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ADHESION EPONYME Adhésion valable jusqu’au 31 décembre de l’année en cours ANNEE : ………….. Je soutiens EponYme, j’adhère ! NOM………………………………………………………PRENOM………………………………………… ADRESSE…………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTAL…………………………VILLE………………………………….………………………….. E-MAIL……………….……..…………………………………………………………………………………….. TELEPHONE………………………………………….…...DATE DE NAISSANCE…………………… A retourner à l’association EponYme accompagné de 5€ (chèque ou espèce) à l’adresse suivante : Association EponYme - BP 3135 - 68063 MULHOUSE cedex DATE / SIGNATURE Partie réservée à l’association EponYme Première adhésion Mode de paiement : Carte délivrée Réadhésion espèces Oui chèque Non Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, pour des motifs légitimes, sur les données vous concernant. Ecrivez à [email protected]