Attestation personnelle

Attestation personnelle
pour bénéficier des avantages
du réseau Kalivia en tant
qu’ascendant d’un adhérent santé
Informations concernant l’adhérent
Madame Adresse
Monsieur Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal I___.___.___.___.___I Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . st couvert en santé par Harmonie Mutuelle et peut, à ce titre (1), faire bénéficier son ascendant des avantages
e
du réseau Kalivia Audio sur présentation de cette attestation.
Informations concernant l’ascendant
Madame Adresse
Monsieur Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal I___.___.___.___.___I Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.L’audioprothésiste partenaire pourra éventuellement vérifier auprès d’Harmonie Mutuelle l’exactitude de ces informations et demander à l’ascendant de justifier son identité.
Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et, le cas échéant, de suppression
de toute information vous concernant figurant dans nos fichiers, en vous adressant à Harmonie Mutuelle - 143, rue Blomet - 75015 Paris.
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de chez vous, en vous connectant à l’espace réservé
adhérent sur le site www.harmonie-mutuelle.fr
c ompléter cette attestation personnelle, afin de
la présenter à l’audioprothésiste lors de la première visite.
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