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Odontologie
ultraconservatrice
Techniques sono-abrasives
Préparations et restaurations
adhésives a minima.
Apport des techniques sono-abrasives
f. decup, JJ. lasfargUes
RéSUMé SUME
Le concept d’intervention minimale en médecine bucco-dentaire est fondé sur les
avancées des sciences biologiques appliquées à l’organe dentaire. De nombreux
obstacles culturels, économiques, mais aussi techniques ont contrarié l’application des méthodes conservatrices micro-invasives par le praticien généraliste. Les
technologies émergentes ne lèvent pas tous les obstacles mais favorisent l’intégration des techniques moins invasives dans la pratique quotidienne. La sonoabrasion est une technique de préparation sélective des tissus amélodentinaires
d’un excellent rapport efficacité/qualité/sécurité. Les auteurs exposent les principes thérapeutiques, le choix de l’instrumentation et son mode d’action et discutent de son intérêt en dentisterie restauratrice adhésive. Les situations cliniques
illustrées focalisent sur la préservation tissulaire et l’optimisation du collage, tant
pour lésions initiales que pour les lésions avancées.
IMPLICATION CLINIQUE
La sono-abrasion est une technologie à la fois alternative et complémentaire de
l’instrumentation rotative, indispensable pour préserver les tissus et obtenir des
limites de préparation parfaitement nettes et adaptées aux techniques de restauration adhésives.
Franck Decup
PhD, MCU-PH
Université Paris Descartes
Hôpital Charles Foix, APHP
Jean-Jacques Lasfargues
PhD, PU-PH
Université Paris Descartes
Hôpital Bretonneau, APHP
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
D
epuis une vingtaine d’années, l’évolution de la
dentisterie opératoire traditionnelle vers une odontologie plus conservatrice se poursuit avec comme objectif
principal celui d’une préservation accrue
des tissus dentaires (1, 2, 3).
Ainsi de nouvelles méthodes opératoires
d’élimination des tissus cariés et de préparation des cavités se sont développées, moins
anxiogènes et moins invasives (4, 5). Ces
méthodes peuvent être classées en techniques mécaniques et non mécaniques. Les
premières incluent l’excavation manuelle
et rotative, la sono-abrasion et l’ultrasonoabrasion. Les secondes concernent les
méthodes chimio-mécaniques et enzymatiques, l’air abrasion et les lasers.
Les techniques oscillatoires diamantées
abrasives, regroupées sous le terme générique de sono-abrasion, sont apparues
dans les années 90 (6). Elles ont plus particulièrement été développées pour la préparation des petites cavités proximales (7, 8).
Dans la dernière décade la sono-abrasion
a bénéficié des évolutions technologiques,
l’instrumentation s’est diversifiée et les indications étendues.
Le but de cet article est de faire le point sur
l’apport des méthodes opératoires de préparations sono-abrasives des tissus durs,
et de discuter de leur bénéfice en médecine
bucco-dentaire restauratrice.
1
Odontologie ultraconservatrice
L’INSTRUMENTATION
SONO-ABRASIVE
Un son est une onde produite par la vibration mécanique
d’un support fluide ou solide, et propagée grâce à l’élasticité du milieu environnant.
En fonction de la fréquence de l’ondulation, les sons sont classés
en différentes catégories : ceux que nous utilisons en dentisterie
sont les sons et ultrasons.
Infrasons
1-20 Hz
Sons
20-20 000 Hz
Ultrasons
20 KHz - 1 000 KHz
Megasons
1MHz – 100 MHz
Hypersons
> 100 MHz
Pièces à mains sonores et ultrasonores
Les pièces à main sonores actuelles s’utilisent à la fréquence, 6 000 Hz avec 3 niveaux de puissance en fonction du traitement, délivrant une amplitude < 200 µm. Les
vibrations sont générées par l’air comprimé de l’unit dentaire qui est transmis dans le manche de la pièce à main.
Aucun générateur supplémentaire n’est nécessaire. L’air
pressurisé actionne un rotor pneumatique qui provoque
une oscillation circulaire transmise à l’insert. L’insert a
une activité travaillante selon un mouvement elliptique
tridimensionnel.
On choisira les pièces à main de dernière génération
limitant la pollution sonore (< 70 dB) dotées de spray
refroidissant, à lumière LED intégrée, avec raccord multiflex (par exemple : Kavo SONICflex Lux 2003L, Komet
SF1LM, ZA-55LM de WH).
Les pièces à main ultrasonores délivrent une fréquence
élevée de 20 000 Hz à 40 000 Hz (pour comparaison, les
fréquences utilisées par les bacs de nettoyage sont de
100 000 Hz). Elles bénéficient également de la technologie LED et s’utilisent sur des générateurs piézoélectriques
avec réglage du spray d’irrigation et de la puissance, en
fonction du type de traitement, détartrage, endodontie,
microdentisterie restauratrice (par exemple : Piezon Master 700 de EMS®; PMax Newtron Satelec, Acteon®).
Le principe de fonctionnement est basé sur un courant
alternatif amplifié par un générateur, conduit au travers de
pastilles de céramique. Ces dernières, contenues dans la
pièce à main, réagissent en changeant de forme (contraction et élongation). C’est de cette alternance que résulte
une vibration qui, amplifiée et transmise à l’insert, donne
une capacité travaillante. Il s’agit d’une application de
l’effet piézoélectrique inverse, décrit par Pierre et Marie
Curie en 1880.
2
Les inserts diamantés
La technologie diamantée s’est perfectionnée permettant
d’obtenir des instruments à revêtement diamanté plus efficaces et plus durables, limitant la pollution de l’environnement oral (9). Le diamantage se fait par électrodéposition/
électrogalvanisation. Actuellement un mode de fabrication par dépose chimique d’un film diamanté en phase
vapeur (CVD) se développe pour améliorer la liaison entre
le diamant et le métal, et allonger la durée de vie des instruments (10). Normalement les grains de diamant naturel
sont parfaitement calibrés en fonction de la granulométrie
et s’usent par microclivage, la fracture du diamant créant
de nouvelles arêtes vives, ce qui permet une abrasion
constante. Un liant spécifique est nécessaire pour éviter
tout arrachement du diamant. Pour libérer les entre-cristaux et éviter l’échauffement, le nettoyage de la surface
diamantée peut se faire à l’aide d’une pierre à nettoyer
spécifique et/ou par bain ultrasonore. Lors de l’utilisation,
l’insert doit être parfaitement fixé du fait des vibrations :
des clés dynanomètriques sont proposées pour obtenir
un serrage efficace et éviter le dévissage en bouche.
Tableau I - Inserts de sono-abrasion actuellement disponibles
(liste non exhaustive).
SONO ABRASION
KAVO Sonicsys/Sonicflex
Puits et sillons
occlusaux
micropréparations
occlusales
• SF 45 014
•SF849.000.009 (conique)
• 71 39/04 (petite boule)
• 42 311 et 43 218 (petite boule
prolongée par tige)
Micropréparations
cavitaires proximales
•Sonicsys micro :
• hémi-ogive (28-29)
•hémisphére (30-31; 32-33)
•angulés (tunnel) (53-54)
Excavation dentinaire
•71 23/07 (boule multi-lame)
•71 39/04 (boule dimantée)
Boites proximales
Inlays-onlays
•Sonicflex prep gold (49-50)
•Sonicflex prep ceram ( 51-52)
•Sonicflex prep CAD/CAM
Facettes
Préparation coronaires
partielles et
périphériques
•SF862 (0.14) : flamme
• SF979 (0.14,016) et SF 8979
(0.14,016) : congés
•SF847KR(0.16) : épaulement
•SF 8878 KD/KM (0.18) :
préparations proximales
Finitions
interproximales
(stripping et shapping)
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
Techniques sono-abrasives
La forme générique des inserts (très long col et extrémité
travaillante miniaturisée) permet un dégagement visuel
maximal et un accès facilité y compris à des zones inaccessibles à la fraise. Ces caractéristiques en font un instrument de choix pour le travail sous aides optiques.
Il existe toute une gamme d’inserts destinés à la dentisterie restauratrice, avec de nombreux design spécifiques
partiellement ou totalement diamantés, adaptables sur
pièce à main sonore pneumatique ou ultrasonore piézoélectriques (tableau I).
Le choix de l’insert est opéré en fonction de l’indication,
soit pour une préparation cavitaire totalement réalisée par
sono-abrasion, soit pour une utilisation en complément
du fraisage, pour traiter une extension de la lésion, pour
préparer et finir les bords de la préparation ou encore
pour réaliser la finition interproximale des restaurations
en résine composite.
L’action travaillante des inserts sono-abrasifs
s’effectue par quatre effets différents :
- la vibration, caractérisée par une fréquence (génère
l’amplitude et le trajet décrit par l’insert) règle l’impact de
l’instrument sur les tissus. Elle varie selon la puissance
donnée par le générateur, selon l’insert utilisé et selon la
quantité de fluide utilisé en association (quand le débit de
fluide augmente, la vibration s’affaiblie).
- L’abrasion est l’effet mécanique associé à la vibration.
Elle dépend de la granulométrie de l’insert et de la dureté
du tissu : plus le tissu est dur, plus l’abrasion est efficace
(émail > émail altéré > dentine > cément > tissu carié
> tissus mou). La sono-abrasion étant moins efficace sur
les surfaces molles, elle est moins adaptée à l’élimination du tissu carié et produit peu d’effets iatrogènes sur le
parodonte et les tissus mous.
- L’effet thermique est fonction de la vibration et du
temps d’utilisation. Il est donc recommandé d’utiliser une
irrigation (au moins en alternance) et de travailler par
contact intermittent pour ne pas créer d’échauffement
des tissus.
- La cavitation correspond à l’implosion des microbulles, formées par les ondes ultrasonores, dans le liquide
d’irrigation. Elle joue un rôle important dans le nettoyage
des surfaces et l’élimination des débris.
ULTRASONO ABRASION
KOMET SonicLine
ACTEON SATELEC
EMS
WH
• SF849. 009 NP1/2
•EX1 (boule ø 1,7)
•PF6062A (conique)
•SB DS-057A (boule)
•Insert spécial 1R
• SF69.000 (ovoïde petite)
Kit Excavus réf. F00739 :
•EX2 (Mésial, 1/2 boule ø 1,7)
•EX3 (Distal, 1/2 boule ø 1,7)
•EXR (droit-45°, 1/2 boule ø 1,7)
•EXL (gauche-45°, 1/2 boule ø 1,7)
SBm/d DS-061A/062
A: inserts 1/2 boule
•Insert Spécial 3RM et
3RD
•Insert SM et SD (boite
proximale restauration
directe
•SF 8850 016
•SF979 (0.14,016): congé
• SF 8979 (0.14,016) : congé
• SF862 (0.14) : flamme
•SF847KR(0.16) : épaulement
SF 8878 KD/KM (0.18): préparations
proximales
•Perfect Margin Rounded :
PM1 :F02250(76µm)(rond, préparation)
PM2: F02251(46µm)(rond, finition)
PM3: F02252 (rond-lisse, polissage)
PM4: F02253 (46µm) (conique)
•VE DS-064A (hemi-ogival
•Insert Spécial 2R
•VE DS-064A (préparation
proximale)
•Insert Spécial 2R
Lames lancéolés, revêtement monoface
Stripping (face plane active):
SFD1F et SDM1F (60°)
SFD3F et SDM3F (15°)
Shapping (face convexe active):
SFD2F et SDM2F (60°)
SFD4F et SDM4F (15°)
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Odontologie ultraconservatrice
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
MÉTHODOLOGIE OPÉRATOIRE
Email et sono-abrasion
Traitement des lésions débutantes
(stades 1 et 2)
L’action de sono-abrasion sur l’émail sain présente une
efficacité limitée et augmente le temps de travail par rapport au fraisage (11). Par contre, elle peut être mise à
profit pour l’élimination sélective d’un émail altéré (déminéralisations d’origine carieuse, dysplasie, amélogénèse
imparfaite, MIH etc..) dont l’ablation se fera préférentiellement par rapport aux zones correctement minéralisées.
La qualité de surface obtenue fait de la sono-abrasion
un excellent système de finition des bords. Il n’a pas été
montré de formation significative de fêlure amélaire suite
à leur utilisation et une bonne étanchéité a été mise en
évidence avec le collage (cf discussion). Le design « hémi
travaillant » de certains inserts représente une sécurité
pour la préservation des dents adjacentes (12).
La technologie de préparation sono-abrasive est particulièrement intéressante pour les lésions initiales. Du fait de
leur petite dimension, et de leur localisation relativement
superficielle, la préparation se limite à un accès amélaire
localisé puis à l’élimination de la dentine pathologique
sous-jacente confinée au tiers dentinaire externe. Dans
les cas les plus favorables, ces deux opérations peuvent
se faire de façon concomitante en sélectionnant un seul
insert sono-abrasif de taille et dimension adaptées. En
général, il n’est pas nécessaire de compléter cette éviction par fraisage. Si nécessaire, le travail d’abrasion de
l’insert est facilité par un accès amélaire ponctuel, réalisé
avec une fraise boule diamantée de microdentisterie.
Dentine et sono-abrasion
Minicavités occlusales
L’efficacité des inserts diamantés sono-abrasifs sur la
dentine cariée, ramollie est moindre que celle des instruments rotatifs dédiés (fraises boules céramique ou tungstène). L’élimination de la dentine affectée, réactionnelle ou
sclérotique (dentines dont la dureté se rapproche de celle
de la dentine normale) est en revanche plus acceptable.
En particulier la sono-abrasion est très adaptée au traitement des lésions cervicales qui présentent en général, un
tissu réactionnel superficiel relativement dur.
La sono-abrasion n’évite pas la formation des boues dentinaires, mais selon les études, on peut observer des canalicules ouverts non recouverts de boue dentinaire après
passage des inserts (13). Il pourrait y avoir des micro-fêlures
de surface, mais des études doivent le démontrer (14).
L’action des inserts diamantés permet d’atteindre l’objectif
d’éviction des tissus altérés en laissant un état de surface
régulier compatible avec les techniques adhésives (15).
La préparation sono-abrasive va concerner les puits et
sillons occlusaux. On choisira soit un insert pointu à extrémité travaillante dans le cas d’une préparation anfractueuse strictement limitée aux sillons, soit un insert boule
ou bouchon de champagne de petit diamètre, si la lésion
est localisée au niveau d’une fosse et s’étend en profondeur au-delà de la jonction amélodentinaire. Il existe des
inserts boules multilames pour excaver la dentine cariée,
mais leur intérêt est limité, soit l’insert sono-abrasif suffit,
soit on préférera compléter l’élimination tissulaire par fraisage, par exemple avec des fraises céramiques (K1SM
204, Cerabur Komet ®) de taille adaptée (010-012), ces
dernières présentant un moindre risque de surpréparation
par rapport aux instruments rotatifs conventionnels (16).
La sono-abrasion est particulièrement intéressante du
point de vue de l’économie tissulaire, pour l’exploration
des fossettes marginales de façon à limiter la fragilisation
des crêtes marginales. L’ouverture des sillons occlusodistaux des molaires maxillaires, pour lesquels le risque de
surpréparation est majoré par la difficulté d’accès et de
vision est également une bonne indication (fig. 1). Une
situation particulière est représentée par les lésions des sommets de cuspides par atteinte
carieuse ou par atteinte mixte
érosive et carieuse. Là encore
les inserts sono-abrasifs permettent simultanément l’élimination du tissu lésé et la
préparation amélaire en prévenant les microcraquelures et
en limitant la fragilisation d’une
zone par définition soumise à
des fortes contraintes mécaniques (fig. 2).
Fig. 1 - Insert SF 849 009 SonicLine Komet® pour puits et fissures ayant
permis l’ouverture et la préparation du sillon occlusal distal carié de cette 27.
a) Insert en place.
b) Résultat clinique.
1ab
4
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
Techniques sono-abrasives
2
3a
b
Fig. 2 - Insert 42 311 Sonicflex Kavo® (boule et tige
diamantée) utilisé ici pour une micro-préparation occlusale
en présence de cavitations érosives cariées des pointes
cuspidiennes, chez un patient de 21 ans, souffrant d’un
syndrome érosif sévère depuis son enfance.
Minicavités proximales
La préparation des petites cavités proximales adhésives
par sono-abrasion a fait l’objet de nombreuses descriptions depuis les travaux de Hugo et Stassinakis en 1998
(17). L’intérêt premier de cette technique est la prévention
des lésions proximales iatrogènes de la dent adjacente,
à condition d’utiliser un insert partiellement diamanté
doté d’une face lisse non travaillante, ce qui n’exclue pas
la mise en place d’une protection par matrice et coin si
nécessaire (par exemple FenderWedge et FenderPrep
Directa AB®).
La procédure standard consiste à réaliser l’accès amélaire avec une fraise diamantée, puis de sélectionner le
type d’insert ainsi que l’orientation mésiale ou distale de
sa partie diamantée travaillante pour compléter la préparation. L’insert, réalise simultanément la « minicavité » et
la finition des bords cervicaux et proximaux (fig. 3a-d).
Plusieurs types de préparation sont possibles avec élimination partielle de la crête marginale ou avec conservation de la crête marginale (18, 19).
• La préparation dite « slot » ou minicavité proximale
verticale. Cette forme peut être considérée comme le
standard des préparations adhésives interproximales de
première intention, dans le concept du traitement opératoire a minima des lésions carieuses SiSta 2.1 et 2.2.
• Les préparations par accès vestibulo-lingual ou minicavités horizontales, ainsi que les préparations tunellisées
occlusoproximales sont plus opérateur-dépendantes (20).
Elles seront réservées aux cas particuliers, soit parce que
la lésion est distante du contact interproximal, soit parce
que la lésion est accessible avec conservation de la crête
marginale du fait de l’absence de la dent adjacente, d’une
forme d’embrasure très triangulaire (indice de le Huche
élevé), ou encore d’une malposition.
Quel que soit le type d’accès, le praticien doit opérer sous
digue pour refouler la papille interdentaire et avec aides
optiques de façon à guider l’insert dans les zones d’extension carieuse et à contrôler l’élimination progressive des
tissus durs (fig. 4).
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
cd
Fig. 3 - Utilisation d’un insert hémisphérique 33 SonicSys micro Kavo®
pour les micro-préparations cavitaires adhésives proximales.
a) Accès amélaire à la fraise diamantée, placée en dedans de la crête
marginale, système protecteur FenderPrep, Codimed® en place.
b) Evaluation de la lésion après effondrement limité de la crête marginale.
c) Elimination des tissus altérés et contourage proximal, face lisse de
l’insert 33 en appui sur la dent adjacente et face convexe diamantée
au contact du versant externe de la crête marginale.
d) Résultat clinique : observer la suppression des becquets
et la préparation concave des bords proximaux.
4a
b
Fig. 4 - Insert hémisphérique 33 SonicSys micro pour les préparations
cavitaires proximales.
a) Finition du bord cervical, face lisse en appui sur la surface du système
protecteur FenderPrep, Codimed®.
b) Résultat clinique : observer la régularité du bord d’émail cervical.
Un système de matriçage a été installé (Composi-Tight 3D, Garrison®)
et la dent est prête pour l’obturation.
5
Odontologie ultraconservatrice
5a
b
Fig. 5 - Intérêt de la sono-abrasion pour le traitement des lésions carieuses difficile d’accès et étendues en sous gingival.
a) Radiographie préopératoire montrant une lésion carieuse radiculaire distale juxta-osseuse sur 35
b) Accès vestibulaire réalisé à l’aide de l’insert hémisphérique 33 SonicSys micro Kavo®.
La lésion sera ensuite obturée à l’aide d’un ciment verre ionomère du type Equia System GC®.
Minicavités cervicales
6a
b
L’accès direct au niveau du tiers cervical des faces vestibulaires et linguales,
d’un insert sono-abrasif demi-boule
permet une soustraction sélective de
l’émail et/ou de la dentine non conservables, tout en préservant les tissus
parodontaux (fig. 5). Si cela est nécessaire pour des raisons esthétiques,
le même type d’insert est utile pour
chamfreiner le bord cavosuperficiel de
l’émail surplombant. Éventuellement
il permet de « peler » a minima une
surface dentinaire altérée et noirâtre
(sachant que des composites fluides
opaques permettent de masquer les
zones dyschromiées). L’insert peut
facilement travailler dans l’embrasure
si les lésions s’étendent au niveau
proximal (fig. 6).
Traitement des altérations
amélaires des surfaces
lisses
cd
Fig. 6 - Préparations sono-abrasives dans le cadre du traitement des
lésions cervicales.
a) Etat pré-opératoire montrant des lésions carieuses secondaires
juxtagingivales de site 3.
b) L’insert diamanté demi-boule SBd DS-061A/062 EMS® permet
une excellente préservation des tissus dentaires et parodontaux.
c) Contrôle des préparations avant collage.
d) Résultat clinique : observer l’intégration esthétique et parodontale des
nouvelles restaurations composites.
6
La sono-abrasion est une technique
de choix pour éliminer de façon sélective les défauts inesthétiques de l’émail
en préservant la structure saine adjacente. Elle est en particulier indiquée lorsque les traitements chimiques (éclaircissement, érosion-infiltration)
sont insuffisants, dans les cas de dysplasies, fluoroses,
MIH et aussi pour masquer les séquelles de reminéralisation carieuse visibles (Brown spot). Ces micropréparations de surface nécessitent ensuite d’être protégées par
des collages pelliculaires directs ou indirects, qui assureront une très bonne intégration esthétique pour un sacrifice tissulaire minime.
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Techniques sono-abrasives
Traitement des lésions avancées
(stades 3 et 4)
Élimination ponctuelle
de défauts tissulaires
Le concept d’intervention minimale doit aujourd’hui être
interprété de façon non restrictive pour tout acte de dentisterie restauratrice. Il s’applique bien sûr aux interventions de première intention précédemment décrites sur
des petites lésions, mais aussi à tout traitement lésionnel
qui se fonde sur la préservation tissulaire et les capacités
d’auto-réparation des tissus durs et de la pulpe. Ainsi en
limitant l’extension d’une préparation, en évitant de dépulper, en réparant une restauration, le praticien pratique
l’Intervention Minimum et contribue à la longévité des unités fonctionnelles dent/restauration.
La technologie diamantée sono-abrasive ne se limite
donc pas à la préparation de « microcavités ». C’est un
complément opératoire précieux pour traiter les défauts
tissulaires associés aux lésions étendues primaires et
secondaires, et pour améliorer la qualité des bords occlusaux, proximaux et surtout cervicaux avant le placement
direct ou indirect des restaurations.
Au terme de la préparation cavitaire initiale, conduite rapidement par fraisage avec ou sans dépose d’une ancienne
restauration, un examen attentif permet l’examen des
zones cavitaires périphériques en présence. Il est alors
possible d’accéder à des défauts ponctuels (zone de carie
secondaire ou d’émail altéré), sans pour autant modifier
la forme de contour général de la préparation préétablie
ou déterminée par l’ancienne restauration. Ainsi on évite
de diminuer l’épaisseur des parois résiduelles et finalement de recourir au recouvrement occlusal. Ceci permet
d’étendre l’indication des restaurations adhésives directes
en résine composite, car ces défauts, secondairement
coffrés lors du matriçage, seront comblés par l’injection
de la résine composite ou l’insertion d’incréments lors de
la stratification (fig. 7).
Fig. 7 - Carie
secondaire
proximale en
lingual de 16,
associée à une
restauration
composite fracturée
nécessitant un
remplacement.
a, b)A l’aide d’un
insert sonoabrasif
le défaut est éliminé
ponctuellement.
c) Une zone
périphérique
d’émail sain est
précisément dégagée
à son niveau en
conservant la contre
dépouille.
d) Résultat clinique.
7a
b
cd
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
7
Odontologie ultraconservatrice
8a
b
Fig. 8 - Réalisation des chanfreins des préparations proximales pour composites antérieurs.
a) Insert hémisphérique 32 SonicSys micro, Kavo® en situation.
b) Résultat clinique : observer la régularité des bords préparés par abrasion, propice à un collage de qualité.
Préparation et finition
cervicale des préparations
cavitaires
9a
b
cd
Fig. 9 - Apport de la sono-abrasion à la réalisation des boites proximales des dents cuspidées:
a) Etat de la préparation après dépose de l’ancienne restauration.
b) Réalisation d’un bord net (épaulement) avec l’insert SM EMS pour boite proximale.
c) Observer la netteté des bords repréparés par abrasion.
d) L’onlay en place.
8
Certes les limites cervicales profondes
d’une
préparation
interproximale
peuvent être appréhendées par fraisage, mais avec un risque non négligeable de fragmentation et de perte de
l’émail résiduel et aussi de lésion des
surfaces dentaires adjacentes. Dans
cette situation un bord cervical de meilleure qualité (forme, résistance et état
de surface) peut être obtenu en toute
sécurité et sans lésion concomitante
de la dent adjacente. On sélectionnera un insert diamanté sono-abrasif
de forme hémisphérique selon qu’il
s’agit d’une préparation pour restauration directe chamfreinée (fig. 8), ou
un insert à épaulement pour une boîte
proximale, en vue d’un remplacement
d’amalgame par un composite proximotriturant direct ou un inlay-onlay
(fig. 9). Un réglage de la pièce à main à
faible puissance permet un contrôle fin
et « atraumatique » lors de l’abrasion
progressive de l’émail. Ceci permet
d’appliquer le matériau adhésif sur une
marche cervicale parfaitement régularisée, avec un risque moindre de hiatus
ou débordements.
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Techniques sono-abrasives
b
10a
Pour la finition des zones de transition au niveau des
limites de préparation proximale dans le cadre d’une
préparation cavitaire, il peut être opportun de recourir
aux inserts de striping/shaping de la gamme sonicline
Komet®. Il s’agit d’inserts en de forme de lame, lancéolés, dotés d’un revêtement diamanté monoface, qui permettent d’éliminer les angles aigus et les becquets, les
dents adjacentes étant ainsi parfaitement préservées.
Préparations pour restaurations
adhésives collées
Une autre indication de la sono-abrasion est la préparation et la finition des limites en vue de réalisations cosmétiques indirectes en composite ou céramique (fig. 10).
Dans un premier temps, la dent est préparée au moyen
d’instruments rotatifs de forme adaptée à la ligne de finition souhaitée (simple trace, épaulement à angle interne
arrondi, congé large). Ensuite des inserts de forme spécifique peuvent être utilisés pour établir les limites des préparations pelliculaires pour facettes, pour restaurations
adhésives partielles (voire pour couronnes) : inserts entièrement diamantés à extrémité travaillante adaptée et/ou
inserts avec des côtés à surface lisse, partiellement travaillant pour l’accès ou le franchissement interproximal.
La réduction par abrasion est avantageuse par rapport au
fraisage, car elle limite les risques de stries ou d’encoches
liés à l’action des fraises par à-coups, ou de déchirement
de la gencive en cas de contact inopiné.
Pour la préparation proprement dite, l’insert sono-abrasif est mis en marche à faible puissance avec suffisamment de spray de refroidissement avant d’être placé sur la
dent. Selon les cas, on sélectionnera une granulométrie
moyenne, laissant un état de surface rugueux propice
au collage ou une granulométrie fine, facilitant la création d’un état de surface très fin et très lisible, permettant
une très bonne lecture de la préparation et un enregistrement précis. Cette précision, conservée tout au long de la
chaîne prothétique, conventionnelle ou par CFAO, assurera un joint dento-prothétique réduit, gage de pérennité.
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
Fig. 10 - Apport de la sono-abrasion dans la réalisation des facettes.
a) Insert hémi-ogival VE DS-064A® en action travaillante abrasive au
niveau des lignes de transition proximales d’une préparation pelliculaire,
ici en mésial de 21.
b) Résultat clinique, objectivant l’intégration esthétique et parodontale
des facettes céramiques.
Finition des restaurations
Malgré le développement de
système matriciel avec écartement spécifiquement adapté
aux restaurations par composites (matrices sectionnelles
V3Ring Wam® ou Composi-tight
3D Garrison ®) il est rare d’obtenir d’emblée une morphologie
proximale idéale avec un profil
d’émergence parfait sans débordement de matériaux le long des
limites vestibulaires et linguales
de la cavité. L’élimination de ces
excès et la modification anatomique des surfaces proximales
des restaurations composites
peuvent alors être réalisées
avec les inserts de stripping/
shaping précédemment évoqués, et ceci aussi bien dans les
secteurs antérieurs que postérieurs (fig. 11).
Fig. 11 - Recontourage anatomique
et finition proximales par abrasion
sélective des restaurations
composites, avec l’Insert SFM2F
(SonicLine Stripping/Shaping,
Komet ®). Utiliser l’insert sous
spray avec le niveau de puissance
le plus bas (1) pour un façonnage
tout en finesse.
9
Odontologie ultraconservatrice
DISCUSSION
Le concept d’intervention minimale en médecine buccodentaire est avant tout fondé sur les avancées des
sciences biologiques appliquées à l’organe dentaire.
Jusqu’à peu de nombreux obstacles culturels, économiques, mais aussi techniques ont contrarié l’application
des méthodes ultraconservatrices et micro-invasives par
le praticien généraliste. Les technologies émergentes
ne lèvent pas tous les obstacles mais contribuent significativement à faire évoluer la dentisterie dans cette voie
en facilitant l’intégration des techniques moins invasives
dans la pratique quotidienne.
Ainsi les techniques de sono-abrasion ont acquis des
performances avérées et s’appliquent à l’ensemble des
techniques de dentisterie restauratrice. Elles devraient
intégralement faire partie de l’arsenal thérapeutique
de tout praticien soucieux de préserver les tissus dentaires (21). Leur utilisation implique en règle générale, un
recours aux aides optiques.
Comme cela a été souligné dans cet article, la sonoabrasion ne concerne pas uniquement les préparations
cavitaires ultraconservatrices, même si c’est là son intérêt premier en tant qu’alternative moins mutilante et plus
sûre par rapport à l’instrumentation rotative. Elle constitue
un outil complémentaire du fraisage, tout aussi précieux
dans le traitement des stades plus évolués de destruction tissulaire. En favorisant la préservation tissulaire,
TABLEAU 2 - Sélection de base de 10 inserts sono-abrasifs,
proposée par les auteurs.
TYPE D’INSERTS
UTILISATION
1 insert entièrement abrasif :
forme conique pointue
Prévention (sealant
ouverture et préparation des
sillons
1 insert entièrement abrasif :
forme boule avec collerette
Minicavités occlusales,
Accès aux lésions dentinaires
2 inserts MD biface :
forme demi-boule
ou hémisphérique
Préparations des mini-cavités
proximales
Finition des bords
Abrasion sélective de surface
2 inserts MD biface :
forme boxe proximal
Préparation des boites proximales
Restaurations directes et inlaysonlays
2 inserts MD biface :
forme hémi-ogivale
Franchissement interproximal
Préparations des bords proximaux
Préparations de facettes
2 inserts MD biface :
forme lame lancéolée
Accès et franchissement
interproximal
Stripping/shapping
Recontourage et finition des
restaurations
MD = mésial/distal; Biface = face lisse et face diamantée
10
elle permet de parachever le traitement des pertes de
substances importantes en optimisant les chances de
guérison pulpaire et l’adaptation marginale des restaurations. Enfin la sono-abrasion trouve aussi un bénéfice
en dentisterie esthétique pour l’élimination des défauts de
l’émail et pour les préparations prothétiques pelliculaires
et périphériques, partielles ou totales. Pour répondre à
ces diverses indications, une sélection de base polyvalente de 10 inserts diamantés sono-abrasifs est proposée
par les auteurs (tableau II).
Intrinsèquement, les ultrasons développent une efficacité
abrasive supérieure à celle des sons. Cependant la technologie des ultrasons présente un risque potentiel plus
élevé de produire des microcraquelures amélaires. C’est
pourquoi, aux stades de finition des bords il convient de
diminuer la puissance efficace. Les systèmes sono-abrasifs récents (pièce à main sonores et générateur ultrasonores) permettent de régler les niveaux de puissance et
d’utiliser les inserts de façon optimum et sans risque.
Hugo et al (2001) ont montré in vitro que les inserts diamantés hémisphériques du système Sonicsys Kavo ® autorisaient un fort pourcentage de « joints parfaits » dans
les obturations composites des microcavités proximales.
Bien que depuis ces travaux initiaux, on manque d’études
confortant ces résultats, on constate cliniquement que le
biseautage et la finition des bords des préparations par la
sono-abrasion, en général, optimisent l’adaptation marginale des restaurations adhésives en résine composite
ou des pièces prothétiques en céramique. En effet, on
obtient des bords réguliers avec une surface homogène
et des limites nettes et précises beaucoup plus difficilement réalisables avec l’instrumentation rotative. On peut
donc raisonnablement considérer que la sono-abrasion
est une technique favorable à la stabilité du joint dent-restauration, à condition que les procédures de restauration
subséquentes soient adéquates.
Un autre élément de discussion à propos de ces techniques concerne la qualité du collage après finition des
préparations cavitaires par sono-abrasion. La technique
de préparation induit des états de surface différents et
peut influencer les performances adhésives (22). Les
préparations par sono-abrasion laissent une surface
plus homogène que les préparations par air abrasion,
et différentes observations in vitro font état de surfaces
partiellement dépourvues de smear layer ou ne laissant
subsister que des bouchons dentinaires à l’entrée des
canalicules (7, 23), cependant la formation de smear
layer semble inévitable in vivo. Selon Van Meerbeek et
al (2003), les performances adhésives sur les surfaces
sono-abrasées sont équivalentes à celle obtenues après
utilisation de fraises diamantées conventionnelles (24).
En 2007, Tavares de Oliveira et al ont montré que les surfaces dentinaires traitées par sono-abrasion étaient compatibles avec l’obtention d’une adhérence efficace, et ce
quelle que soit la nature du système adhésif de type SAM
(automordançant) ou de type M&R (avec mordançage et
rinçage préalable) (25). Le praticien retiendra qu’un traitement de surface adhésif est la règle, le type d’adhésif
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.
Techniques sono-abrasives
amélodentinaire étant sélectionné en fonction du contexte
clinique, indépendamment du recours aux techniques de
préparations sono-abrasives.
Auto-évaluation
CONCLUSION
a. 10 000 Hz à 19 000 Hz
b. 20 000 Hz à 40 000 Hz
c. 60 000 Hz à 120 000 Hz
d. 150 000 Hz à 200 000 Hz
L’évolution des thérapeutiques chirurgicales en odontologie résulte d’interconnexions permanentes entre les
avancées scientifiques et technologiques. À la fois à la
source et au service de la dentisterie a minima depuis
20 ans, la sono-abrasion en est une parfaite illustration.
C’est une technique de préparation sélective des tissus
amélodentinaires d’un excellent rapport efficacité/qualité/
sécurité. Elle est accessible et facilement applicable par
tout praticien soucieux de réaliser des traitements restaurateurs respectant le principe d’économie tissulaire. Ses
indications sont nombreuses et couvrent tout le champ
de la médecine bucco-dentaire préventive, conservatrice
et restauratrice. Pour les auteurs, c’est une technologie à
la fois alternative et complémentaire de l’instrumentation
rotative, indispensable pour préserver les tissus et obtenir
des limites de préparation parfaitement nettes et adaptées aux techniques de restauration adhésives directes
et indirectes.
Le faible nombre d’essais cliniques à haut niveau de
preuve concernant l’évaluation des préparations sonoabrasives doit inciter au respect des réglages techniques
et des procédures cliniques, ainsi qu’au suivi de la littérature scientifique.
1. La fréquence des ultrasons utilisés en dentisterie
restauratrice se situe dans la fourchette :
2. L’efficacité des inserts diamantés sono-abrasifs :
a. est meilleure que le fraisage sur la dentine cariée
b. permet d’être sélectif entre un émail sain et un émail altéré
c. entraine systématiquement des fêlures de surfaces sans
conséquence
d. est bien adaptée au traitement des lésions cervicales
3. La préparation sono-abrasive :
a. n’est pas indiquée pour les lésions débutantes
b. risque de créer des surpréparations dans le cas du traitement
de sillons occlusaux
c. permet la préservation de la dent adjacente grâce à l’utilisation
d’insert de forme particulière.
4. Pour le traitement des lésions avancées, les
préparations sono-abrasives ont pour intérêts :
a. de réaliser l’éviction de la dentine cariée plus rapidement
b. d’accéder à des atteintes tissulaires ponctuelles de façon
économe
c. de créer des surfaces de finition amélaires périphériques très
régulières
d. de préserver le parodonte en cas de travail à proximité
5. Les techniques sono-abrasives :
Lésion carieuse initiale, lésions carieuses
non-cavitaires, reminéralisation, scellement
thérapeutique, suivi
a. devraient faire partie du plateau technique de tous les
praticiens
b. participent à développer une dentisterie moins mutilante
c. ne présentent aucun risque potentiel
d. sont parfaitement adaptées à la dentisterie adhésive
Key words
Réponses page ????
Mots clés
Initial caries lesion, non-cavitated caries lesion,
remineralisation, therapeutic sealant, dental
recall
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abstract
Minimal intervention
techniques of preparation
and adhesives restorations.
The contribution of sonoabrasive techniques
The concept of minimal intervention dentistry is
based on advances in biological sciences applied
to the tooth. The many cultural, economic and
technical obstacles have thwarted the adoption of
minimally invasive conservative procedures by the
general practitioner. Emerging technologies do not
remove all obstacles but do promote the integration
of less invasive techniques into daily practice.
Sono-abrasion is a technique for selective enamel
and dentinal tissue preparation offering excellent
efficacy, safety and quality. The authors describe
therapeutic principles, the choice of instruments,
their mode of action and their application in
adhesive restorative dentistry. The described
clinical cases focus on tissue preservation and
optimisation of bonding, for both initial lesions and
advanced lesions.
RESUMEN
Preparaciones y restauraciones adhesivas mínimas.
Aportación de las técnicas
sonoabrasivas
El concepto de intervención mínima en medicina
bucodental está basado en los progresos de las
ciencias biológicas aplicadas al órgano dental.
Numerosos obstáculos culturales, económicos y
también técnicos han contrariado la aplicación de
los métodos conservadores microinvasivos por
parte del dentista. Las tecnologías emergentes no
eliminan todos los obstáculos, pero favorecen la
integración de las técnicas menos invasivas en la
práctica cotidiana. La sonoabrasión es una técnica
de preparación selectiva de los tejidos amelodentinarios con una excelente relación eficacia/calidad/
seguridad. Los autores exponen los principios terapéuticos, la elección de los instrumentos y su modo
de acción, y discuten sobre su interés en la dentistería restauradora adhesiva. Las situaciones clínicas
ilustradas se enfocan en la preservación tisular y en
la optimización del pegado, tanto para las lesiones
iniciales como para las lesiones avanzadas.
17. Hugo B, Stassinakis A, Hofmann
N, Schmitz B, Klaiber B. In vitro
Correspondance :
Franck Decup
78 avenue de la Grande Armée
75017 Paris
email: [email protected]
12
Réponses - Auto-évaluation
1. b ; 2. b, d ; 3. c ; 4. b, c, d ; 5. a, b, d
Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.