decharge de responsabilite en l`absence de brevet de natation

DIRECTION DES SPORTS ET DU NAUTISME
7, avenue Pierre de Coubertin
44600 SAINT NAZAIRE
N° d'agrément 044 184 244
DECHARGE DE RESPONSABILITE EN
L’ABSENCE DE BREVET DE NATATION
Nom – Prénom : …………………………………………………
Nom – Prénom : …………………………………………………
Nom – Prénom : …………………………………………………
Nom – Prénom : …………………………………………………
Nom – Prénom : …………………………………………………
âge : ………………………..
âge : ………………………..
âge : ………………………..
âge : ………………………..
âge : ………………………..
Résidant à Saint-Nazaire :
Hors commune :
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Je soussigné(e) …………………………………………………………………………, en
l’absence de brevet de natation, atteste que les personnes citées cidessus savent nager 25m en autonomie totale et décharge la Ville de
Saint-Nazaire, organisatrice de l’activité, de toute responsabilité en cas
d’accident.
Fait à Saint-Nazaire, Le …………………………….
Signature du Responsable