Bridge provisoire direct collé à la résine et élément de bridge

Dr. Clarence Tam
Bridge provisoire direct collé à
la résine et élément de bridge
composite avec bande de fibres de
verre imprégnée de résine
Le patient âgé de 24 ans se présenta à mon cabinet pour un nouvel examen d'urgence
en raison d'un « déchaussement » dû à un détachement de la dent 21. L'anamnèse avait
révélé qu'un autre dentiste avait, après un traumatisme subi par la dent 21, procédé à
un traitement radiculaire alors que le patient était encore très jeune. Après un deuxième
traumatisme, la dent fut munie, il y a 3 ans seulement, d'un pivot en fibres de verre et d'une
nouvelle couronne, pratiquement sans effet de férule. Le patient fut averti de la fragilité
à long terme de ce type de restauration, mais il préféra voir combien de temps la dent
naturelle tiendrait.
Liste des traitements (nomenclature FDI)
Introduction
• Dent 22 mbd : revêtement composite direct par mordan-
À l'examen, la dent 21 présentait une fracture radiculaire du
çage à l'acide,
tiers moyen compliquée de 5 mm en sous-gingival buccal, 3
• Dent 21 mbd : couronne-élément de bridge composite direct,
mm en sous-gingival distal, 4 mm en sous-gingival mésial
• Dent 11 mbd : revêtement composite direct par mordan-
et 2 mm en sous-gingival médio-palatin. Un morceau du
çage à l'acide.
pivot était cassé et logeait dans le reste de la racine. Pour le
reste, l'unité couronne-moignon-racine semblait intacte.
Matériau d'obturation
Le diagnostic radiologique montrait une zone d'atrophie
osseuse horizontale localisée, de modérée à sévère à proxi-
• Reconstitution de la lame linguale pour élément de
mité de la 21, comme on l'observe fréquemment en pré-
bridge collé à la résine : GrandioSO A1 (VOCO), recon-
sence de fractures radiculaires du tiers moyen anciennes.
stitution de la dentine : GrandioSO A1, couche d'émail :
La fracture est probablement ancienne et l'infection eut
GrandioSO A3.5 (médio-labial), GrandioSO Flow incisal et
tout le temps de se propager dans l'os.
GrandioSO A2.
• Présentation de la technique de stratification inversée.
Le patient nécessitait un traitement immédiat et n'était pas
enthousiasmé à l'idée de se faire arracher la dent, car il
devait assister à une cérémonie le weekend suivant. Vu les
Technique adhésive
impératifs du moment, mais aussi la nécessité d'une augmentation osseuse avant de procéder à une restauration à
Dents 22 et 11 : micro-abrasion par air (50 µm d'oxyde
long terme avec une couronne implanto-portée, la solution
d’aluminium) et préparation avec un adhésif de la 5e généra-
la meilleure consistait à laisser la racine fracturée in situ et
tion (Kerr Optibond Solo Plus) avec mordançage à l'acide.
à la traiter avec un bridge provisoire collé à la résine. Cette
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option respecte la sauvegarde des tissus mous et notamment le soutien des papilles interdentaires étant donné
Plan de traitement pour le sextant antérieur
supérieur
l'atrophie osseuse horizontale massive. Le contour des
tissus durs reste conservé dans ce cas par la sauvegarde
• Préparations pour bande de fibres de verre imprégnée de
de la pointe de la racine qui stabilise la corticale buccale.
résine (GrandTEC, VOCO) sur les faces proximo-palati-
Le plan de traitement établi en même temps prévoyait
nes des dents 22 et 11 jouxtant l'espace édenté. Profon-
l'extraction de la dent avec restauration implanto-portée et
deur de préparation 0,7 mm env.
augmentation osseuse.
• Préparations sur la face vestibulaire des dents 22 et 11
pour façonner et obtenir une transition harmonieuse avec
l'élément de bridge. Les éléments 22 et 11 ont été traités au
Antécédents médicaux
préalable avec des revêtements composites directs.
• Séparation avec bandes de Mylar ou séparation simi-
Maladies : hypertension limite de la classe I (14/8)
laire des dents voisines. Micro-abrasion par air (50 µm
Médication : aucune
d'oxyde d'aluminium) sur les faces buccales, proximales
Allergies : codéine. Sensibilité aux AINS.
et incisales des dents 11 à 22.
• Mordançage, bonding et GrandioSO Flow A1 (VOCO)
fluide pour fixation sur les préparations palatines de la
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bande de fibres de verre mise en forme.
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Avril 2014
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• Élargissement de la lame palatine de l'élément de bridge en
sous-gingival jusqu'à la face incisale du fragment de racine
de stratification inversée consistant à caractériser la
teinte sur la couche d'émail et non sur la dentine.
afin de garantir le soutien des tissus mous. Reconstitution
avec GrandioSO A1. Reconstitution de la masse dentinaire
Rapport du cas clinique
avec GrandioSO A1 dans le sens palatin - buccal. Reconstitution de l'émail également avec GrandioSO A1 (manque de
Le patient est représentatif de la patientèle actuelle ayant
temps le premier jour).
des exigences élevées en termes d'esthétique mais dis-
• Revêtements composites directs monochromes pour les
posant de moyens financiers limités. La solution implan-
dents 11 et 22 avec GrandioSO A1, puis reconstitution de
taire de cette fracture radiculaire centrale de la dent 21
l'élément de bridge 21 avec un composite Bulk.
paraît tout autant naturelle que l'augmentation osseuse
• Finition et polissage du bridge collé à la résine le premier jour.
et, éventuellement, une transplantation de tissus con-
• Le désir de mieux caractériser les surfaces vestibulaires
jonctifs pour obtenir un contour buccal naturel des tissus
nécessitait un nouveau rendez-vous pour le patient afin de
mous. Dans le cas présent, une cérémonie imminente,
modifier la surface. Nous avons, avant la micro-abrasion
des contraintes financières et la peur du dentiste, fré-
par air avec 50 µm d'oxyde d’aluminium et la silanisation de
quente, ont conduit à renoncer à extraire la dent et, au
l'élément de bridge, pratiqué une incision vestibulaire cen-
lieu de cela, à rechercher une restauration provisoire
trale d'incisal à gingival. Nous avons utilisé A2 sur la partie
d'une grande qualité esthétique.
cervicale, A3.5 comme patch vestibulaire central et Flow
incisal pour le quart incisal. Ce procédé est une technique
Après l'anesthésie buccale par infiltration avec une
ampoule d'articaïne à 4 % adrénalinée au 1/100 000 (3M
ESPE), nous avons pratiqué un biseau long sur la face vestibulaire des revêtements composites des éléments 11 et
22 (illustration 1). Cette coupe permet, notamment avec un
produit opaque à effet caméléon comme GrandioSO avec
lequel les caractérisations s'effectuent de préférence dans
S A N S
B AT T E R I E
S A N S
F I L
S A N S
É Q U I VA L E N T
la couche d'émail, de contrôler la forme et la couleur du
bridge collé à la résine par l'intermédiaire de la symétrie.
Nous avons en même temps mesuré les éléments 11 et
22 3 à 4 mm au-delà de la ligne d'angle linguale proximale, jusqu'à la surface linguale. Nous avons délimité
cette surface avec un crayon avant de la réduire de 0,5
à 0,7 mm avec une fraise diamantée à rotation rapide.
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Nous avons ensuite coupé un morceau de bande de
fibres de verre imprégnée de résine GrandTEC (VOCO)
à la longueur voulue et l'avons intégré dans les prépa-
Une profondeur de polymérisation constante et uniforme
rations. Les dents ont été isolées avec des bandes de
à basse température pour de meilleurs résultats cliniques
matrice en Mylar, puis traitées par micro-abrasion par air
avec 50 µm d'oxyde d’aluminium. Nous avons ensuite
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appliqué de l'acide phosphorique à 33 % pendant 30
secondes. Nous avons utilisé ici un agent de pontage de
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Une fois le siège et le contour interdentaire contrôlés,
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la 5e génération (Kerr Optibond Solo Plus).
nous avons commencé par appliquer le matériau composite fluide GrandioSO Flow A1 sur les espaces préparés,
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puis nous avons mis la bande en place. Nous avons ajouté
Rotation continue quand vous le souhaitez.
Réciprocité lorsque vous en avez besoin.
une nouvelle couche de Flow fluide sur la surface nue de
la bande avant de la mettre en forme. Nous avons ensuite
photopolymérisé chaque dent pendant 30 secondes côté
palatin et seulement 20 secondes côté bande (illustration 2). La bande étant façonnable, elle peut être mise
dans la forme voulue avant qu'elle ne durcisse, ce qui en
fait un instrument supplémentaire polyvalent dans les
restaurations, apportant une stabilité complémentaire.
Une fois ces travaux terminés, la réalisation de la lame
palatine joue un rôle décisif. Si vous pouvez vous
permettre le luxe de confectionner avant la séance un
modèle de diagnostic wax-up, une matrice palatine de
silicone ou une clé seront d'une aide très précieuse
pour la précision dans la réalisation de la lame palatine.
Dans notre cas, nous ne disposions que de quelques
heures pour restituer de jolies dents. L'application
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à main levée était donc notre seule chance. La lame
palatine mesure environ 0,3 mm et s'étend dans notre
Nous avons procédé à la finition et au polissage du bridge
cas sur 2 mm en sous-gingival jusqu'au fragment sous-
collé à la résine entre 11 et 22 après avoir contrôlé et corrigé
gingival de la racine. Les différentes couches ont été
l'occlusion (illustration 5).
appliquées successivement en direction buccale, le
produit ayant été posé en sous-gingival avec précaution
GrandioSO est comme un caméléon et s'adapte à la struc-
afin d'éviter des lacunes du recouvrement (illustration
ture dentaire naturelle. Il est suffisamment opaque pour
3). La couche bucco-linguale complète de l'élément de
recouvrir le cas échéant des décolorations, mais il laisse suf-
bridge a été réalisée de fait le premier jour avec une
fisamment passer la couleur pour obtenir la profondeur opti-
seule teinte (GrandioSO A1). Les revêtements composi-
que recherchée aux endroits voulus.
tes remplacés sur les dents 11 et 22 étaient également
en GrandioSO A1 et furent appliqués en technique mul-
Le profil d'émergence et l'élément de bridge étaient agréa-
ticouches (illustration 4).
bles à voir lors du contrôle (illustration 6). Les radiographies
Illustration 1 : Long biseau sur les
dents 11 et 22 pour la préparation des
revêtements composites.
Illustration 2 : Bande de fibres de verre
imprégnée de résine (GrandTEC) mise
en forme et photopolymérisée.
Illustration 3 : Restauration par bridge
de palatin à buccal, avec façonnage
prudent et adaptation sous-gingivale à
la pointe de la racine.
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postopératoires montraient une
bonne adaptation ou une bonne
approche du fragment de racine. La
symétrie avec la dent 11 n'était toutefois pas parfaite, la teinte de l'élément
de bridge étant plus claire que celle
de la dent voisine. Les dents 11 et
Illustration 7 : Vue de face réalisée dans
un rapport de 1 à 2 au premier jour,
avec une ombre grise et un manque
d'intensité chromatique sur l'élément
de bridge 21.
Illustration 11 : Vue occlusale du
bridge collé à la résine terminé dans le
maxillaire. On remarquera la formation
des espaces interdentaires buccaux.
Illustration 4 : Restauration par bridge
bucco-linguale terminée et revêtements
composites grossièrement formés
des éléments 11 et 22 (le tout avec
GrandioSO A1).
Illustration 8 : Deuxième jour : l'incision
centrale labiale s'étant sur 1 mm de
profondeur, d'incisal en cervical.
Illustration 12 : Obturation finie et polie
(système de polissage en une étape
Dimanto, VOCO). Résultat final au
deuxième jour.
Illustration 5 : Bridge collé à la résine terminé entre les dents 11 et 22 au premier
jour, avant la finition ; une seule teinte fut
utilisée pour les trois dents. On remarque
le ton légèrement plus clair de la dent 21.
Illustration 9 : Application de
GrandioSO A3.5 dans la zone labiale
centrale pour simuler les propriétés des
dents voisines.
21 présentaient en central labial une
zone d'une intensité chromatique plus
élevée (illustration 7). Nous avons
Illustration 6 : On remarque le ton
légèrement plus clair de la dent 21
lorsque le patient sourit.
Illustration 10 : Après application de
GrandioSO Flow incisal.
Illustration 13 : La radiographie postopératoire montre l'ampleur de l'atrophie
osseuse horizontale dans la zone de la
dent 21 ainsi que la forme sous-gingivale
et l'adaptation de l'élément de bridge à cet
endroit nécessaires pour conférer un maximum de soutien aux tissus. Il faut, lors de
l'augmentation osseuse et/ou de la mise en
place d'un implant, enlever en même temps
l'élément de bridge et la pointe de la racine.
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décidé qu'il était possible d'améliorer
avons pratiqué une incision labiale
Nous avons réparé la dent 22 de façon
la couche d'émail de l'élément de
centrale de 1 mm environ de profon-
conventionnelle avec une couche de
bridge pour optimiser la symétrie au
deur dans l'élément de bridge, du bord
GrandioSO A1. Le résultat, après la fini-
résultat final.
incisal jusqu'en cervical (illustration 8).
tion et le polissage, parle de lui-même.
Le deuxième rendez-vous eut lieu 3
Après une micro-abrasion par air
La vue occlusale du maxillaire montre
mois plus tard et ne nécessita pas
avec 50 µm de poudre d'oxyde
la formation correcte des espaces
d'anesthésie, seul l'élément de bridge
d’aluminium, nous avons appliqué un
interdentaires buccaux (illustration 11).
devant être préparé. Une partie du
agent de pontage de silane préhydro-
La symétrie au niveau des couleurs des
revêtement composite de la dent 22
lysé (3M ESPE Keramik Primer) que
dents 11 et 21 est nettement meilleure
était cassée, le patient l'ayant exposée
nous avons laissé sécher à l'air. Nous
et l'esthétique de l'élément de bridge
à des sollicitations de mastication
avons ensuite appliqué, puis photo-
s'harmonise bien avec les dents voisi-
exagérées. Dans les revêtements com-
polymérisé une résine non chargée
nes (illustration 12).
posites directs, la teinte est en général
(Cosmedent Complete). Le « patch »
intégrée dans la couche de dentine. La
central labial d'une intensité chro-
La polyvalence esthétique et la résis-
couche d'émail est moins colorée et
matique plus claire a été réalisé avec
tance au cisaillement de GrandioSO
d'une transparence laiteuse. Grâce à
GandioSO A3.5 (illustration 9). La
et des bandes de fibres de verre
l'apparence opaque, mais aussi opti-
zone cervicale fut légèrement teintée
imprégnées de résine GrandTEC nous
quement transparente de GrandioSO,
avec GrandioSO A2, la zone incisive
ont permis de mettre en place une
nous avons pu tester une technique
réalisée avec GrandioSO Flow incisal,
solution provisoire de longue durée,
de stratification inversée qui intègre la
un produit fluide blanc laiteux (illus-
que l'on pourrait même qualifier de
couleur dans la couche d'émail. Nous
tration 10).
définitive.
n
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