Feuilles de demande de licence 2017

FFPJP - COMITE MARNE - Demande de Licence SAISON 2017 (Nouvelle - Mutation - Duplicata)
M
D
N
M
D
CM
Nat
Sexe
Adresse (OBLIGATOIRE)
Date:
Code
Postal
Ville
Certicat médical
(Date de validité)
t
Nom - Prénom
N° de
Licence
xe
N°du club:
Date de
Naissance
Na
N
Se
Club:
Atteste avoir lu les informations
concernant MMA et la CNIL
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Nouveau
Mutation
Duplicata
Certificat Médical : OBLIGATOIRE si 1ère demande de licence F.F.P.J.P. conformément à l'art. 8 du Règlement médical fédéral
Nationalité : F ( Française), U ( Union Européenne), E ( Etranger)
H : Homme F : Femme
Le Président certifie exactes les informations figurant sur ce bordereau.
Cachet et Signature du Président:
BENJAMIN :
MINIMES :
CADETS :
JUNIORS :
année de naissance 2008 et après
année de naissance 2005 - 2006 - 2007
année de naissance 2002 - 2003 - 2004
année de naissance 2000 - 2001