Demande de résiliation salarié ou bénéficiaire

Demande de résiliation
salarié ou bénéficiaire
A compléter et à retourner à : Mutuelle Myriade - Centre de gestion entreprises - 5 allée de la Capère - BP 129 - 40016 Mont de Marsan
JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LA FICHE DE LIAISON
IDENTIFICATION
Nom de l’entreprise ..............................................................................................................................................................................................................................................
N° de groupe ............................................................................................................................................................................................................................................................
Nom du salarié . .......................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom du salarié ..................................................................................................................................................................................................................................................
N° Adhérent
Je soussigné(e) . .........................................................................................................................................................
demande la démission de mon contrat collectif santé pour les bénéficiaires ci-dessous :
> Nom prénom .......................................................................................................................................................................................................................................................
pour le motif suivant . ................................................................................................................................................................... au
> Nom prénom .......................................................................................................................................................................................................................................................
pour le motif suivant . ................................................................................................................................................................... au
> Nom prénom .......................................................................................................................................................................................................................................................
pour le motif suivant . ................................................................................................................................................................... au
J
’ai bien pris note que cette résiliation ne peut en aucun cas m’exonérer des cotisations dues jusqu’à la date d’effet de la
résiliation.
J
e restitue avec ce documents mes cartes de tiers payant (si la résiliation est partielle deux nouvelles cartes seront émises
par Myriade)
À
ma demande, Myriade m’adressera mon certificat de radiation au terme du contrat.
P
our le ou les bénéficiaire(s) désigné(s), je souhaite recevoir une proposition santé à titre individuel.
À ...........................................................................................................................................
Signature
Pour faire valoir ce que de droit.
Siège Social : 353, bd du Président Wilson 33079 BORDEAUX Cedex
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MYR215 12/11
Le . .......................................................................................................................................