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ADHESION EPONYME
Adhésion valable jusqu’au 31 décembre de l’année en cours
ANNEE : …………..
Je soutiens EponYme, j’adhère !
NOM………………………………………………………PRENOM…………………………………………
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL…………………………VILLE………………………………….…………………………..
E-MAIL……………….……..……………………………………………………………………………………..
TELEPHONE………………………………………….…...DATE DE NAISSANCE……………………
A retourner à l’association EponYme accompagné de
5€ (chèque ou espèce) à l’adresse suivante :
Association EponYme - BP 3135 - 68063 MULHOUSE cedex
DATE / SIGNATURE
Partie réservée à l’association EponYme
Première adhésion
Mode de paiement :
Carte délivrée
Réadhésion
espèces
Oui
chèque
Non
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, pour des motifs légitimes, sur les données vous
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