Demande rendez

annexe 1
Demande de rendez-vous
Evaluation Gériatrique
Standardisée (EGS)
Demande à faxer à l'hôpital de jour gériatrie au : .......................................
ou par mail à : ........................................................................................
L'hôpital de jour de gériatrie contactera le patient et la personne aidante
pour fixer ensemble la date de la consultation ou de l'évaluation
Pour toute information complémentaire, contacter ...........................................
Infirmière territoriale oncogériatrie, au :
...........................................
Médecin prescripteur:
N° tel ou poste :
Date de la demande :
Service demandeur
PATIENT
Nom :
Patient
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
N° de tel :
Nom :
Prénom :
Personne
Adresse :
aidante
N° de tel :
Nom :
Personne aidante
présente à la
consultation :
OUI
NON
Prénom :
Médecin
Adresse :
traitant
N° de tel :
Nom Prénom du patient
Brest
Rennes
Secrétariat de l’Unité de Coordination OncoGériatrique Bretagne
CHRU Morvan – Bât. 2bis – 2 avenue Foch - 29609 Brest Cedex
[email protected]
Pavillon Xavier Grall – Rue de la Bataille Flandres-Dunkerque - 35033 RENNES Cedex
[email protected]
02 29 02 01 18
02 99 28 99 56
Télécopieur
02 29 02 01 67
02 99 28 99 62
Volet médical
Date de la RCP :
Pathologie (Grade)
Traitement envisagé
Problématiques ou
effets secondaires
attendus avec le
traitement
Remarque(s)
particulière(s)
Date des rdv déjà fixés:
pose de site implantable,
rdv spécialiste ou
anesthésiste, radiologie,
radiothérapie, etc ……..
Echelle G8
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins, ces 3 derniers mois, par
manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés
de mastication ou de déglutition ?
0
anorexie
sévère
Perte récente de poids (< 3 mois)
0
perte de
poids > 3 Kg
Motricité
0
du lit
au fauteuil
Problèmes neuropsychologiques
démence ou
0 dépression
sévère
démence ou
pas de
1 dépression 2 problème
modérée
psychologique
Indice de masse corporelle (IMC)
P en Kg / (T en m)²
0
IMC < 18,5
1
18,5 ≤
IMC
< 21
Prend plus de 3 médicaments
0
oui
1
non
Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne
santé que la plupart des personnes de son âge ?
0 moins bonne
½ ne sait pas 2 aussi bonne
Age (ans)
0
1
Total/17
> 85
anorexie
modérée
2
1 ne sait pas
2
1
pas
d’anorexie
perte de poids
pas de
3
de 1 à 3 kg
perte de poids
autonome
sort du
2
à l’intérieur
domicile
1
80 – 85
2
2
21 ≤
IMC
< 23
3
IMC ≥ 23
3
meilleure
< 80
Score =
Un total ≤ 14 fait considérer le patient comme vulnérable et
conduit à demander une évaluation gériatrique approfondie
Brest
Rennes
Secrétariat de l’Unité de Coordination OncoGériatrique Bretagne
CHRU Morvan – Bât. 2bis – 2 avenue Foch - 29609 Brest Cedex
[email protected]
Pavillon Xavier Grall – Rue de la Bataille Flandres-Dunkerque - 35033 RENNES Cedex
[email protected]
02 29 02 01 18
02 99 28 99 56
Télécopieur
02 29 02 01 67
02 99 28 99 62