-peptide Insuline Ac anti-insuline Ac anti-glutamate décarboxylase Ac anti-ilôts de Langerhans 1 1 1 1 1 OSTEOPOROSE CA P CAI PTHI DEPYR TELS OST VITD VITDOH PALI Calcium Phosphore Calcium ionisé Parathormone intacte Desoxypyridinoline Télopeptides Ostéocalcine (formation osseuse) Vitamine D (25-OH) Dihydroxy-vitamine D3 Isoenzymes de la phophatase alcaline ALS REN COR COR2 CORDEX CORS Aldostérone Activité de la rénine Cortisol basal Cortisol 17h00 Cortisol (test à la Dexaméthasone) Cortisol (test au Synacthen) ZN PB CU SEL HG MN Zinc Plomb Cuivre Sélénium Mercure Manganèse URINES THYROIDE Amylase Amylase pancréatique Lipase Trypsine 1 1 8 14 13 14 1 1 1 1 SURRENALES 1 2 1 1 1 1 ELEMENTS EN TRACE 1 13 2 13 1 1 13 2 2 TSH TSH2 FT4 FT3 T4 T3 TPO TGAB ARTSH TGB Thyréostimuline (TSH) Thyréostimuline après TRH Thyroxine libre (FT4) Triiodothyronine libre (FT3) Thyroxine totale (T4) Triiodothyronine (T3) Ac anti-microsome Ac anti-thyréoglobuline Ac anti-récepteurs de la TSH Thyréoglobuline 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 MARQUEURS TUMORAUX AFP HCG CEA CA153 CA72 CA125 CA19 NSE PSA PSAL CYF21 TPA GST MIGL CTN HIA CHRO SSAL α-foetoprotéine (foie, testicule) 1 β-HCG (testicule) 1 Antigène carcino-embryonnaire (CEA) 1 CA-15-3 (sein) 1 CA-72-4 (ovaire) 1 CA-125 (ovaire) 1 CA-19-9 (pancreas, gastro-intestinal) 1 Neuron specific enolase (poumon, neuroblastome) 1 Antigène spécifique de la prostate (PSA) 1 Antigène spécifique de la prostate (libre) 1 Cyfra-21-1 (poumon) 1 TPA (marqueur général) 1 Gastrine 1 β2-Microglobuline 1 Calcitonine 1 Acide 5-OH-indolacétique 10 Chromogranine A 1 Sous-unité alpha-libre 1 LTX ASL CRP URA ANF ADN HLA27 CCP Facteur rhumatoïde Antistreptolysine ASL Protéine C-réactive (CRP) Acide urique Ac anti-nucléaire (Hep2) Ac anti-DNA HLA-B27 Ac anti-filaggrine Volume UREX Examen complet SED Sédiment CARE Calcul rénal Spot 24h 13 13 URAU AMYU CAU CREU CRECL GLUU PROTU ELPU IFXU MALB KU NAU URU PU Acide urique Amylase Calcium Créatinine Clairance de la créatinine Glucose Protéines Electrophorèse des protéines Immunofixation des protéines Microalbuminurie Potassium Sodium Urée Phosphore ALA HIA CAT META VMA OXA PYRI NTX COTI PORT PBG CORL Acide δ – aminolévulinique Acide 5-OH-indolacétique Catécholamines Métanéphrines Acide vanilmandélique Acide oxalique Désoxypyridinoline 13 NTX (résorption osseuse) 13 Cotinine (métabolite de la nicotine) 13 Porphyrines Porphobilinogène Cortisol libre CAR PHB DPH AVAL PRIM OXCAR Carbamazépine (Tégrétol) Phénobarbital (Luminal) Phénytoïne (Diphénylhydantoïne) Acide valproïque (Dépakine) Primidone Oxcarbamazépine 12 13 13 13 13 13 13 13 13 10 12 1+12 12 12 12 12 12 12 12 12 10 10 10 10 10 10 12 12 12 RHUMATISME 1 1 1 1 1 1 2 1 MEDICAMENTS/EPILEPSIE 1 1 1 1 1 1 MEDICAMENTS/IMMUNOSUPPRESSEURS CYSM Cyclosporine 2 VITAMINES VITA VITB1 VITB6 VITB FOL VITD OHVITD VITPP Vitamine A Vitamine B1 Vitamine B6 Vitamine B12 Acide folique (vitamine B9) Vitamine D (25-OH) Dihydroxy-vitamine D3 Vitamine PP (niacine) 1 2 2 1 1 1 1 8 MEDICAMENTS/COEUR DIGO Digoxine CORD Amiodarone MEDICAMENTS/ASTHME THEO Théophylline FERTILITE/ANDROLOGIE/ENDOCRINOLGIE HCGG β-HCG quantitatif HCGR β-HCG qualitatif 1 1 OES LH PROG FSHV PROL INH AMH Oestradiol Lutropine (LH) Progestérone Follitropine (FSH) Prolactine Inhibine β (3-4e jour du cycle) Hormone anti-mullérienne 1 1 1 1 1 1 1 ASD DHEA OHPROG SHBG TES TESL Androstènedione Déhydroépiandrostérone (sulfate) Hydroxyprogestérone Sex hormone binding globulin Testostérone Testostérone libre 1 1 1 1 1 1 TESS STH IGF1 IGBP3 Testostérone salivaire Hormone de croissance Somatomédine IGF-1 IGF-BP3 1 1 1 1 1 1 MEDICAMENTS/AUTRES LI Lithium OP ME BE BA CO CAN AM LSD Opiacés Méthadone Benzodiazépines Barbiturates Cocaïne Cannabis Amphétamines / Ecstasy LSD 1 DROGUES AUTRES ANALYSES 13 13 13 13 13 13 13 13 SEROLOGIE/HEPATITES SEROLOGIE/PARASITAIRES MAL AMB SCHI ECHA TOXC CYST LEI Malaria Amibiase Schistosomiase Echinococcose Toxocarose Cysticercose Leishmaniose 1 1 1 1 1 1 1 DIAGNOSTIC PRENATAL RUB TOX CYT Rubéole Toxoplasmose Cytomégalie IGG IGG IGG IGM IGM IGM TPHA HV3 HV8 SIDA TPHA Hépatite B/Ag HBs Hépatite C Ac anti-HIV 1+2 / antigène p24 1 1 1 1 1 1 1 VAR Herpès zoster (varicelle/zona) CLAGY Chlamydia trachomatis PARVG Parvovirus B19 1 1 1 AIR GS 1 4 Anticorps irréguliers Groupe sanguin SPERMO Spermogramme complet (rendez-vous) SPERC Spermogramme après vasectomie MILLI Tests de pénétration (rendez-vous) Lavage avant insémination (rendez-vous) LAV I Immunité 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 SEROLOGIE /LYMPHADENOPATHIE I Immunité EBV CYT TOX ADE ORL SIDA VAR Hépatite A (IGG + IGM) 1 HV3 HV4 HV5 HV5V HV6 HV7 HBPCRQ Hépatite B /Ag HBs Hépatite B/Ac HBcore Hépatite B/Ac HBsurface Immunisation hépatite B après vaccination Hépatite B/Ag HBe Hépatite B/Ac HBe Hépatite B (PCR) quantitatif (virémie) 1 1 1 1 1 1 2 HV8 Hépatite C anticorps HCPCRQ Hépatite C (PCR) quantitatif (virémie) HCGEN Hépatite C génotype 1 2 2 HVD HVE Hépatite δ Hépatite E IGET IGEs ECP PHAD PHADP OPTAL OPTAT OPTI Immunoglobulines IGE Allergènes spécifiques (cf feuille spéciale) Eosinophil cationic protein (ECP) Phadiatop Phadiatop pédiatrique Optigen alimentaire Optigen atopique Optigen inhalation 1 1 ALLERGIES 1 1 1 1 1 1 1 1 VDRL TPHA FTA Chlamydia trachomatis Herpès simplex 1+2 Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme) Campylobacter Antistreptolysine Chlamydia Salmonella Yersinia Ac anti-nucléaire (Hep2) Ac anti-DNA Ac anti-nucléosome Ac anti-SSA (Ro) Ac anti-SSB Ac anti-Sm Ac anti-scléroderme (SCL70) Ac anti-Jo1 Ac anti-ribonucléoprotéine Ac anti-centromères Ac anti-cytoplasme des neutrophiles Ac anti-MPO Ac anti-PR3 Ac anti-mitochondries Ac anti-cellules pariétales Ac anti-muscle lisse Ac anti-cardiolipine Ac anti-épiderme Ac anti-facteur intrinsèque 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 AIL AINS AGANG ACH AGL END TTG Ac anti-ilôts de Langerhans Ac anti-insuline Ac anti-gangliosides Ac anti-récepteurs de l’acétylcholine Ac anti-gliadine (maladie coeliaque) Ac anti-endomysium Ac anti-transglutaminase tissulaire 1 1 1 1 1 1 1 AUTO-ANTICORPS: HEPATITES AUTO-IMMUNES 1 1 1 1 1 SEROLOGIE/ARTHRITE REACTIONNELLE LYMGM CAM ASL CLATG SALM YER ANF ADN ANUCL ARO ASSB ASM ASCL AJO ANP ACETR ANCA AMPO APR3 AMI ACP AML ACRG AAE AGI 1 1 1 1 1 1 ANF AMI ACP AML AM2 LKM ASLA Ac anti-nucléaire (Hep2) Ac anti-mitochondries Ac anti-cellules pariétales Ac anti-muscle lisse Ac anti-mitochondries type M2 Ac anti-LKM1 Ac anti-SLA (soluble liver antigen) 1 1 1 1 1 1 1 FIEVRE D’ORIGINE INDETERMINEE BANG FQ CYT EBV SALM TPHA SIDA MAL LEPT YER Brucella Coxiella burnetii Cytomégalovirus Epstein Barr virus Salmonella Syphilis Ac anti-HIV 1+2 / antigène p24 Malaria Leptospira Yersinia LYMGM ENCT EBV ORL TPHA BANG Borrelia burgdorferi Encéphalite à tiques Epstein Barr virus Oreillons (ac anti-parotitis) Syphilis Brucella TETG DIPHG HIBG APN RAG Tetanos Diphtérie Haemophilus influenzae HIB Pneumocoques Rage 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 SEROLOGIE/SYSTEME GASTRO-INTESTINAL I Stade aigü Epstein-Barr Cytomégalovirus Toxoplasmose Adénovirus Oreillons (Ac anti-parotitis) Anticorps anti-HIV1+2/Ag p24 Herpès zoster (varicelle/zona) HV1 VDRL TPHA FTA CLAGY HER I Stade aigü Coxsackie Rubéole Rougeole Herpès zoster (varicelle/zona) Epstein-Barr (mononucléose) Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme) Rickettsia Adenovirus Parvovirus B19 Antistreptolysine Herpès simplex 1+2 AUTO-ANTICORPS I Stade aigü SEROLOGIE/MALADIES VENERIENNES SEROLOGIE /EXANTHEME COX RUB ROU VAR EBV LYMGM RIC ADE PARVG ASL HER I Immunité 1 1 1 1 1 1 1 BANG CAM SALM YER ADE SHI HELIG Brucella Campylobacter Salmonella Yersinia Adenovirus Shigella Helicobacter pylori 1 1 1 1 1 1 1 MENINGITE / ENCEPHALITE 1 1 1 1 1 1 BILAN VACCINATION SEROLOGIE/AUTRES SEROLOGIE/RESPIRATOIRE ADE MYP CLAPN CLAP COQ FQ INF PINF RSV Adenovirus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Bordetella pertussis (coqueluche) Coxiella burnetti (fièvre Q) Influenza A&B Parainfluenza 1,2,3 Virus respiratoire syncytial LEPT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Leptospirose 1 HV5V Hépatite B HV1 Hépatite A Dernière vaccination le: 1 1 1 1 1 1 1 PONCTION RHUM Ponction : analyse rhumatologique LEUP Leucocytes CRIP Cristaux Articulation : SERODIAGNOSTIC ET SUIVI HIV SIDA Ac anti-HIV 1+2 / antigène p24 HIVPCR Virémie HIV (RNA PCR) LYMCH Lymphocytes CD4/CD8/CD3 1 2 2 MICROBIOLOGIE / BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Indications cliniques: Données cliniques et diagnostic: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Grossesse: K Non K Oui, semaines:.................................................. Voyage: K Non K Oui, .................................................................................................................................................................. Traitement anti-infectieux en cours, récent ou prévu: .................................................................................................................................................................................................................................................... Prélèvement: K Uricult K Urine K Selles K Expectoration K Hémoculture K LCR K Sperme Pour les prélèvements suivants, prière d’indiquer la localisation : K Frottis K Plaie K Prélèvement profond, abcès K Autre .................................................................................. K Ponction, liquide Localisation: ........................................................................................................ Analyses bactériologiques classiques : K Culture générale K Antibiogramme Recherches particulières : PRELEVEMENTS URO-GENITAUX Streptocoques β-hémolytiques gr. B Trichomonas Mycoplasmes/Ureaplasmes Candida Schistosome Chlamydia trachomatis (PCR) Neisseria gonorrhoeae (PCR) SELLES Culture générale (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter) Yersinia Clostridium difficile Parasites Rotavirus Virus dans les selles (Rotavirus, Adénovirus, Astrovirus) Antigène d'Helicobacter pylori Cryptosporidium, Isospora belli Recherche de sang occulte Leucocytes Norovirus PATHOGENES RESPIRATOIRES MYCOBACTERIES / TUBERCULOSE Examen direct et culture Examen direct (Ziehl-Neelsen) seul Culture uniquement Recherche par PCR T-SPOT (pas vendredi) 6 GERMES PARTICULIERS PCT Germes anaérobies Actinomyces Brucella Legionella Antigène urinaire de Legionella pneumophila Antigène urinaire de Streptoccus pneum. Mycoplasma pneumoniae Nocardia Autre Procalcitonine 1 Marqueur infection bactérienne et sepsis PONCTION RHUM Ponction : analyse rhumatologique LEUP Leucocytes CRIP Cristaux BIOLOGIE MOLECULAIRE/PCR Virus respiratoires (Adénovirus, RSV, Influenza A + B) Bordetella pertussis (PCR) MYCOLOGIE Mycologie complète Candida Dermatophytes Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycobacterium tuberculosis complexe Bordetella pertussis Herpès simplex 1+2 HPV/Papillomavirus HPV expression oncogénique Mycoplasma pneumoniae Herpès zoster Cytomegalovirus Parvovirus B19 BIOLOGIE MOLECULAIRE/GENETIQUE HUMAINE HEMPC Hémochromatose MUFV Mutation du facteur V (Leiden) MUFII Mutation du facteur II (prothrombine) HLA27 HLA-B27 ATRMU Alpha-1-anti-trypsine (allèle S et Z) LACPCR Intolérance au lactose INTGLU Intolérance au gluten 2 3 3 2 2 2 2 N’oubliez pas de signer le bon de demande ci-dessous J’atteste par ma signature que cette analyse génétique est demandée par un médecin habilité et que le patient a donné son consentement. Signature du médecin : Articulation : La liste des analyses « Medhelp » fait partie intégrante de ce formulaire. Pour toute question concernant les méthodes, les incertitudes ou la sous-traitance, veuillez nous contacter. Analyses médicales Vevey – Version 5 – 9.08
