La fiche d`inscription

Les Cimes d’Aquitaine
« Estivales »
25 et 26 juin 2016
Gourette – Vallée d’Ossau
Comité
Régional
Aquitaine
Nom :
Date de naissance :
Club :
Adresse :
Code Postal :
Adresse mail :
Prénom :
N° licence (si licencié) :
Ville :
Age :
Responsable (– de 18 ans) :
Tél 1:
Tél 2:
FICHE D’INSCRIPTION
(1 fiche par personne pour simplifier la gestion des groupes)
Cocher l’activité de votre choix à découvrir pour le week-end (1 seul choix possible)
Grande voie
Canyonisme
Escalade sportive
Via ferrata
Randonnée
Cocher les cases correspondant à votre choix et votre situation (licencié(e) ou non) :
licenciés
non licenciés (*)
Journée du samedi seule : activité thématique
10 €
16 €
Journée du dimanche seule : sortie de découverte
10 €
16 €
Activités de tout le Week-end (samedi + dimanche)
15 €
27 €
gratuit
6 €/jour
Tarifs [1] : activités (voir programme complet)
Journée enfant 8 à 14 ans
(*) Le prix comprend la licence et l’assurance pour
Total [1]
chacun des deux jours.
Tarifs [2] : dîner et hébergement
Coût
licenciés
non licenciés
Dîner samedi
12 €
12 €
Nuit de samedi + petit déjeuner dimanche
21 €
21 €
Panier repas dimanche midi (en supplément)
9€
9€
Coût
Total (2]
Paiement par chèque uniquement à l’ordre de :
CRAQ FFME
Coût total [1] + [2]
(activités, hébergement, repas)
ASSURANCE MANIFESTATION
(*) Pour les non-titulaires d’une licence annuelle FFME, la prise de la « Licence découverte » à la journée
(avec assurance incluse) est obligatoire.
ENGAGEMENT - En m’inscrivant :
J’autorise le Comité régional Aquitaine de la FFME à utiliser les photos et vidéos prises dans le cadre de
la manifestation pour la promotion de la Fédération et de son Comité régional.
Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade – Comité Régional Aquitaine
Maison régionale des Sports – 2 avenue de l’Université – 33400 TALENCE
Email : [email protected]
Matériel que je souhaite réserver (1)
(Dans la mesure des stocks disponibles)
Ma taille :
Mon poids :
SAMEDI
DIMANCHE
Activité
thématique
Sortie de
découverte
Ma pointure :
Possédez-vous
votre matériel
individuel complet
Grande voie
Grande voie
Oui – Non
Canyonisme
Canyonisme
Oui – Non
Escalade sportive
Escalade sportive
Oui – Non
Randonnée
Randonnée
Oui – Non
Via ferrata
Via ferrata
Oui – Non
Niveau de pratique (en lien avec
l’activité choisie)
Débutant
Matériel dont vous
disposez (2)
Matériel manquant
en
lien
avec
l’activité (3)
Confirmé
Autonome
(1) Les personnes inscrites tardivement et ne pouvant bénéficier du matériel collectif devront louer leur
propre matériel. La location sera à leur charge. N’hésitez pas à demander à votre entourage, dans votre
club ou votre CD.
(2) Merci d’apporter tout matériel individuel disponible afin de faciliter l’organisation.
(3) Voir fiche du matériel.
Remarques concernant le matériel : (individuel)
-Taille et poids : important pour le canyon (combinaison). Chaussures de sport classiques.
-Via ferrata : baudrier, mousquetons, longes avec absorbeur de choc
-Randonnée : carte locale, boussole, altimètre, GPS (optionnel)
-Escalade : baudrier équipé, casque (éventuellement chaussons)
-Alpinisme : baudrier équipé, casque, chaussures adaptées
Chacun doit se munir de : sac à dos, gourde, vêtements pluie et froid, casquette, crème
solaire… (et fond de sac classique).
→ Voir aussi (en PJ) la fiche concernant la liste du matériel.
Date et signature du participant :
INSCRIPTION
Fiche(s) à retourner avant le 15 juin 2016, accompagnée(s) du règlement
Au secrétariat du Comité Régional Aquitaine
CRAQ FFME
Secrétariat - Centre Nelson Paillou
12 rue Professeur Garrigou Lagrange
64 000 PAU
Pour tout contact : Secrétariat CR Aquitaine (Ou auprès de votre Comité départemental)
Tél : 05.59.14.19.81
Email : [email protected]
Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade – Comité Régional Aquitaine
Maison régionale des Sports – 2 avenue de l’Université – 33400 TALENCE
Email : [email protected]