Pensez à prendre vos VTT et Casques Pique Nique Tiré du sac 04

04 septembre 2016
Camping d’Haulmé
ARDENNES
Inscription jusqu’au 25 Aout 2016
TARIF (à partir de 8 ans) :
10 €chaque
/ personnes
licenciées
Pièces à joindre au bulletin d'inscription (pour
équipier)
:
15 € pour les non licenciés
Pièces à joindre
Tarif droit d'inscription aux épreuves, encadrements et sécurité
-Autorisation parentale pour les mineurs non accompagnés de leurs parents,
-Attestation délivrée par un Maître- Nageur Sauveteur de capacité à effectuer un parcours de 25 mètres en nage libre.
L'attestation sur l'honneur est suffisante
pourà les
adultes vos VTT et Casques
Pensez
prendre
Pique Nique Tiré du sac
Pièces à joindre au bulletin d’inscription (pour chaque équipier) :
- Photocopie de licence en cours de validité ou certificat médical datant de moins de un an, de non contre-indication à la pratique
des sports de plein-air pour les non licenciés,
- Autorisation parentale pour les mineurs non accompagnés de leurs parents,
- Attestation délivrée par un Maître-Nageur Sauveteur de capacité à effectuer un parcours de 25 mètres en nage libre.
L'attestation sur l'honneur est suffisante pour les adultes.
CONCURRENT N°1
Nom: .....................................Prénom :........................................
Adresse:.... ... ..............................................................................
Code Postal :.. .......................Ville:.. ... ... ... ... ............................. Date de naissance:............... Tél.
:............................................
E-mail:.............................................................................................
CONCURRENT N°2
Nom:.....................................Prénom :......................................... Adresse:.... ...
..............................................................................
Code Postal :.. .......................Ville:.. ... ... ... ... ............................. Date de naissance:............... Tél.
:............................................
E-mail:.............................................................................................
CONCURRENT N°3
Nom:.....................................Prénom :........................................ Adresse:.... ...
..............................................................................
Code Postal :.. .......................Ville:.. ... ... ... ... ............................. Date de naissance:............... Tél.
:............................................
E-mail:.............................................................................................
En vous inscrivant à ces Rencontres vous acceptez la diffusion de votre image par la Fédération Sports pour Tous
Bulletin d’inscription à renvoyer à :
CD Sports pour Tous Ardennes
Maison Départementale des Sports
Route de la Moncelle – 08140 BAZEILLES
Pour tout renseignement, appeler le 03.24.54.51.06 ou 06.85.47.60.51