Cancers du sein /du diagnostic au suivi

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OUTILS POUR LA PRATIQUE
Cette brochure décrit le parcours de soins d’une patiente atteinte de cancer du sein. Le
médecin généraliste y est impliqué dès la phase initiale de la maladie.
Démarche diagnostique, bilan initial, stratégies thérapeutiques et examens de suivi vous sont
présentés de façon synthétique.
RÉF. OUTMGSEIN16
Vous trouverez également des informations sur la gestion des principaux effets indésirables
des traitements et sur l’approche médicale globale, ainsi que des ressources pratiques pour
vous et vos patientes.
Ce document est consultable et téléchargeable en ligne (e-cancer.fr) en version interactive
permettant un accès aux informations plus rapide.
CANCERS
DU SEIN
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/Du diagnostic au suivi
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L’Institut national du cancer est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée
de coordonner la lutte contre les cancers en France.
Plan
Cancer
2014-2019
Le Plan cancer 2014-2019 a pour ambitions de donner à chacun, partout
en France, les mêmes chances de guérir et de mettre plus rapidement encore
les innovations au service des malades.
Il comprend 17 objectifs regroupés autour de quatre grandes priorités de santé :
l Guérir plus de personnes malades
l Préserver la continuité et la qualité de vie
l Investir dans la prévention et la recherche
l Optimiser le pilotage et les organisations
Le Plan cancer s’inscrit dans la mise en œuvre de la Stratégie nationale
de santé et de l’Agenda stratégique pour la recherche, le transfert
et l’innovation « France-Europe 2020 ».
Ce guide répond à l’action 2.22 :
Mettre à disposition des professionnels de premier recours
des outils de bonnes pratiques pour l’organisation des parcours
de soins en ambulatoire.
Pour en savoir plus et télécharger le Plan cancer : e-cancer.fr
Imprimé sur papier
100 % recyclé
❱ Ce document fait partie de la collection « Outils pour la pratique »
à destination des médecins généralistes.
Cette collection vise à vous aider dans votre pratique en cancérologie en présentant de façon synthétique le
parcours de soins d’une patiente atteinte de cancer du sein. Le contenu a été élaboré à partir de recommandations de bonnes pratiques selon une méthode décrite sur le site Internet de l’Institut national du cancer
(e-cancer.fr).
Des ressources pratiques (documents, sites Internet, plateformes téléphoniques) pour vous et vos patientes
sont répertoriées, page 16.
Les éléments clés de l’organisation des soins en cancérologie sont rassemblés dans un document : « Organisation
des soins en cancérologie, éléments clés » (1).
Ce document doit être cité comme suit : © Cancers du sein /du diagnostic au suivi, INCa, novembre 2016.
Ce document est publié par l’Institut national du cancer qui en détient les droits. Les informations figurant dans ce
document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur
dernière mise à jour sont mentionnées.
Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr
2
Édité par l’Institut national du cancer (INCa)
Tous droits réservés - Siren 185 512 777
Conception : INCa
Réalisation : INCa
Illustrations : INCa
ISBN 978-2-37219-216-3
ISBN net 978-2-37219-217-0
DEPÔT LÉGAL NOVEMBRE 2016
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CANCERS DU SEIN
L
e pronostic du cancer du sein est désormais bon, d’autant plus qu’il
est diagnostiqué et traité tôt. La survie nette à 5 ans s’est améliorée,
ce qui peut s’expliquer par deux facteurs : les progrès thérapeutiques
majeurs réalisés au début des années 2000 et une augmentation de la proportion des cancers découverts à un stade précoce en lien avec le développement des pratiques de dépistage. Le médecin généraliste, impliqué dès
la phase initiale de la maladie, est l’acteur majeur du suivi sur le long terme
de ces patientes. Sa place est essentielle, en lien avec l’équipe spécialisée.
❱ Les chiffres du cancer du sein en France
5
4 062 nouveaux cas
et 11 913 décès projetés en 2015
1
er rang des cancers féminins
et 2e rang de tous les cancers en termes
de fréquence
Survie nette à 5 ans estimée à environ 87 %
❱ Principaux facteurs de risque
Âge
Antécédents personnels de pathologies mammaires
(cancer du sein, hyperplasie atypique)
Antécédents familiaux de cancer du sein dont les prédispositions
génétiques (principalement mutation des gènes BRCA1 ou 2)
Antécédents de radiothérapie thoracique à haute dose
(par exemple pour un lymphome de Hodgkin)
Autres facteurs de risque identifiés :
Surpoids et obésité chez la femme ménopausée
Durée de l’exposition de l’organisme aux hormones
Tabagisme
Consommation d’alcool
Facteur protecteur : l’activité physique est associée à une
diminution du risque après la ménopause (2).
3
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L’arrêt du tabac réduit les risques de complications
chirurgicales (cicatrisation, échec de la reconstruction
mammaire...), de toxicités radio induites (cutanées, cardiaques, cancer du poumon radio induit...), de second
cancer et a un impact sur la survie spécifique et globale.
Le médecin généraliste a un rôle essentiel pour
accompagner l’arrêt du tabac de ses patientes
atteintes de cancer du sein, quel qu’en soit le stade.
Seulement 26 %
des patientes
fumeuses arrêtent
de fumer après
un diagnostic de
cancer du sein
Un fumeur aura 80 % plus de chance d’arrêter s’il reçoit
de l’aide d’un professionnel de santé.
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SOMMAIRE
1
Démarche diagnostique et bilan initial
Circonstances de découverte
Interrogatoire devant une suspicion
Examen clinique
Bilan initial
2
Thérapeutique des cancers du sein infiltrants
et/ou métastatiques
Stratégies thérapeutiques
Principaux effets indésirables précoces des traitements
3
Suivi partagé
Rythme des examens de suivi
Principales complications tardives des traitements
Principales localisations à risque de second cancer
Approche médicale globale
4
6
6
6
6
6
8
8
9
11
11
12
13
14
Forme particulière : le carcinome in situ
15
Ressources (documents, sites internet, plateforme téléphonique)
16
Liste des participants
17
Références
17
5
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1
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
ET BILAN INITIAL
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE DU CANCER DU SEIN
Dépistage d’un cancer asymptomatique
(90 % des cas)
Éléments cliniques évocateurs
(10 % des cas)
Métastases
Tumeur mammaire
Peau : rétraction ou inflammation
n Mamelon : écoulement spontané, maladie de Paget
n Adénopathie axillaire
n
n
n
Osseuses, hépatiques, pulmonaires, cérébrales...
INTERROGATOIRE DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DU SEIN
Appréciation du potentiel évolutif de la tumeur (évolution rapide, signes inflammatoires locaux)
Prise de traitement hormonal (y compris stérilet hormonal)
n Statut ménopausique
n Antécédents personnels et familiaux de cancer (en particulier sein et ovaire)
n
n
Dans 5 à 10 % des cas, le cancer du sein est lié à une
prédisposition génétique qui nécessite une approche
spécifique. Le plus souvent, les mutations portent
sur des gènes appelés BRCA1 et BRCA2. La mutation
de ces gènes augmente le risque de développer un
cancer du sein à un âge jeune (avant la ménopause),
un cancer du sein bilatéral et un cancer de l’ovaire
essentiellement à partir de 40 ans (3).
EXAMEN CLINIQUE DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DU SEIN
aractéristiques de la tumeur : palpable ou non, topographie, taille par rapport au volume du sein
C
(qualifié en 80B par exemple.)
n Mobilité et examen du revêtement cutané, de l’aréole et du mamelon
n Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires
n Recherche de signes d’appel de localisation métastatique
n
BILAN INITIAL DEVANT UNE SUSPICION DE CANCER DU SEIN
Mammographie bilatérale
(CR en classification BI-RADS de l’ACR)
Échographie mammaire bilatérale
Biopsie percutanée mammaire
(microbiopsie pour des masses
ou opacités suspectes, macrobiopsie pour
des foyers de microcalcifications)
Exploration échographique axillaire
n
n
Systématique
n cas de mammographie non informative ou d’image
E
douteuse ou de seins denses
ystématique en cas d’images ACR 4 ou ACR 5 pour
S
confirmer le diagnostic et préciser notamment le statut
des récepteurs hormonaux (oestrogènes, progestérone)
et le statut HER2
n Discuté en cas d’images ACR 3
n
n
éalisée lors de l’échographie mammaire ou lors
R
de la biopsie mammaire
L’IRM mammaire est réservée à des situations cliniques bien identifiées et appréciées en milieu spécialisé (pour en savoir plus, « Dépistage et préven-
6
tion du cancer du sein. Actualisation du référentiel
des pratiques de l’examen périodique de santé. »
HAS, page 18).

Aucun examen biologique n’est indiqué de
manière systématique. Aucun dosage de marqueur tumoral sérique n’est indiqué pour le
diagnostic du cancer du sein.
Le bilan d’extension à la recherche de métastases viscérales ou osseuses n’est pas systématique non plus. Il ne doit pas retarder l’orientation en milieu spécialisé où il sera décidé si
nécessaire.
À ce stade, un avis spécialisé, le plus souvent
chirurgical, est requis. La patiente est adressée
avec l’ensemble de son dossier (y compris
la biopsie avec l’ensemble des résultats des
récepteurs hormonaux et HER2).
Des critères pronostiques cliniques (âge, taille tumorale, présence de métastases, etc.) et anatomopathologiques (type histologique, potentialité de prolifération
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cellulaire rapide (index de prolifération Ki67 notamment), expression des récepteurs, etc.) sont évalués
pour apprécier le risque de rechute et pris en compte
pour la décision de traitement systémique.
Des critères prédictifs de réponse à certains traitements sont précisés par l’examen anatomopathologique.
Il s’agit notamment de l’expression des récepteurs :
hormonaux (récepteurs aux oestrogènes et/ou à la
progestérone) : pour la sensibilité à l’hormonothérapie ;
de l’HER2 : pour la sensibilité à une thérapie ciblant
le récepteur HER2.
Les cancers triple négatifs, définis par l’absence d’expression des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone et de surexpression d’HER2, représentent environ 15 % des cancers du sein. Ils ne sont éligibles ni
à une hormonothérapie ni à aucune thérapie ciblée.
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THÉRAPEUTIQUE DES CANCERS DU SEIN
INFILTRANTS ET/OU MÉTASTATIQUES
L
a stratégie thérapeutique est définie en lien
avec le médecin généraliste, et en accord avec la
patiente, sur la base de l’avis rendu en réunion
de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis est
présenté à la patiente au cours d’une consultation
d’annonce. L’ensemble de ces éléments est consigné
dans le programme personnalisé de soins (PPS) remis
à la patiente et adressé aux médecins qu’elle aura
désignés comme destinataires.
❱ Les soins de support
Avant et au cours du traitement, une symptomatologie douloureuse, un état nutritionnel précaire,
une détresse psychologique, un contexte social fragile doivent être systématiquement recherchés. Il
est nécessaire de préserver la qualité de vie et de
proposer un soutien à la patiente et à son entourage
(choix d’une personne de confiance, possibilité de
rédaction de directives anticipées, accès aux soins
de support, etc.).
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
Traitements
Cancer infiltrant
Cancer métastatique
Traitement néoadjuvant
(précédant la chirurgie)
chimiothérapie
conventionnelle
+/- thérapie ciblée anti-HER2,
hormonothérapie
Si cancer volumineux ou inflammatoire
Pas d’indication
Chirurgie mammaire
Choix en fonction de la tumeur, du volume du
sein et de l’avis de la patiente entre :
Mastectomie partielle
(tumorectomie)
Geste chirurgical axillaire
Mastectomie totale,
avec possibilité
de reconstruction
mammaire, immédiate
ou le plus souvent
différée
oit technique du ganglion sentinelle, suivie
S
éventuellement d’un curage axillaire
n Soit curage axillaire (8 à 10 ganglions) d’emblée
n
Radiothérapie
Mammaire
(+/- surimpression
du lit tumoral)
+/- ganglionnaire
Chimiothérapie
conventionnelle (notamment
anthracyclines et taxanes),
thérapies ciblées
(anti-HER2, anti-VEGF)
Indication et choix des traitements en fonction
des facteurs pronostiques et des facteurs
prédictifs de réponse aux traitements
Hormonothérapie (notamment
anti-oestrogènes et inhibiteurs
de l’aromatase)
8
Si rémission
de la maladie
métastatique.
Décision au cas par
cas.
n
n
Paroi thoracique,
selon les facteurs de
mauvais pronostic
associés
+/- ganglionnaire
Si rémission
de la maladie
métastatique.
Décision au cas par
cas.
Oui
i la tumeur exprime au moins un des deux récepteurs hormonaux.
S
Pendant une durée d’au moins 5 ans
Le traitement des stades métastatiques (voir tableau
ci-contre) peut permettre une stabilisation avec amélioration de la qualité de vie et des rémissions plus ou
moins prolongées sur plusieurs années.
Dans l’ostéolyse maligne, des bisphosphonates ou
le denosumab peuvent être indiqués. Ils sont indispensables en cas d’hypercalcémie.
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Le médecin généraliste participe au suivi
et à la gestion des effets indésirables précoces,
en lien avec l’équipe spécialisée.
Le tableau ci-dessous décrit les principaux effets
indésirables des traitements et la conduite à tenir.
La liste exhaustive des effets indésirables des
traitements systémiques est disponible dans le
résumé des caractéristiques du produit
des molécules correspondantes (4).
PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DU CANCER DU SEIN
Principaux effets indésirables
Conduite à tenir
CHIRURGIE MAMMAIRE
Troubles de la cicatrisation,
hématomes, infections, phlyctènes
par pansements trop ajustés
Douleurs et raideur de l’épaule
Altération de l’image corporelle,
syndrome anxio-dépressif
Sérome mammaire
n Avis chirurgical demandé en cas de doute, au moins par téléphone
n
urveillance, soins infirmiers, antibiothérapie, drainage si
S
nécessaire par le chirurgien
n
Antalgiques, mobilisation précoce de l’épaule
n
Consultation psychologique
n
n
onction si symptomatique
P
Avis chirurgical si douleurs, inflammation locale, compression
CURAGE GANGLIONNAIRE
Lymphoedème
n
n
Lymphocèle axillaire
n
n
Brides lymphatiques axillaires
n
n
Information sur les mesures de précaution,
+/- compression (manchon), drainage lymphatique, cure thermale
onction si symptomatique
P
Avis chirurgical si douleurs, inflammation locale, compression
révention par hydratation et par émollients
P
Kinésithérapie précoce
RADIOTHÉRAPIE (6)
Radioépithélite dont le premier grade
est l’érythème cutané (à partir de la
troisième semaine, diminution un mois
après la radiothérapie), desquamation
humide au niveau du sillon sous
mammaire
Lymphoedème
Exceptionnel oedème du sein
Douleurs proportionnelles à l’oedème
du sein
Asthénie
n
pplication de crème hydratante après la séance de
A
radiothérapie (pas d’application de crème avant la séance)
n
Information sur les mesures de précaution
compression (manchon), drainage lymphatique, cure thermale
+/-
n
Avis du radiothérapeute
n
n
n
viter les vêtements trop serrés, prescription d’antalgiques
É
(paracétamol)
Repos, bilan étiologique : anémie, dénutrition, dépression, etc.
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PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES PRÉCOCES DES TRAITEMENTS DU CANCER DU SEIN
Principaux effets indésirables
Conduite à tenir
CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIES CIBLÉES (4)
Toxicité digestive
Toxicité hématologique
(anémie, neutropénie, thrombopénie)
n
ntiémétiques lors des cures et des périodes d’inter-cures
A
à domicile, antidiarrhéiques
rescription initiale hospitalière de facteurs de croissance
P
possible selon les protocoles et les facteurs de risques. Sauf
cas très particuliers, les facteurs de croissance ne sont pas
prescrits une fois la neutropénie installée
n Si T° > 38,5°C : NFS et antibiothérapie jusqu’à la sortie
d’agranulocytose. Hospitalisation si mauvaise tolérance ou
signes de localisation
n
révention par une bonne hygiène buccodentaire
P
Soins de bouche à base de bicarbonate de sodium 5 à 6 fois
par jour
n +/- prescription d’antimycosique, de lidocaïne (gel)
Stomatite
n
n
Alopécie
n
Prothèse capillaire
Asthénie (parfois d’apparition soudaine)
n
Repos, conseils hygiéno-diététiques, activité physique adaptée (2)
Toxicité cardiovasculaire pouvant être
potentialisée en cas d’irradiation thoracique
ou d’exposition cumulée aux différents
produits et selon le terrain du patient
Toxicité unguéale (pieds et mains)
Toxicité neurologique périphérique
(paresthésies avec troubles de la
sensibilité, pouvant être irréversibles)
Toxicité ovarienne
aménorrhée temporaire
n infertilité liée à une baisse de la
réserve ovarienne
n ménopause précoce avec une
symptomatologie plus intense et une
ostéoporose accélérée
uivi rapproché et conforme aux précautions d’utilisations
S
prévues dans le résumé des caractéristiques des différentes
molécules
n Cette toxicité est souvent retardée de plusieurs années
n
n
révention par application de vernis hydratant (non
P
remboursé)
n
Antalgiques
n
Avis spécialisé
n
HORMONOTHÉRAPIE (4)
Troubles vasomoteurs
Accident thromboembolique
(anti-oestrogènes)
Arthralgies
(inhibiteurs de l’aromatase)
!
10
n
n
Arrêt du traitement anti-oestrogène
raitement anti-coagulant, contention veineuse
T
ptimisation du traitement antalgique
O
Pause thérapeutique possible pendant un mois avant avis
oncologique
n Relais thérapeutique par anti-oestrogènes en l’absence de
contre-indication
n
n
◗L
’arrêt du tabac est très important pour la patiente fumeuse.
Le médecin généraliste a un rôle majeur à jouer pour accompagner le
sevrage tabagique dès le début du parcours de soins (7) (8) (9).
◗D
epuis juin 2015, les traitements par substituts nicotiniques (patchs, gommes, etc.)
sont remboursés à hauteur de 150 euros par an pour les patients atteints de cancer
(condition : ordonnance consacrée exclusivement à ces produits, aucun autre
traitement ne doit y figurer).
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SUIVI PARTAGÉ
Les objectifs du suivi d’un cancer du sein sont les
suivants :
Détecter les récidives locales ou à distance et la
survenue d’un nouveau cancer du sein homo
ou controlatéral.
Rechercher et gérer les complications tardives
liées aux traitements et les séquelles, veiller à la
qualité de vie, encourager l’observance du traitement hormonal.
Organiser les soins de support nécessaires.
Permettre un accompagnement médicosocial et
une aide à la réinsertion professionnelle.
Détecter précocement un second cancer.

Avoir une approche médicale globale sur les
différents risques à prévenir pour la santé des
patientes (en priorité, une vigilance à l’accompagnement à l’arrêt du tabac pour les fumeuses
ou anciennes fumeuses, mais aussi encourager
la pratique ou la poursuite d’une activité physique, la vaccination...).
Le plus souvent, ce suivi peut être assuré en ville par le médecin généraliste,
en coordination avec l’équipe référente du traitement. Un échange d’informations
dans les deux sens est indispensable.
RYTHME DES EXAMENS DE SUIVI DU CANCER DU SEIN
Suivi
Examens
Clinique
n
n
Radiologique
n
n
Biologique
Rythme
Interrogatoire
Examen clinique
ous les 3 à 6 mois pendant
T
5 ans
n puis tous les ans, à vie
n
ammographie
M
+/- échographie
(bilatérales ou controlatérales)
an après la mammographie
1
initiale et au moins 6 mois
après la fin de la radiothérapie
n puis tous les ans tant que la
patiente peut être traitée si une
lésion est mise en évidence
n
Pas d’indication
En dehors des essais cliniques et de certains cas
particuliers, il n’y a pas d’indication à la réalisation
systématique d’autres examens d’imagerie (en
particulier hépatique ou thoracique). Les autres
examens complémentaires sont discutés en
présence de signes d’appel.
!
◗ Le calendrier de surveillance
doit être discuté et adapté
pour chaque patiente,
notamment selon la gravité
initiale du cancer, les formes
à bon ou mauvais pronostic et
le terrain (formes génétiques).
Aucun dosage de marqueur tumoral sérique n’est
indiqué dans le suivi.
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Le médecin généraliste participe au suivi et à la
gestion des effets indésirables tardifs, en lien avec
l’équipe spécialisée. Le tableau ci-dessous décrit les
principaux effets indésirables des traitements et la
conduite à tenir. La liste exhaustive des effets indésirables des traitements systémiques est disponible
dans le résumé des caractéristiques du produit des
molécules correspondantes (4) (5).
PRINCIPALES COMPLICATIONS TARDIVES DES TRAITEMENTS DU CANCER DU SEIN
Effets indésirables
Conduite à tenir
CHIRURGIE MAMMAIRE
n
ntalgiques
A
Recours à une structure spécialisée de la douleur
si nécessaire
Limitation de la fonction du bras et de l’épaule
n
Kinésithérapie, physiothérapie
Séquelles esthétiques
n
Douleurs séquellaires (10)
n
n
inésithérapie (massages mécaniques)
K
Chirurgie
n
Rassurer ou traiter selon l’importance
n
Kinésithérapie
CURAGE GANGLIONNAIRE
Troubles sensitifs
Douleurs
Limitation de la fonction du bras et de l’épaule
Lymphoedème (avec risque d’érysipèle)
D’apparition souvent tardive, il ne doit être attribué
à un effet indésirable du traitement qu’après
élimination du diagnostic de récidive.
n
n
+/- compression (manchon), drainage
lymphatique, cure thermale
RADIOTHÉRAPIE (suivi annuel par le radiothérapeute) (6)
Séquelles superficielles
(peau sèche, dépilée, télangiectasies, puis atrophie
sous-cutanée, sclérose)
n
raitement par laser des télangiectasies si elles
T
sont très inesthétiques
n
+/- compression (manchon), drainage
lymphatique, cure thermale
Raideur scapulaire
n
Kinésithérapie précoce, physiothérapie
Séquelles esthétiques
n
Lymphoedème (avec risque d’érysipèle)
D’apparition souvent tardive, il ne doit être attribué
à un effet indésirable du traitement qu’après
élimination du diagnostic de récidive
Toxicité cardiaque (variable selon les doses reçues
au niveau du coeur)
n péricardite chronique
n ischémie coronarienne
n insuffisance cardiaque
12
n
inésithérapie (massage et étirement du muscle
K
pectoral)
n Correction chirurgicale possible dans certains cas
n
Avis spécialisé
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CANCERS DU SEIN
PRINCIPALES COMPLICATIONS TARDIVES DES TRAITEMENTS DU CANCER DU SEIN
Effets indésirables
Conduite à tenir
CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE ET THÉRAPIES CIBLÉES (4)
Cardiotoxicité
(anthracyclines, thérapies ciblées)
n
Neurotoxicité
(neuropathies périphériques notamment)
Toxicité cognitive
(troubles de la mémoire, difficultés de
concentration, fatigue, distraction, difficultés à
trouver ses mots)
Asthénie
n
n
n
n
n
n
Troubles de la sexualité
n
n
urveillance régulière de la fraction d’éjection
S
ventriculaire gauche (FEVG)
Détection clinique + questionnaire DN4 (11)
raitement symptomatique par antalgiques
T
valuation des fonctions cognitives
É
Avis spécialisé si nécessaire
ctivité physique adaptée (2)
A
Bilan étiologique : anémie, dénutrition, dépression,
etc.
rechercher et évaluer
À
Consultation auprès d’un sexologue
HORMONOTHÉRAPIE (4)
ptimisation du traitement antalgique
O
Pause thérapeutique possible pendant un mois
avant avis oncologique
n Relais thérapeutique par anti-oestrogènes en
l’absence de contre-indication
Arthralgies persistantes
(inhibiteurs de l’aromatase)
n
n
Métrorragies
(anti-oestrogènes)
n
Ostéoporose
(inhibiteurs de l’aromatase + suppression
de la synthèse ovarienne des oestrogènes
chez la femme jeune)
Sécheresse vaginale
chographie pelvienne (risque de cancer de
É
l’endomètre)
urveillance par ostéodensitométrie (au début du
S
traitement puis à intervalles réguliers)
n Mise en route d’un traitement si nécessaire
n
n
Traitement local non hormonal
Après un cancer du sein, le risque de second cancer primaire est légèrement plus élevé que pour la population
générale.
PRINCIPALES LOCALISATIONS À RISQUE DE SECOND CANCER APRÈS UN CANCER DU SEIN
Sein (homo ou controlatéral)
n
Ovaire
Endomètre
n
n particulier dans le cas d’un diagnostic de cancer du sein à
E
un âge jeune (avant 40 ans) et pour les femmes présentant une
histoire familiale de cancer du sein et de l’ovaire, avec ou sans
mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2
n particulier pour les femmes ayant reçu un traitement par antiE
oestrogènes (tamoxifène) ; chez ces patientes, une surveillance
clinique au moins annuelle est nécessaire. Des examens
approfondis (échographie) doivent être pratiqués rapidement en
cas de métrorragies
13
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CANCERS DU SEIN
Le suivi du cancer du sein s’intègre dans une approche
médicale globale, notamment cardiovasculaire, le
tabac, la consommation d’alcool et l’obésité étant des
facteurs de risque de ce cancer.
APPROCHE MÉDICALE GLOBALE
Lutte contre les facteurs de risque
ide à l’arrêt du tabagisme
A
Aide à l’arrêt de la consommation d’alcool
n Encouragement à la pratique ou à la poursuite d’une activité
physique adaptée à la personne et à ses capacités
n Lutte contre la prise de poids et l’obésité
n
n
Contraception des femmes
non ménopausées
ême en cas d’aménorrhée chimio-induite
M
Surtout sous tamoxifène (tératogène)
n Contre-indication des contraceptions hormonales, y compris
stérilet aux progestatifs
n
n
Il n’y a pas de contre-indication théorique après la fin des
traitements
n Elle sera notamment fonction des traitements en cours,
du pronostic de la maladie initiale, de l’âge, etc.
Souhait de grossesse
n
Vaccinations
n
Dépistages organisés
d’autres cancers
ous les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant au moins
T
6 mois après la fin de la chimiothérapie
n Les vaccinations doivent être conformes aux recommandations
vaccinales spécifiques chez les patientes sous chimiothérapie
préconisées par le Haut Conseil de la santé publique (12)
n
n
ancer colorectal chez les patientes de 50 à 74 ans
C
Cancer du col de l’utérus chez les patientes de 25 à 65 ans
(en cours de généralisation)
!
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◗ Les professionnels de santé ont l’obligation de
déclarer tout effet indésirable suspecté (5).
savoir
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FORME PARTICULIÈRE :
LES CARCINOMES IN SITU
Dans le carcinome in situ, les cellules tumorales n’ont
pas franchi la membrane basale. Il n’expose donc
théoriquement pas au risque de métastases. Le terme
in situ ne préjuge pas de l’étendue du carcinome qui
peut intéresser tout le sein. Dans la majorité des cas, il
est non palpable.
Les carcinomes in situ, qu’ils soient canalaires (85 à
90 % des cas) ou lobulaires (10 à 15 % des cas), sont
des lésions histologiques dont le risque est l’apparition au long cours d’un cancer infiltrant.
Le carcinome lobulaire in situ est à considérer
comme une lésion précancéreuse. Il ne nécessite
généralement pas de traitement, mais une surveillance régulière, tandis que le carcinome canalaire in
situ relève d’un traitement qui peut aller d’une chirur-
Prise en charge du carcinome
canalaire in situ, Questions
d’actualité
Disponible sur le site de
l’Institut national du cancer :
http://www.e-cancer.fr/
Expertises-et-publications/
Catalogue-des-publications/
Prise-en-charge-du-carcinomecanalaire-in-situ-Questions-dactualite-Rapport-integral
gie conservatrice du sein suivie d’une radiothérapie
à une mastectomie totale suivie d’une reconstruction
immédiate ou différée.
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RESSOURCES
(DOCUMENTS, SITES INTERNET,
PLATEFORME TÉLÉPHONIQUE)
❱ Documents et sites Internet
Pour vous
(1) Guide pour la pratique « Organisation des soins
en cancérologie, éléments clés », disponible
prochainement sur le site Internet de l’Institut
national du cancer
(2) Fiche repère « Activité physique et cancer »
disponible sur le site Internet de l’Institut national
du cancer : e-cancer.fr, rubrique catalogue-despublications
(3) Dossier sur l’oncogénétique : e-cancer.fr,
rubrique soins
(4) Base de données publique exhaustive et gratuite
sur les médicaments disponibles en France
qui donne toute information sur les AMM des
molécules, leurs effets indésirables, les avis
de la HAS, leurs prix et leurs conditions de
prescription : http://base-donnees-publique.
medicaments.gouv.fr/
(5) Pour déclarer un effet indésirable
médicamenteux sur le site Internet de l’ANSM :
http://ansm.sante.fr, rubrique déclarer un effet
indésirable
(6) Brochure « Médecin traitant et patient en
radiothérapie : conseils pratiques » disponible sur
le site internet de l’Institut national du cancer :
e-cancer.fr, rubrique Catalogue-des-publications
(7) Fiche pour la pratique « Arrêt du tabac dans
la prise en charge du patient atteint de cancer
», INCa, novembre 2016, disponible sur le site
Internet de l’Institut national du cancer
(8) Arrêt du tabac dans la prise en charge du
patient atteint de cancer/Systématiser son
accompagnement, INCa, mars 2016, disponible
sur le site Internet de l’Institut national du cancer :
e-cancer.fr, rubrique Catalogue-des-publications
(9) Dossier sur l’aide au sevrage tabagique :
e-cancer.fr, rubrique professionnels de santé
(10) Fiche repère « La douleur en cancérologie
» disponible sur le site Internet de l’Institut
national du cancer : e-cancer.fr, rubrique
professionnels de santé
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(11) Outil de dépistage des douleurs neuropathiques,
disponible sur : http://www.sfetd-douleur.org/
outils-specifiques
(12) Calendrier des vaccinations et recommandations
vaccinales du Haut Conseil de la santé publique :
http://www.hcsp.fr
Pour vos patientes
Dossier sur le cancer du sein, comprenant
notamment la liste des associations de patientes
et leurs sites Internet : e-cancer.fr, rubrique
patients et proches
Guides Cancer info téléchargeables et disponibles
à la commande gratuitement sur le site Internet
de l’Institut national du cancer : e-cancer.fr, dont
en particulier :
n Les traitements des cancers du sein,
octobre 2013,
n Démarches sociales et cancer, mars 2012
n Traitements du cancer et chute des cheveux,
avril 2009
n Participer à un essai clinique en cancérologie,
février 2015
n Douleur et cancer
n Fatigue et cancer
n Vivre pendant et après un cancer
❱ Plateforme téléphonique
La ligne Cancer info
Service proposé par l’Institut national du cancer en
partenariat avec la Ligue nationale contre le cancer :
une équipe constituée de spécialistes de l’information
sur les cancers répond aux questions d’ordre pratique,
médical et social du lundi au vendredi de 9 heures à
19 heures et le samedi de 9 heures à 14 heures. Un service d’écoute animé par des psychologues et une permanence juridique proposés par la Ligue nationale
contre le cancer sont également disponibles du lundi
au vendredi de 9 heures à 19 heures
0805 123 124 (service et appel gratuits)
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LISTE DES PARTICIPANTS
ET RÉFÉRENCES
❱ Liste des participants
Dr Jérôme BEAUJARD, médecin généraliste,
La Fare-les-Oliviers
M
. Jean-François BOURGEOIS, cadre de santé
kinésithérapeute, Montpellier
D
r Hugo DELUBAC, médecin généraliste, Arles
D
r Pascale DUBRAY-LONGERAS, oncologue
médicale, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand
D
r Aurélie-Réjane FERRARA, médecin généraliste,
Hermonville
D
r Eric FONDRINIER, sénologue, CH Henri
Mondor, Aurillac
D
r Chafika MAZOUNI, chirurgienne, Gustave
Roussy Cancer Campus Grand Paris, Villejuif
D
r Mathieu MINSAT, radiothérapeute, Institut
Paoli-Calmettes, Marseille
P
r Patrice TAOUREL, radiologue, CHU
de Montpellier
Institut national du cancer
Dr Marie de MONTBEL,
département Bonnes pratiques, direction
des Recommandations et du médicament
M
arianne DUPERRAY,
responsable du département Bonnes pratiques,
direction des Recommandations et du médicament
Dr Muriel DAHAN, pharmacien, directrice des
Recommandations et du médicament (depuis
octobre 2016)
Dr Chantal BELORGEY, directrice
des Recommandations et du médicament
(jusqu’en juin 2016)
Dr Jonathan FINZI, pharmacien, département
Médicament, direction des Recommandations
et du médicament.
Chaque expert du groupe de travail a renseigné
une déclaration d’intérêts, publiée sur le site de
l’Institut national du cancer. L’analyse des liens
d’intérêts réalisée par l’Institut n’a pas mis en
évidence de risque de conflits d’intérêts.
❱ Références
American College of Radiology. ACR practice
parameter for the imaging management of DCIS
and invasive breast carcinoma [online]. 2014.
Disponible : URL : http://www.acr.org/
parameter for the performance of contrastenhanced magnetic resonance imaging (MRI)
of the breast [online]. 2014.
American College of Radiology. ACR
practice parameter for the performance
of ultrasoundguided percutaneous breast
interventional procedures [online].
parameter for the performance of stereotacticguided breast interventional procedures [online].
2014. Disponible : URL : http://www.acr.org/
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Y, SenGupta SK, Verma S, members of the Breast
Cancer Disease Site Group. Locoregional Therapy
of Locally Advanced Breast Cancer (LABC) [online].
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Disponible : URL : https://www.cancercare.on.ca
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M, André F et al. ESO-ESMO 2nd international
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métropolitaine, 1989-2013. Partie 1 – Tumeurs
solides – Synthèse. Saint-Maurice : Institut de veille
sanitaire ; 2016. 8 p.
Disponible : URL : www.invs.sante.fr et e-cancer.fr
Del Barco S, Ciruelos E, Tusquets I, Ruiz M,
Barnadas A. SEOM clinical guidelines for the
systemic treatment of early breast cancer 2013.
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Therapy for Early Female Breast Cancer [online].
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Oliveira M, Cruz-Merino L et al. SEOM clinical
guidelines in metastatic breast cancer 2015. Clin
Transl Oncol 2015;17(12):946-55.
Haute Autorité de santé (HAS). Dépistage et
prévention du cancer du sein – Actualisation du
référentiel de pratiques de l’examen périodique de
santé. Février 2015.
Disponible : URL : http://www.has-sante.fr
Haute Autorité de santé (HAS). L’IRM mammaire
dans le bilan d’extension locorégionale
préthérapeutique du cancer du sein. 2010.
Disponible : URL : http://www.has-sante.fr.
I nstitut de veille sanitaire (InVS), Institut
national du cancer (INCa), réseau Francim,
Institut national de la santé et de la recherche
médicale (Inserm), Hospices civils de Lyon (HCL).
Projections de l’incidence et de la mortalité par
cancer en France métropolitaine en 2015. Rapport
technique.
Disponible : URL : www.invs.sante.fr et e-cancer.fr
Institut national du cancer (INCa). Cancer du sein
infiltrant non métastatique, Questions d’actualité,
Collection Avis et Recommandations, INCa,
Boulogne-Billancourt, juillet 2012.
Disponible : URL : e-cancer.fr
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Institut national du cancer (INCa). Prise en
charge du carcinome canalaire in situ, Questions
d’actualité, Recommandations et référentiels. 2015.
I nstitut national du cancer (INCa). Identifier et
prévenir les risques de second cancer primitif
chez l’adulte, Collection état des lieux et des
connaissances, ouvrage collectif édité par l’INCa,
Boulogne-Billancourt. 2013.
I nstitut national du cancer (INCa). « La vie deux
ans après un diagnostic de cancer, de l’annonce
à l’après-cancer », collection Études et enquêtes,
INCa, juin 2014.
N
ational Comprehensive Cancer Network
(NCCN). Breast cancer V1.2016 [online]. 2016.
Disponible : URL : http://www.nccn.org
R
ecommandations pour la pratique clinique :
Nice-Saint-Paul-de-Vence 2011, Cancers du sein :
recommandations et veille bibliographique ; Soins
de support. Partie I - Cancers du sein. Oncologie
2011;13(10).
R
ecommandations pour la pratique clinique :
Nice-Saint-Paul-de-Vence 2011, Cancers du sein :
recommandations et veille bibliographique ; Soins
de support. Partie II. Oncologie 2011;13(12).
S
enkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca
F, Poortmans P, Rutgers E et al. Primary breast
cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2015;26 Suppl 5:v8-30.
S
ociété française de sénologie et de pathologie
mammaire (SFSPM), ed. Traitements adjuvants
des cancers du sein et qualité de vie : effets
secondaires, tolérance et conséquences. Oncologie
2012;14(6-7).
CANCERS DU SEIN
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L’Institut national du cancer est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée
de coordonner la lutte contre les cancers en France.
Plan
Cancer
2014-2019
Le Plan cancer 2014-2019 a pour ambitions de donner à chacun, partout
en France, les mêmes chances de guérir et de mettre plus rapidement encore
les innovations au service des malades.
Il comprend 17 objectifs regroupés autour de quatre grandes priorités de santé :
l Guérir plus de personnes malades
l Préserver la continuité et la qualité de vie
l Investir dans la prévention et la recherche
l Optimiser le pilotage et les organisations
Le Plan cancer s’inscrit dans la mise en œuvre de la Stratégie nationale
de santé et de l’Agenda stratégique pour la recherche, le transfert
et l’innovation « France-Europe 2020 ».
Ce guide répond à l’action 2.22 :
Mettre à disposition des professionnels de premier recours
des outils de bonnes pratiques pour l’organisation des parcours
de soins en ambulatoire.
Pour en savoir plus et télécharger le Plan cancer : e-cancer.fr
Imprimé sur papier
100 % recyclé
❱ Ce document fait partie de la collection « Outils pour la pratique »
à destination des médecins généralistes.
Cette collection vise à vous aider dans votre pratique en cancérologie en présentant de façon synthétique le
parcours de soins d’une patiente atteinte de cancer du sein. Le contenu a été élaboré à partir de recommandations de bonnes pratiques selon une méthode décrite sur le site Internet de l’Institut national du cancer
(e-cancer.fr).
Des ressources pratiques (documents, sites Internet, plateformes téléphoniques) pour vous et vos patientes
sont répertoriées, page 16.
Les éléments clés de l’organisation des soins en cancérologie sont rassemblés dans un document : « Organisation
des soins en cancérologie, éléments clés » (1).
Ce document doit être cité comme suit : © Cancers du sein /du diagnostic au suivi, INCa, novembre 2016.
Ce document est publié par l’Institut national du cancer qui en détient les droits. Les informations figurant dans ce
document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur
dernière mise à jour sont mentionnées.
Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr
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Édité par l’Institut national du cancer (INCa)
Tous droits réservés - Siren 185 512 777
Conception : INCa
Réalisation : INCa
Illustrations : INCa
ISBN 978-2-37219-216-3
ISBN net 978-2-37219-217-0
DEPÔT LÉGAL NOVEMBRE 2016
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OUTILS POUR LA PRATIQUE
Cette brochure décrit le parcours de soins d’une patiente atteinte de cancer du sein. Le
médecin généraliste y est impliqué dès la phase initiale de la maladie.
Démarche diagnostique, bilan initial, stratégies thérapeutiques et examens de suivi vous sont
présentés de façon synthétique.
RÉF. OUTMGSEIN16
Vous trouverez également des informations sur la gestion des principaux effets indésirables
des traitements et sur l’approche médicale globale, ainsi que des ressources pratiques pour
vous et vos patientes.
Ce document est consultable et téléchargeable en ligne (e-cancer.fr) en version interactive
permettant un accès aux informations plus rapide.
CANCERS
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