Point de vue PLAN HOPITAL 2007 Modernisation du statut de l
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Point de vue PLAN HOPITAL 2007 Modernisation du statut de l
POINT DE VUE PLAN HOPITAL 2007 Modernisation du statut de l’hôpital et de sa gestion sociale Plutôt que de reprendre point par point le rapport que chacun a pu se procurer et lire, j’insisterai sur les points essentiels qui concernent les praticiens hospitaliers. P L’ORGANISATION INTERNE Il s’agit d’un des piliers de la réforme que nous proposons. Nous sommes tous conscients que l’hôpital est rigide, que son découpage est cloisonné et que plus sa taille est importante, plus les « baronnies » sont nombreuses. Les textes qui encadrent l’organisation sont par ailleurs non seulement rigides, mais également identiques pour tous les types de structures (centres hospitaliers de proximité, centres hospitaliers de référence, C.H.U….) alors que les missions et les contraintes sont différentes. Le fameux amendement liberté n’a été que peu utilisé et les pôles qui ont été mis en place, en particulier dans certains C.H.U., sont freinés dans leur dynamique par la persistance des services et des départements juridiquement opposables et dont les responsables sont nommés par le ministre, contrairement aux responsables des pôles. Nous pensons indispensable de simplifier l’organigramme de l’hôpital, de supprimer les services en tant qu’entités juridiques (et donc opposables) et de donner ainsi beaucoup plus d’autonomie et de responsabilités aux établissements et à leurs acteurs pour s’organiser comme ils le souhaitent. Ce vide juridique que nous proposons peut paraître inquiétant, il ne l’est pas pour ceux qui sont prêts à faire preuve d’imagination dans une démarche de projet et de responsabilisation des acteurs ; il l’est pour ceux 12 que rassurent les cadres « territoriaux », ces derniers étant à notre sens en grande partie responsables du manque de dynamisme de certains établissements. L’autorité des pôles doit être médicale et leur organisation médico-soignante. Le responsable doit être nommé au sein de l’établissement, sur proposition des médecins du pôle et sa fonction, comme celle du chef d’établissement, doit être à durée déterminée, éventuellement renouvelable. Il est en effet indispensable que puisse s’instaurer un certain mouvement au niveau des responsables, que la qualité de la fonction managériale soit reconnue mais que ses insuffisances puissent conduire, dans la transparence, à des mouvements des hommes, de façon à garder les équipes fédérées autour d’un projet et conduite par un responsable reconnu, compétent et efficace. Le pilotage de l’hôpital doit également être simplifié. Nous proposons peu de modifications du conseil d’administration. En effet, la compétence et l’appétence des élus à diriger les établissements sont extrêmement variable. Il serait dangereux de leur donner une place excessive mais leur arbitrage dans les choix proposés par les responsables médico-administratifs doit les impliquer. C’est pourquoi nous proposons la mise en place d’un comité stratégique médico-administratif composé à parité de médecins émanant de la C.M.E. et de directeurs émanant de l’équipe de direction, dirigé par le chef d’établissement et qui aurait comme rôle de dégager les orientations stratégiques et les choix sur proposition en particulier de la C.M.E. Cette instance nouvelle positionne encore plus qu’aujourd’hui le corps médical et la C.M.E. qui le représente dans l’élaboration de la politique de l’hôpital et dans sa gestion. La C.M.E. renforcée dans son rôle verrait sa composition déterminée par règlement intérieur plutôt que par le décret actuel opposable à tous et souvent inadaptée aux situations particulières. Quant aux sous-commissions elles seraient créées selon les besoins et non plus déterminées par décret opposable à tous. Leur nécessité est en effet variable d’un établissement à l’autre que ce soit dans leur rôle ou dans leur composition et leur forme doit être adaptée à chaque situation. Ce serait vrai en particulier pour le C.L.I.N., le C.L.A.N., le C.L.U.D., le C.I.M… En revanche, si nous sommes favorables à un assouplissement des formes, nous pensons que les objectifs de qualité et de sécurités ne doivent pas être discutés. Ils doivent être clairement énoncés et évaluables à partir d’indicateurs. Enfin des échéances au terme desquelles les établissements seront contrôlés doivent être annoncées d’emblée. La liberté de la méthode ne doit en effet pas POINT DE VUE être assimilée à une liberté de résultat. De façon à concentrer la C.M.E. sur ce rôle stratégique majeur, nous préconisons de la décharger des avis sur les nominations de praticiens qui, en pratique, sont donnés en fonction de l’avis des chefs de services et des responsables des équipes. Ces avis locaux seraient donc explicitement donnés par les équipes concernées. Concernant les autres instances consultatives, nous proposons peu de changements pour le C.T.E. si ce n’est peut-être plus de liens avec le corps médical et un regroupement de toutes les commissions de vigilance avec le C.H.S.C.T, de façon à ce que la recherche de la qualité et de la sécurité devienne une préoccupation de tous les acteurs et concerne tous les sujets de l’hôpital. signature de l’arrêté ministériel en cas de contestation de la nomination. A côté du recrutement statutaire, nous pensons nécessaire de développer le recrutement contractuel. Il ne s’agit en aucun cas de vouloir fragiliser le statut, mais de permettre, dans des spécialités où les rémunérations du public sont dissuasives par rapport à celles du privé, ou pour des établissements particulièrement isolés et peu attractifs, de recruter les compétences dont ils ont besoin. En l’absence d’une telle mesure, ce sont des pans entiers de l’hôpital public qui disparaîtraient. L’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ ET LES FINANCES LA GESTION DES HOMMES Il nous est apparu en faisant notre « tour de France » que la lourdeur et la rigidité du système actuel de nomination des praticiens hospitaliers n’était plus adaptée au défi qu’avait à relever l’hôpital aujourd’hui. Nous proposons donc, plutôt que de garder une seule nomination par an, de permettre à chaque établissement de recruter en permanence au cours de l’année, y compris pour les personnels médicaux statutaires. La publication des postes devra bien sûr rester transparente mais les établissements pourront à tout moment intégrer dans leurs équipes les praticiens recrutés. De manière à développer une culture de l’institution et à valoriser l’investissement personnel, l’arrêté de nomination, qui restera ministériel, devra être précédé de la négociation et de la signature d’un contrat local du praticien précisant, audelà de son statut qui n’est pas négociable, les éventuelles personnalisations de sa fonction et les améliorations financières qui pourraient en découler (exemple : paiement des jours R.T.T. pour assurer l’activité médicale nécessaire dans les équipes réduites, activité d’intérêt général, activité libérale, activité inter-site…). Ce contrat abordera enfin le domaine de l’évaluation sur lequel, il nous faut le reconnaître nous avons pris beaucoup de retard. Bien entendu, la commission nationale statutaire disposera d’un délai de plusieurs mois pour être saisie avant la Ces deux sujets nous sont apparus indissociables et toute réforme du financement de l’hôpital ne peut se faire à notre sens qu’à partir d’une évaluation de la qualité des soins et des pratiques. Il faut reconnaître que, dans l’hôpital, la culture n’y est pas, quel que soit le corps professionnel envisagé, mais les sociétés savantes en particulier médicales doivent s’y impliquer rapidement et concrètement. Quoi qu’il en soit, nous préconisons que la tarification à l’activité qui doit être généralisée dès 2004 ne soit pas appliquée aux missions de service public et à la permanence des soins. Enfin deux mesures particulières que comprendront beaucoup mieux le corps de directeurs que les médecins nous paraissent indispensables pour accélérer les procédures, les achats et les investissements : l’allègement du code des marchés publics, et la suppression et la séparation de l’ordonnateur comptable. Il semble d’ailleurs que, sur ces sujets, le ministre n’ait pas attendu notre rapport pour faire des propositions dans le cadre de l’ordonnance de simplification qui est actuellement en préparation. Dr Antoine PERRIN 13