mOrNAy ENTREPRISE SANTÉ

mornay entreprise santé
ÉTAT DU PERSONNEL
à retourner dûment complété avec la demande d’adhésion
sireTRAISON SOCIALE
sireN
NIC
ET
ADRESSE
Personnel de l’entreprise (informations indispensables pour l’affiliation des salariés)
NOM
Prénom
Date de naissance N° Sécurité sociale CléCollègedate d’entrée
C, NC ou A*
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* C - cadre NC - non cadre A - article 36 * C - cadre NC - non cadre A - article 36
l Concernant les informations fournies, nous vous en garantissons un usage conforme à la déclaration faite à la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et
des Libertés) dans le cadre de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978. Cette loi vous reconnaît en particulier un droit d’accès et de rectification aux informations nominatives
vous concernant, droit que vous pourrez exercer auprès de Mornay Mutuelle ou de l’APGME.
IMPORTANT • La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites au présent formulaire. Elle garantit
à vos salariés un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression auprès de Mornay Mutuelle. Ce droit d’accès et de rectification peut être exercé à
l’adresse suivante :
Mornay Mutuelle - Service Administratif - 184 rue Blaise Pascal - BP 419 - 07504 GUILHERAND-GRANGES cedex
Fait à
le APGME, association de prévoyance du groupe mornay europe - association régie par la Loi du 1er Juillet 1901, Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh - 75591 Paris Cedex 12
Mornay Mutuelle, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n°344 033 360
Siège Social : 184 rue blaise pascal - BP 419 - 07504 guilherand granges Cedex
état du personnel • mornay mutuelle
création agme
– 2-MES.003/12 - janvier 2012
cachet de l’entreprise