gymnastique volontaire - Vaux-le

GYMNASTIQUE VOLONTAIRE
GYMNASTIQUE VOLONTAIRE
77000 VAUX LE PENIL
[email protected]
77000 VAUX LE PENIL
[email protected]
Fiche d’inscription 2015-2016
Fiche d’inscription 2015-2016
NOM (en caractère d’imprimerie) :
NOM (en caractères d’imprimerie) :
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Code postal :
E-mail :
Ville :
E-mail :
Date de naissance (obligatoire) :…………………………………………………… Sexe : M
F
Date de naissance (obligatoire) :
Sexe
:M
N° de téléphone (obligatoire si absence d’e-mail :
Licencié(e) 2014-2015 à Vaux le Pénil :
OUI
NON
N° de téléphone (obligatoire si absence d’e-mail) :
Licencié(e) 2014-2015 à Vaux le Pénil :
OUI
NON
Licencié (e) dans un autre club GV pour 2015-2016 :
OUI
NON
Licencié (e) dans un autre club GV pour 2015-2016 :
OUI
NON
F
Nom du club……………………………………………………………………… Fournir attestation
Nom du club……………………………………………………………………… Fournir attestation
J’ai bien pris connaissance de toutes les modalités d’assurance de base et de la
possibilité de souscrire à une option complémentaire IA SPORT +
Assurance souscrite : OUI
NON
J’accepte de régler 1 € supplémentaire pour le financement de la GYM APRES CANCER
Si besoin, à quel cours peut-on vous rencontrer ?
J’ai bien pris connaissance de toutes les modalités d’assurance de base et de la
possibilité de souscrire à une option complémentaire IA SPORT +
Assurance souscrite : OUI
NON
J’accepte de régler 1 € supplémentaire pour le financement de la GYM APRES CANCER
Si besoin, à quel cours peut-on vous rencontrer ?
Règlement :
Règlement :
Seul (e)
2 personnes
3 personnes
: nom de(s) personne(s) suppl……………………
chèque bancaire de
Sur la banque :
à l’ordre de GV Vaux le Pénil
N°
3 personnes
: nom de(s) personne(s) suppl……………………
chèque bancaire de
à l’ordre de GV Vaux le Pénil
N°
espèces (Faire l’appoint SVP)
Rappel : notre Association n’est pas un club privé
(1)Signature d’un parent si adhérent mineur
2 personnes
Sur la banque :
espèces (Faire l’appoint SVP)
Vaux le Pénil, le
Seul (e)
Rappel : notre Association n’est pas un club privé
Signature (1)
Vaux le Pénil, le
(1)Signature d’un parent si adhérent mineur
Signature (1)