LIGNES DIRECTRICES : Politique de facturation et

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LIGNES DIRECTRICES : Politique de facturation et de
perception
DATE EN VIGUEUR : 1er juillet, 2016
DÉPARTEMENT: Tout l’hôpital
CETTE VERSION REMPLACE : 1RE
VERSION
OBJECTIF :
Fournir des lignes directrices et assurer l’uniformité des activités de facturation et de perception au New
Liberty District Hospital (ci-après « Hôpital Liberty » ou « LH »). Cette politique ne concerne que les
services fournis par l'hôpital Liberty ; les fournisseurs indiqués dans l’Annexe A ne sont pas couverts par
cette politique.
POLITIQUE :
L’hôpital Liberty (LH) cherche à répartir efficacement les ressources financières disponibles au sein de sa
zone de service aux patients qui en ont le plus besoin. Cette politique reconnaît que les ressources
financières de LH sont limitées et que LH a la responsabilité fiduciaire de facturer et de percevoir de
manière appropriée les sommes dues pour les services fournis aux patients. LH ne fait pas de discrimination
sur la base de la race, de la couleur, de l'origine nationale, de la citoyenneté, de l'extranéité, de la religion, de
la croyance, du sexe, de la préférence sexuelle, de l'âge ou du handicap, dans l'application de cette politique.
LH a pour politique de faire des efforts raisonnables pour déterminer si une personne est admissible à une
aide en vertu de sa politique d'aide financière (FAP). Cette politique décrit les activités de facturation et de
perception entreprises pour travailler avec les patients afin de s’assurer qu’ils s’acquittent de leurs
obligations financières. Elle décrit également les mesures prises si les patients ne respectent pas leurs
obligations financières.
DÉFINITIONS
Montant généralement facturé - Le montant généralement facturé (AGB) est le montant généralement
permis en combinant les frais de service généralement facturés par une assurance-maladie ou par des
assureurs privés de santé pour les soins d'urgence et autres médicalement nécessaires. LH utilise la
méthode de calcul sur la base des données passées pour déterminer l’AGB.
Période d'application - Désigne la période au cours de laquelle LH acceptera et traitera une demande
d'aide financière. La période de demande commence à la date de la fourniture des soins à l'individu et se
termine 240 jours après la remise par LH à l'individu du premier relevé de facturation à la suite de son
congé médical.
Frais médicaux catastrophiques - Indique une responsabilité financière des patients dont le montant est
supérieur à 25 pour cent du revenu annuel et des ressources financières à disposition du patient et / ou du
garant. Dans de telles situations, la responsabilité financière du patient après l’octroi d’une aide caritative
peut être réduite à un montant égal à 25 pour cent du revenu annuel et qui ne dépassera pas l’AGB.
Mesures extraordinaires de perception (ECA) – Désignent les mesures prises par LH contre un
individu, liées au recouvrement d'une facture pour des soins en vertu de la FAP de LH, qui nécessitent
un processus juridique ou judiciaire ou une signalisation défavorable concernant cet individu aux
agences de consommation, d'évaluation du crédit ou aux bureaux de crédit (voir la section ECA de
cette politique pour plus de détails).
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Individu admissible en vertu de la FAP – Désigne une personne ayant rempli un formulaire de
demande d'aide financière LH et ayant satisfait à des exigences spécifiques en fournissant des
documents avec pour résultat une aide financière partielle ou totale de la partie du compte pour lequel
le patient est responsable. (Voir le paragraphe B de cette politique : Détermination de l'admissibilité de
l'aide financière).
Lignes directrices fédérales sur la pauvreté (FPG) – Désignent les lignes directrices émises par le
Gouvernement fédéral décrivant les niveaux de pauvreté aux États-Unis sur la base du revenu d'une
personne ou du ménage. Aux fins de cette politique, les lignes directrices annuelles les plus récentes
ajustées en fonction de l'inflation et publiées dans le Federal Register seront utilisées. La détermination
de l'aide financière sur la base des FPG est décrite plus loin dans cette politique.
Méthode de calcul sur la base des données passées – Cette méthode utilise comme période de base les
douze (12) mois précédents du 1 avril au 31 mars lors du calcul des montants généralement facturés.
Défavorisé médicalement - Désigne un individu qui a démontré être trop pauvre pour subvenir à ses
frais médicaux. Ce patient peut avoir ou non un revenu et peut être couvert ou non par une assurance. La
situation financière de chaque patient sera évaluée individuellement en utilisant les Lignes directrices
fédérales sur la pauvreté.
Services médicalement nécessaires – Désignent des services raisonnables et médicalement nécessaires
conformément aux normes de pratique acceptées dans la communauté médicale de la zone dans laquelle
les services de santé physique ou mentale sont rendus : pour la prévention, le diagnostic ou le traitement
d'une maladie physique ou mentale ou d’une blessure ; pour une croissance et un développement
appropriés selon l’âge ; pour réduire au minimum la progression d'un handicap; ou pour atteindre ou
maintenir la capacité fonctionnelle. Les services médicalement nécessaires ne sont pas utilisés
principalement pour la commodité et ne sont pas considérés comme expérimentaux ou comme une
forme excessive de traitement.
Période de notification - Désigne la période au cours de laquelle LH informe un individu au sujet de sa
politique d’aide financière. La période de notification commence à la date à laquelle le premier relevé de
facturation après le congé médical est envoyé au patient et se termine après une durée de 120 jours. Au
cours de cette période, LH enverra trois avis de recouvrement supplémentaires après ce premier avis. En
outre, le troisième avis de recouvrement supplémentaire doit être envoyé 30 jours au moins avant la fin
de la période de notification.
Partie responsable - Un patient ou les parents du patient (de naissance ou adoptifs), les beaux-parents,
le tuteur légal ou toute autre personne légalement responsable des paiements dus à l'hôpital pour les
services de soins de santé fournis au patient.
PROCÉDURE DE FACTURATION :
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INFORMATIONS CONCERNANT LA PERCEPTION DES SOMMES DUES D’UN TIERS
PAYANT AGISSANT EN TANT QUE COUVERTURE ET RESSOURCES FINANCIÈRES DU
PATIENT
A. Obligations des patients :
Avant la fourniture des services de santé (sauf pour les cas nécessitant des soins médicaux d'urgence), le
patient doit fournir des informations opportunes et précises relatives à son statut d'assurance, ses données
démographiques, son revenu familial ainsi que des renseignements sur les franchises ou les copaiements qui
seront dus sur la base de son assurance existante ou des obligations financières de son programme de
paiement. Les informations détaillées peuvent inclure :
1. le nom complet, l’adresse, le numéro de téléphone, la date de naissance, le numéro de sécurité
sociale (le cas échéant), les options actuelles de couverture d'assurance-maladie, la citoyenneté, la
résidence et les ressources financières du patient applicables et qui peuvent être utilisées pour payer
la facture ;
2. le nom complet du garant du patient, son adresse, son numéro de téléphone, sa date de naissance,
son numéro de sécurité sociale (le cas échéant), les options actuelles de couverture d'assurancemaladie et ses ressources financières applicables qui peuvent être utilisés pour payer la facture du
patient ; et
3. d'autres ressources pouvant être utilisées pour payer la facture du patient, y compris d'autres
programmes d'assurance, des polices d'assurance automobile ou résidentielle si le traitement a été dû
en raison d’un accident, des programmes d'indemnisation des travailleurs et des polices d'assurance
des étudiants, entre autres.
Le patient / la partie responsable est dans l'obligation de suivre et de s’acquitter en temps opportun des
factures impayées d'hôpital, y compris les copaiements et les franchises. Le patient / la partie responsable
doit en outre informer son assureur sanitaire actuel (s’il est assuré) ou l'organisme gouvernemental qui a
déterminé / le statut d'admissibilité du patient / de la partie responsable dans un programme gouvernemental
(s’il y participe) de tout changement du revenu familial ou autre qui pourrait affecter son statut d'assurance.
B. Obligations de l’hôpital :
LH fera tous les efforts raisonnables pour percevoir les informations concernant l'assurance du patient / de la
partie responsable et d'autres données du patient afin de vérifier la couverture des services de soins de santé
à fournir. Ces efforts peuvent se produire au cours de la planification des services, de la préinscription
lorsque le patient est admis à l'hôpital, lors du congé médical ou pendant le processus de perception des
montants dus qui peut se produire pendant un délai raisonnable après le congé du patient. Ces informations
peuvent être obtenues avant la livraison de tous les services de soins de santé non urgents (par exemple,
pour des interventions non urgentes). En cas de soins médicaux d’urgence, LH différera toute tentative
d'obtenir ces informations si ce processus devait retarder ou interférer avec l'examen de dépistage médical
ou les services entrepris pour stabiliser une condition médicale d'urgence.
Si le patient ou le garant / tuteur est incapable de fournir les informations nécessaires, et que le patient y
consent par écrit, LH fera des efforts raisonnables pour contacter les parents et le garant / tuteur pour plus
d'informations.
LH conserve toutes les informations conformément aux lois fédérales et étatiques de confidentialité
applicables.
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C. Facturation des tiers
LH s’attend généralement à ce que les patients ou leurs tiers payants, selon le cas, payeront les montants
dont ils sont responsables. LH facturera les tiers payants conformément aux exigences de la loi applicable,
des contrats avec les tiers payants ou des lignes directrices appropriées de facturation. Les patients / parties
responsables sont également responsables des charges impayées par un tiers payant ou des soldes restants
après le paiement et l'ajustement contractuel par le tiers payant. Les patients qui demandent des services
(autres que les services d'urgence) pourraient avoir à payer à l'avance pour ceux qui ne seront pas couverts
par les tiers payants, y compris la coassurance et les franchises liées aux services couverts. Le défaut de
paiement ou de prise de dispositions financières satisfaisantes du patient / de la partie responsable se
traduira par des activités de recouvrement supplémentaires. LH se réserve le droit conformément à la loi de
prendre des mesures de recouvrement des arriérés du patient ou des assureurs tiers.
Pré-service
LH est déterminé à aider les patients à comprendre leur responsabilité financière et la façon de gérer leur
capacité de payer pour les services qu'ils reçoivent avant que ces services ne soient fournis. Pour aider les
patients à se préparer et à gérer leur capacité à payer pour les soins qu'ils reçoivent, un membre de l'équipe
d'enregistrement peut effectuer un examen pré-service pour assurer que tous les renseignements recueillis
sont exacts. Une information précise est essentielle pour éviter les erreurs de facturation et pour assurer
l’accès aux prestations d'assurance afin de réduire au minimum les dépenses. Avant la fourniture de services
non urgents ou après que les conditions d'urgence aient été résolues avec succès et que l’état du patient s’est
stabilisé, l'équipe d'enregistrement peut effectuer les activités suivantes :
• Valider et protéger l'identité des patients - pour protéger les renseignements médicaux et financiers,
LH peut utiliser des sources de données disponibles dans le commerce pour valider l'exactitude des
noms et des adresses. LH peut demander au patient ou garant une carte d'identité avec photo et peut
en inclure une copie dans le dossier médical du patient.
• Vérifier les prestations d'assurance - sur la base des informations fournies par les patients et les
garants, LH peut utiliser des systèmes de données pour communiquer avec les compagnies
d'assurance afin de vérifier l'admissibilité et les prestations. Si les informations d'assurance ne sont
pas fournies, LH peut vérifier avec les grandes compagnies d'assurance et le programme Medicaid
applicable de l'État pour vérifier la couverture.
• Vérifier la nécessité médicale - les services ne sont pas tous couverts par les polices d'assurance.
Pour que les patients soient conscients des services non couverts par l'assurance, LH peut identifier,
par l'utilisation de diagnostic pré-service et les codes d'intervention, ceux qui ne sont pas couverts,
permettant ainsi aux patients de prendre une décision éclairée sur le coût des prestations de service
recommandées non-couvertes.
• Obtenir les autorisations préalables - Si les services doivent recevoir une autorisation préalable de
couverture d'une compagnie d'assurance, LH tentera d’assurer la réception de cette approbation de la
compagnie d'assurance du patient. C’est la responsabilité de chaque patient de connaître la
couverture des prestations d'assurance et d’être disposé à payer pour les services qui ne sont pas
approuvés ou couverts.
• Identifier les comptes de mauvaises dettes - si le patient ou le garant a déjà des comptes impayés qui
ne sont pas inscrits dans un plan de paiement, le paiement des arriérés peut être requis en totalité ou
en partie et inscrit dans nos options de plan de paiement.
• Produire une estimation de la responsabilité des patients - pour aider les patients à prendre des
décisions éclairées relatives à l'achat de soins de santé, une estimation des coûts de service et la
responsabilité de paiement du patient peuvent être fournies. LH utilisera toutes les données décrites
dans ce paragraphe pour estimer les dépenses sur la base des prestations d'assurance spécifiques.
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•
•
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Dans le cas où notre équipe d'inscription est incapable d'identifier la couverture pour les services à
fournir, les patients peuvent être référés à un conseiller financier afin de les aider à trouver les
moyens de payer pour les services.
Les patients seront invités à payer la totalité ou une partie des copaiements, des montants de
coassurance et / ou déductibles estimés. Si le patient n’est pas assuré ou sous-assuré, le processus de
demande d’aide financière décrit ci-dessous sera appliqué.
AVIS AU PATIENT DE LA DISPONIBILITÉ D'AIDE FINANCIÈRE
A. Principes généraux
LH est déterminé à assurer que les patients ou les patients potentiels qui pourraient être admissibles sont au
courant de la disponibilité des programmes d'aide financière. Des copies de la politique d'aide financière et
de la politique de facturation et de perception sont affichées sur le site web de LH.
B. Signalisation
Des indications en anglais affichées dans des endroits bien visibles aviseront les patients de la disponibilité
des programmes d'aide financière. Cette signalisation sera assez grande pour être clairement visible et
lisible.
En outre, des informations relatives à la politique d'aide financière et à la politique de facturation et de
perception seront disponibles dans d'autres langues principales parlées par le nombre le moins élevé entre
cinq pour cent ou 1 000 des résidents de la zone de service. Ces langues comprennent actuellement l'arabe,
le français, l'allemand, l'espagnol et le vietnamien.
C. Pratiques de notification
LH inclura un avis au sujet de la disponibilité d'une aide financière dans chaque relevé de facturation.
PROCESSUS DE FACTURATION ET DE PERCEPTION
A. Généralités.
LH utilise les mêmes efforts raisonnables et suit le même processus pour recueillir les sommes dues pour les
services fournis de tous les patients ; y compris ceux qui sont assurés, insuffisamment assurés ou non
assurés. Les activités de perception peuvent se produire pendant le processus de pré-enregistrement et se
poursuivront jusqu'au règlement du compte. Le processus de perception peut inclure l'utilisation des dépôts,
la mise en œuvre des plans de paiement ou de règlements discrétionnaires ainsi que l'utilisation d'agences de
recouvrement externes, avec la possibilité de signaler un solde impayé aux agences d'évaluation de crédit.
Les activités de perception sont documentées dans le fichier de compte du patient accessible à l'hôpital et à
ses associés d'affaires impliqués dans le processus de recouvrement.
B. Populations exemptées de mesures de perception
Les patients qui sont inscrits à un programme d'assurance de santé publique, y compris, mais sans s'y
limiter, aux plans étatiques Medicaid sont exemptés de facturation ou de mesures de perception après le
projet de loi initial en vertu des règlements étatiques, sous réserve des exceptions suivantes :
(a) LH peut demander une prise de mesures de recouvrement contre tout patient inscrit dans les programmes
mentionnés ci-dessus pour les franchises et les copaiements requis énoncés par chaque programme
spécifique.
(b) LH peut entreprendre des activités de facturation ou de perception pour un patient qui prétend participer
à un programme d'État qui couvre les coûts des services, mais ne parvient pas à fournir la preuve d'une telle
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participation. Sur réception d'une preuve satisfaisante que le patient est un participant à un programme
d'État, (y compris la réception ou la vérification de l'application signée), LH cessera ses activités de
facturation ou de perception.
(c) Un prestataire peut demander des mesures de perception pour les services non couverts.
Dans le cadre de son programme d'aide financière, LH peut cesser toute activité de facturation ou de
recouvrement envers un patient à tout moment pendant le processus de facturation. Si le patient / garant
dépose une demande d’aide financière, LH gardera toute la documentation validant que le patient a satisfait
aux critères du programme d'aide financière LH. LH et ses agents ne doivent pas poursuivre les activités de
facturation ou de perception du solde des patients dans le cadre d'une procédure de faillite, sauf pour
garantir les droits de LH en tant que créancier selon l'ordre approprié.
LH fera des efforts raisonnables pour enquêter si une ressource d'une tierce partie peut être responsable des
services fournis par l'hôpital, y compris mais sans s'y limiter, les : (1) polices d’assurance de responsabilité
automobile ou résidentielle ; (2) polices d’assurance générale ou de protection contre les préjudices
corporels ; et (3) aux programmes d’indemnisation des travailleurs.
C. Avis de perception
LH a la responsabilité fiduciaire de demander le paiement pour les services qu'elle a fournis aux patients qui
sont considérés comme capables de payer. LH se réserve le droit d'utiliser des prestataires externes pour
l’aider ainsi que pour assister les patients en ce qui concerne les arriérés, le traitement des plans de paiement
et le règlement des comptes. En cas de solde dû par le patient, le paiement sera considéré comme « autopayant » et un paiement complet sera attendu.
Un compte est déterminé être auto-payant si :
• Aucune assurance ne figure dans nos dossiers.
• Tous les paiements attendus des compagnies d'assurance, d'assurance-maladie et d'autres tiers
payants ont été payés.
• Un patient n'a pas répondu en temps opportun aux demandes d'information / de documentation
nécessaires pour déterminer l'admissibilité en vertu des politiques d'aide financière.
• Un patient n’a pas fourni les informations demandées des assureurs tiers pour traiter les
réclamations.
Le processus de facturation des comptes auto-payants comprend quatre cycles pendant une période de 120
jours, commençant par la facture après congé médical (facture initiale après congé, 2 rappels de paiement
dû, un rappel final envoyé au moins 30 jours avant le classement en tant que mauvaise créance et l’ECA).
En raison des retards inhérents et d'autres questions concernant les processus d'admissibilité Medicaid, LH
peut effectuer des contrôles d'admissibilité Medicaid sur tous les comptes auto-payants pendant et après le
congé. Si la couverture Medicaid est identifiée ou que le patient devient admissible à Medicaid, le compte
auto-payant sera reclassé et facturé à Medicaid.
Toutes les communications antérieures au classement de mauvaise créance, y compris les communications
verbales par des agents tiers de perception comprennent un avis su la disponibilité du programme d'aide
financière de LH.
Ce processus peut être complété par d'autres méthodes de notification qui représentent un effort pour
contacter la partie responsable de l'obligation, y compris, par exemple, des appels téléphoniques, des lettres
de collecte et des avis de contacts personnels.
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Des démarches raisonnables seront réalisées pour déterminer, dans le cas de retour à l'expéditeur de
facture/rappels, une adresse postale précise en utilisant des outils et des ressources internes et externes, et
seront documentées dans chaque compte de patient.
ESCOMPTES DE PAIEMENT RAPIDES
Les patients sans assurance-maladie, ceux qui choisissent de ne pas opter pour la facturation d'assurance ou
qui ne sont pas admissibles à une remise caritative et qui paient toutes les sommes dues avant le moment de
l’avis de première facturation, seront admissibles à un escompte de paiement rapide de 15 pour cent.
MODALITES DE PAIEMENT (Voir l'annexe B)
FORFAITS PRÉPAYÉS
Des forfaits prépayés sont disponibles pour les services suivants aux patients qui ne sont pas admissibles à
l'aide financière :
Accouchement vaginal
Accouchement par césarienne
Mammographies
Évaluation cardiaque
CRÉDIT DE PRÉLÈVEMENT FISCAL
Si le patient est un résident qui vit dans les limites territoriales du district de l'hôpital de New Liberty, une
petite partie du montant des impôts fonciers payés chaque année est utilisée pour aider à financer les
services et les équipements de LH. Le montant des impôts est inscrit sur le relevé annuel des impôts fonciers
du comté de Clay et si la partie responsable est propriétaire d'une maison, le montant apparaîtra sur le
formulaire de déclaration d'impôt foncier du compté de Clay. Le montant est indiqué à côté de « taxe
d’hôpital. »
Chaque fois qu’une partie de la facture considérée comme « à débourser » ou « à payer par le patient » doit
être payée par le patient ou par la partie responsable, le patient ou la partie responsable peut bénéficier d'un
crédit ou d'une réduction de cette partie de la facture jusqu'à concurrence du montant des impôts payés dans
l'exercice précédant immédiatement à condition que l’impôt soit égal ou inférieur au montant de ladite partie
de la facture. Si le patient est admissible à l'aide financière, cette partie de la facture considérée comme « à
débourser » ou « à payer par le patient » sera réduite du montant du crédit d'impôt appliqué jusqu’à hauteur
du montant de cette partie de la facture.
Pour obtenir le crédit, la réduction fiscale ou recevoir un remboursement si le patient ou la partie
responsable a déjà payé la partie de la facture considérée comme « à débourser » ou « à payer par le
patient », le reçu de l’impôt payé devra être présenté à la caisse de LH située dans l’hôpital qui traitera le
crédit ou le remboursement. Tout solde d’un crédit qui n’est pas totalement utilisé pour un service
particulier, peut être appliqué aux services supplémentaires fournis.
Les impôts étant généralement payés à la fin d'une année civile, LH appliquera le crédit ou le
remboursement pour les services fournis dans l'année suivant l'exercice précédent. En conséquence, les
impôts de 2015 seront payés en 2016 et peuvent être utilisés pour réduire la partie de la facture des services
de LH rendus en 2016 considérée comme « à débourser » ou « à payer par le patient ». Les crédits potentiels
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d'impôt ne peuvent pas « être reportés » sur un exercice ou s’accumuler s’ils ne sont pas utilisés pour des
montants « à débourser » pendant l'année.
PROCÉDURE D’ASSISTANCE FINANCIÈRE :
A. Principes généraux
C’est la politique de LH ne pas engager des ECA contre un individu avant d’effectuer des démarches
raisonnables pour déterminer si cet individu est admissible à une aide en vertu de la politique d’aide
financière (FAP) de LH.
Conformément aux dispositions des présentes, les soldes en souffrance ne seront pas envoyés à une agence
de recouvrement avant 120 jours de la première facturation après le congé du patient. Des mesures
caritatives seront prises en considération également pour les patients dont les soldes en souffrance sont
traités par une agence de recouvrement.
Après la période de 120 jours, les patients recevront une lettre les informant que leur compte a été confié à
une agence de recouvrement.
Sous réserve des lignes directrices énoncées dans les présentes, les comptes peuvent être soumis aux
mesures extraordinaires suivantes de recouvrement :
i. Signalisation au bureau de crédit; et,
ii. LH peut également intenter une action en justice contre les patients / parties responsables qui ne sont
pas admissibles à une aide et possèdent des actifs suffisants pour couvrir les soldes impayés. Une action
en justice peut donner lieu à un privilège sur les actifs, y compris mais non limité à une saisie-arrêt des
salaires. Une action en justice ne sera pas prise avant d’être approuvée par le PDG / Président de LH ou
son délégué.
Une copie du formulaire de demande d’aide financière est incluse dans l’Annexe C.
B. Détermination de l'admissibilité de l'aide financière
LH avisera ainsi les individus pendant la période de notification de l’existence de sa politique d’aide
financière (FAP) et de leur possible admissibilité :
1. LH fournira un avis du résumé en langage clair de la FAP et offrira un formulaire de demande d’aide
financière aux individus avant leur congé ;
2. LH inclura un avis de la disponibilité de la FAP avec tous les relevés de facturation ;
3. LH inclura le résumé complet en langage clair de la facture finale fournie aux personnes pendant la
période de notification (chaque relevé / préavis / lettre au patient sera envoyé avec 30 jours d'intervalle) ;
4. LH informera les individus sur la disponibilité de la FAP dans toutes les communications orales et qui
concernent le montant dû pour leurs soins qui ont eu lieu pendant la période de notification ; et,
5. LH inclura un avis sur la déclaration finale qui les informe des ECA que LH (ou toute autre partie
autorisée) peut prendre s’ils ne présentent pas une demande d’aide financière ou payent le montant dû avant
la date limite (spécifiée dans l'avis) qui a lieu au plus tôt avant le dernier jour de la période de notification
qui est fournie à l’individu 30 jours au moins avant la date limite indiquée dans l'avis écrit.
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C. Traitement des demandes d'aide financière
Soumissions d’une demande complète d'aide financière
Si un individu soumet une demande complète d’aide financière, LH pendant la période en cours d’examen
de cette demande :
a. Suspendra, pendant 30 jours, toute ECA contre l'individu (par rapport aux charges auxquelles la
demande d’aide financière en cours d'examen se rapporte) ;
b. Prendra et documentera pendant dans ces 30 jours, une décision quant à savoir si l'individu est
admissible à l’aide financière;
c. Avertira la personne par écrit, pendant ces 30 jours, de la détermination de l'admissibilité (y compris,
le cas échéant, l'aide à laquelle la personne est admissible) et la base de cette décision (voir la lettre de
notification de détermination à l'annexe D) ; et
d. en cas d’admissibilité :
i. Fournira à l'individu un relevé de facturation indiquant le montant de ce que l'individu doit en
tant que personne admissible à l’aide financière, ou décrit comment l'individu peut obtenir des
informations relatives à l'AGB pour les soins et la façon dont LH a déterminé le montant que
l'individu doit en tant qu’admissible à l’aide financière ;
ii. Remboursera les paiements excédentaires si l’individu a effectué des paiements à LH (ou à
tout autre groupe travaillant au nom de LH) pour les soins au-delà du montant déterminé qu’il doit
en tant qu’individu admissible à l’aide financière ; et,
iii. Prendra toutes les mesures raisonnablement disponibles pour inverser toute ECA de
recouvrement de la dette en cause contre l’individu.
Soumission d’une demande incomplète d'aide financière
Si un individu soumet une demande incomplète d’aide financière, LH pendant la période en cours
d’examen de cette demande :
a. Suspendra, pendant 30 jours, toute ECA contre l'individu (par rapport aux charges auxquelles la
demande d’aide financière en cours d'examen se rapporte) ;
b. Fournira à l'individu, dans les 30 jours suivant la soumission de la demande, une notification
décrivant les informations et/ou les documents supplémentaires requis pour compléter le formulaire de
demande d’aide financière. Cette notification devra également l’informer au sujet des ECA que LH (ou
toute autre partie autorisée) peut initier ou relancer si la personne ne complète pas la demande d’aide
financière ou paye le montant dû, dans un nouveau délai de 30 jours après cette notification. Voir la
lettre de notification de la détermination à l'annexe D
Échec de soumission de la demande d'aide financière
LH peut, si toutes les autres exigences ont été satisfaites, prendre des ECA contre tout individu qui ne
parvient pas à présenter une demande d’aide financière pendant la période de notification, et ce jusqu'à ce
que cet individu présente ultérieurement une demande d’aide financière pendant le reste de la période
d’application.
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DOCUMENTATION DES ACTIVITÉS DE PERCEPTION
Des dossiers financiers des patients/ des parties responsables seront conservés pour soutenir les activités de
facturation et de perception, et comprendront toute la documentation des démarches de recouvrement de
LH, y compris les factures, les codes et les modèles de lettres, les rapports de téléphone et les contacts
personnels ainsi que toutes les autres initiatives réalisées pendant une période de deux (2) ans (sauf
modification par la loi ou la réglementation applicable) suivant la fin de la période d'application.
ACTIVITÉS DE PERCEPTION EXTRAORDINAIRES
Une fois l’ECA autorisée, les agences de recouvrement externes sont autorisées à signaler aux agences de
crédit les comptes auto-payant en souffrance, de déposer des litiges, d’obtenir des privilèges lors d’un
recours et d’exécuter ces privilèges en utilisant des moyens légaux de recouvrement. À tout moment
pendant le processus de facturation / de perception, LH examinera la validité des montants contestés par les
patients / garants. Ces montants contestés peuvent être communiquées directement au Département de
facturation et de perception de LH ou via une agence de perception retenue par LH.
A. Règlements discrétionnaires
LH peut choisir de régler les comptes en souffrance sur la base de circonstances atténuantes.
B. Agences de recouvrement externes
LH retient des agences de recouvrement externes pour l’assister au recouvrement de certains arriérés, y
compris les montants restés en souffrance sous la responsabilité des patients après l'émission de factures
d'hôpital ou d’avis finaux. LH peut déclarer cette dette, mauvaise créance (autrement considérée comme
irrécouvrable) s’il peut déterminer au bout de 120 jours après l’envoi du premier relevé à la suite du congé
médical et après avoir rempli d'autres exigences, que le patient est inadmissible au programme d'aide
financière de LH.
LH retient des agences de recouvrement externes en vertu d’une autorisation ou d'un contrat spécifique et
exige que ces organismes se conforment à la politique de facturation et de perception de LH ainsi qu’à tous
les règlements et les conditions de permis dans le(s) État(s) dans lequel/lesquels ces agences exercent leurs
activités et de respecter toutes les exigences de la Federal Fair Debt Collection Practice’s Act et de la 501(r).
Examen de pré-allocation d’un compte en souffrance
Les comptes, après les quatre premiers contacts et une période de 120 jours au moins à compter de l’envoi
de la première facture suite au congé médical, sont pré-signalés pour être considérés comme créance
irrécouvrable. Les actions suivantes, le cas échéant, seront alors prises :
• les comptes sont examinés pour vérifier l’exactitude du solde : les refus par poste, les remarques et
les EOB ;
• les comptes sont examinés pour tout litige ou problème exceptionnel concernant les soins ; et,
• les comptes sont supprimés de la liste de pré-allocation si des informations ont été obtenues suite à
cet examen indiquant qu’ils sont percevables. Les pratiques standards de facturation reprendront
alors.
Allocation d’une mauvaise dette
Ce processus se produit habituellement au moins une semaine après l’examen de pré-allocation des comptes
en souffrance.
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Les comptes sont confiés à une agence de recouvrement approuvée par LH pendant une période d'au
moins deux ans, sauf en cas de décision judiciaire, de faillite ou si le solde en souffrance a été payé.
L'agence de recouvrement informera tous les patients / parties responsables qu’elle contactera dans
le but de percevoir la dette, de la politique d'aide financière de LH.
Retrait d’une mauvaise dette
LH retirera tous les comptes soumis aux agences de recouvrement et annulera / supprimera toute activité
d’ECA enregistrée contre le patient / la partie responsable auprès des agences et des bureaux de crédit, le
cas échéant, pour les raisons suivantes :
• Le patient/ la partie responsable a déclaré faillite ;
• Le patient/ la partie responsable est admissible au programme d'aide financière ;
• Erreur de LH qui a causé au compte d’être pré - signalé par erreur (p.ex. erreur d’affichage de
paiement).
Signalisation au Bureau de crédit - Les comptes seront signalés au Bureau de crédit quatre-vingt dix (90)
jours après avoir été confiés à une agence de recouvrement s’ils n’ont pas été payés pendant cette période.
Toute demande de supprimer une signalisation de tout compte doit être approuvée par la Direction du cycle
des revenus de LH.
Recouvrement suite à une action / un recours judiciaire
Des recours judiciaires peuvent être déposés si un compte reste impayé après que LH ait épuisé toutes les
autres démarches. Des efforts raisonnables sont faits pour examiner le compte de chaque patient / partie
responsable pour déterminer des réductions en raison d'aide financière avant d’intenter une action en justice
qui ne pourra être déposée que dans le cas où il est prouvé que le patient ou la partie responsable a des
revenus et / ou des actifs lui permettant de satisfaire ses obligations ou que le patient ou la partie
responsable n'a pas coopéré avec LH pour démontrer un besoin financier. Tous les comptes seront examinés
pour déterminer l’admissibilité à l'aide financière avant le dépôt d’une demande juridique de recouvrement.
Seuls les comptes déclarés inadmissibles à une aide financière et en souffrance seront soumis à une
demande juridique de recouvrement.
Le personnel du Service de conseil financier de LH a pour responsabilité principale de déterminer si un
compte est admissible à une aide financière. Le PDG / Président de LH ou son délégué a l'autorité finale
pour déterminer quand les recours en justice décrits ci-dessous pourraient être déposés.
Les patients / parties responsables ayant été approuvés pour une aide financière partielle pourraient avoir un
solde dû sur le compte. Une lettre d'approbation partielle d'aide financière, expliquant le montant approuvé
d’aide financière et le solde dû, sera envoyée aux patients / parties responsables. Ce montant dû devra être
payé dans les délais convenus, le compte sera autrement considéré en souffrance et un avis final sera
envoyé. Si le patient / la partie responsable ne paie pas le solde, n’organise pas de modalités de paiement ou
ne demande pas d’aide financière supplémentaire, ce compte en souffrance pourrait être confié à une agence
de recouvrement et pourrait être ensuite approuvé pour une action en justice de recouvrement. LH pourrait
après l’obtention d’une sentence saisir les salaires pour percevoir le montant impayé dans la mesure permise
par la loi.
Avant le dépôt d’un recours, l'agence de recouvrement sera chargée de vérifier l'emploi, les actifs et la
recouvrabilité. Les demandes de recours seront examinées pour des soldes en souffrance de 300,00 $ au
moins. Si le débiteur a plus d'un compte, ceux-ci seront combinés. L'intérêt sera perçu sur le(s) compte(s)
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pour lequel/lesquels le dépôt d’un recours en justice a été approuvé.
Si un patient / une partie responsable est en contact avec l'agence de recouvrement ou le cabinet d'avocats
désigné par LH avant la saisie-arrêt, une tentative sera faite pour régler le compte ou négocier un accord
de paiement raisonnable. Aucune saisie-arrêt ne sera exécutée tant que le patient / la partie responsable
effectuera les paiements en temps opportun, comme convenu en vertu d'un accord négocié. Une saisiearrêt sera mise en exécution dès réception de la sentence, sauf si un sursis ordonné par un tribunal est en
place ou un accord de paiement a été négocié et n'a pas été violé. Si le cabinet juridique estime que
l'emploi de la partie responsable a pris fin, la saisie-arrêt pourra être suspendue jusqu'à ce que le lieu de
travail soit confirmé.
DISPOSITIONS DIVERSES
a. Règles anti-abus - LH ne fondera pas sa détermination de l’admissibilité à l’aide financière d’un
individu sur des informations que LH a des raisons de croire qu’elles ne sont pas fiables ou correctes ou
sur des renseignements obtenus de cet individu sous la contrainte ou par l'utilisation de pratiques
coercitives.
b. Admissibilité présumée - LH aura fait des efforts raisonnables pour déterminer l’admissibilité à l’aide
financière d’un individu si LH détermine que cet individu est admissible à l'aide la plus généreuse (y
compris la gratuité des soins) disponible en vertu de la politique d’aide financière sur la base des
informations autres que celles fournies par l'individu lors de la soumission de la demande complète
d’aide financière et que LH a satisfait aux exigences décrites ci-dessus en ce qui concerne le traitement
des demandes complètes d’aide financière.
c. Aucune renonciation de la demande d’aide financière - LH ne cherchera pas à obtenir et n’acceptera
pas de renonciation signée de tout individu déclarant qu'il ne souhaite pas demander de l'aide dans le
cadre de la politique d’aide financière.
d. Autorité finale pour la détermination de l'admissibilité à l’aide financière - L’autorité finale pour
déterminer que LH a fait des efforts raisonnables pour déterminer si un individu n’est pas admissible à
l’aide financière et peut donc lancer le processus d’ECA contre l'individu repose avec la Direction du
cycle des revenus de LH.
APPROBATIONS :
Dr Frank Albani, Président
Certifié par :
Secrétaire du Conseil
DATE :
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ANNEXE A
FOURNISSEURS MÉDICAUX
Les services des médecins tels que les anesthésistes, les radiologues, les médecins hospitaliers, les
pathologistes, les médecins urgentistes ainsi que des médecins employés par New Liberty Hospital
Corporation ne sont pas couverts par cette politique. De nombreux médecins ont des politiques de soins
caritatifs qui permettent aux patients de demander des soins gratuits ou à tarif réduit. Les patients
doivent obtenir directement du médecin des informations sur sa politique de soins caritatifs.
Fournisseurs non couverts par la présente politique :
Les médecins employés par New Liberty Hospital Corporation
Alliance Radiology (Rayons X, CT, IRM et autres interprétations d'imagerie)
Médecins urgentistes Clay / Partenaires cliniques Schumacher (services d'urgence)
Cliniques autonomes de l’hôpital Liberty
Soins d’urgence Shoal Creek de l’hôpital Liberty
MAWD Pathology (laboratoire d’interprétation)
Soins professionnels d’anesthésie / Médecins de Northland spécialistes de la douleur
Dr. Arnold Katz (rhumatologie)
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ANNEXE B
Lignes directrices d'aide financière 2016
Lignes directrices sur la pauvreté concernant les services de santé et du bien-être
humain pour 2016, publiées le 25 janvier, 2016
2016 LIGNES DIRECTRICES SUR LA PAUVRETÉ POUR LES 48 ÉTATS LIMITROPHES ET LE DISTRICT
DE COLUMBIA
Pour les familles / ménages avec plus de 8 personnes, ajouter 4 160 $ pour chaque personne supplémentaire.
Taille du
ménage
Directives
sur la
pauvreté
Réduction
100 %
95 %
90 %
85 %
80 %
75 %
70 %
0%
1
2
2
4
5
6
7
8
11 800 $
16 200 $
20 160 $
24 300 $
28 440 $
32 580 $
36 730 $
40 890 $
23 736 $
26 136 $
28 512 $
30 888 $
33 264 $
34 452 $
35 640 $
35 759 $
32 040 $
35 244 $
38 448 $
41 652 $
44 856 $
46 458 $
48 060 $
48 220 $
40 320 $
44 352 $
48 384 $
52 416 $
56 448 $
58 464 $
60 480 $
60 682 $
48 600 $
53 460 $
58 320 $
63 180 $
68 040 $
70 470 $
72 900 $
73 143 $
56 880 $
62 568 $
68 256 $
73 944 $
79 632 $
82 476 $
85 320 $
85 604 $
65 160 $
71 676 $
78 192 $
84 708 $
91 224 $
94 482 $
97 740 $
98 066 $
73 460 $
80 806 $
88 152 $
95 498 $
102 844 $
106 517 $
110 190 $
110 557 $
81 780 $
89 958 $
98 136 $
106 314 $
114 492 $
118 581 $
122 670 $
123 079 $
Les modalités de paiement pour les soldes non couverts par l'assurance peuvent être effectuées comme suit :
Montant
25 $ - 1 000 $
1 001 $ - 2 500 $
2 501 $ - et au-dessus
Période
0 - 12 mois
0 - 24 mois
0 - 36 mois
Des modalités établies en dehors de ces paramètres peuvent être approuvées par la Direction du cycle des
revenus
FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ
LH offre une ligne de crédit pour tout solde dû supérieur à 250 $ via un contrat de tiers pour aider les
patients à payer leurs soldes dus pendant une période de temps plus longue. Cette ligne de crédit permet un
paiement mensuel fixe qui, s’il n’est pas respecté, sera signalé à LH pour reprendre les activités de
perception.
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Annexe C - Page 1 sur 3
2525 Glenn W. Hendren Drive ● Liberty, Missouri 64069-1002 ● 816 781-7200
Cher Patient, Chère Patiente
Nous comprenons qu'une hospitalisation peut entraîner des dépenses imprévues. Notre conseil
d'administration a approuvé plusieurs options de paiement. Ces options incluent le paiement par chèque, en espèces,
par carte Discover, MasterCard ou Visa. Si votre situation ne vous permet pas de tirer parti de ces options, nous
serons heureux d'envisager d'autres modalités de paiement. Afin de nous permettre de collaborer, nous vous
demandons de nous fournir les informations indiquées sur le formulaire de demande d’aide financière. Nous ne
sommes pas un établissement de crédit et, par conséquent, nous ne chargeons pas d’intérêts sur les paiements
effectués. Les informations demandées sont identiques à celles requises par un établissement de crédit et sont
nécessaires pour nous permettre de déterminer ensemble un montant de paiement équitable pour vous et l'hôpital.
Le formulaire de votre demande d’aide financière, dûment rempli accompagné des pièces jointes, doit nous
être retourné au plus tard 240 jours après avoir reçu votre première facture suite au congé médical. Le non-respect
de cette condition se traduira par un refus de la demande. Vous devez, en outre, résider dans l'un des comtés suivants
qui composent notre zone de service : Clay, Caldwell, Carroll, Clinton, Daviess, Grundy, Harrison, Livingston, Platte
ou Ray.
Documents / informations nécessaires à l'examen de la demande d’aide financière :
___ Déclaration d'impôt sur le revenu des ménages de l’exercice précédent ou lettre IRS de non-dépôt.
___ Deux (2) fiches de paie les plus récentes de tous les membres contribuant au revenu du ménage.
___ Vérification et montant de l’indemnité chômage, prestations des indemnisations des travailleurs et / ou
d'invalidité.
___ Formulaires W-2 et 1099 actuels.
___ Liste actuelle des actions / obligations, des comptes de retraite, des fonds communs de placement (p.ex.
IRA, CD, 401K)
___ Copies des paiements de la sécurité sociale, de sécurité supplémentaire et des prestations de survivant.
___ Facture actuelle d'électricité / de gaz, de loyer ou de prêt hypothécaire comme preuve de résidence.
___ Preuve d’un refus de Medicaid.
___ Relevé(s) bancaire(s) du mois actuel ** Veuillez rayer les numéros de compte.
___ Montant de l'aide éducative, de la pension alimentaire individuelle ainsi que celle pour les enfants et les
paiements d'anciens combattants.
___ Liste des revenus provenant des intérêts, des dividendes, de la location immobilière, des redevances, des
successions ou des fiducies.
___ Lettre de parents / d’amis confirmant la prise en charge.
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___ Lettre d’un établissement scolaire vérifiant le statut d'étudiant à temps plein.
___ Document indiquant la résidence dans un refuge pour sans-abri.
Pour toute information supplémentaire sur l'aide financière, veuillez contacter le Bureau des services hospitaliers de
l’hôpital Liberty au 816-792-7110 ou le conseiller financier au 816-407-4861, du lundi au vendredi de 8 h à 16 h 30.
Les demandes dûment remplies peuvent être retournées personnellement au Bureau d’inscription / d’admission des
patients à l'hôpital Liberty, situé au 2525 Glenn Hendren Drive, Liberty, MO, 64068 ou par la poste à la même adresse
: à l’attention du Bureau des services hospitaliers. Ces informations obtenues seront traitées de manière confidentielle et utilisées uniquement pour
la détermination de l'aide financière.
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Annexe C - Page 2 de 3
VEUILLEZ RÉPONDRE EN ANGLAIS
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Demande d'aide financière
N° de(s) compte(s) du patient : __________________________________________________________________________________________
Partie responsable ou garant : ____________________________________ N° sécurité sociale ________-__________-______
Nom du patient : _________________________________________________N° sécurité sociale ________-__________-______
Les relations du patient avec le demandeur
___________________________
Lui-même
Conjoint / partenaire
Parent / gardien
Enfant
Autres :
Adresse : __________________________________________ Ville ____________________ Comté _______________________
État : ___________ Code postal : ______________ Téléphone du domicile : (___) _______-_________ Téléphone cellulaire : (___) __________________
* Veuillez indiquer si cette adresse est actuelle pour : le patient
la correspondance
le garant
Avez-vous récemment fait ou prévu de faire une demande à Medicaid et / ou à une assistance médicale ? Oui _________ Non_________
Date de la demande : ____/____/_____
Nombre des membres de la famille vivant dans la maison (conjoint, concubins et personnes à charge) : ________
Vérification des revenus de l’emploi (Lister toutes les personnes dans le ménage qui sont employés)
Nom
Relation
au patient
Revenu mensuel
Nom et adresse de l'employeur
Brut
$
$
$
$
AUTRES REVENUS (lister les comptes mensuels)
Source
Nom
Relation avec le patient
Sécurité sociale / supplémentaire,
prestations de survivant
Indemnités chômage / des travailleurs
/ Prestations d'invalidité
Actions, obligations, comptes de
retraite, fonds communs de placement
Aide aux études, pension alimentaire
individuelle ou pour enfants,
prestations de vétérans
Intérêts, dividendes, revenu de
location, redevances, successions,
fiducies
Autres
Autres
RESSOURCES (Lister toutes les ressources appartenant aux membres de la famille ainsi que la valeur)
Valeur
mensuelle
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Annexe C - Partie 2 - Page 3 sur 3
Banque ou
Société
Propriétaire
Comptes
bancaires
ÉPARGNE
Actions /
Obligations
CD
Comptes
de
retraite
$
$
$
$
$
Fonds
communs
de
placement
$
$
$
$
$
$
$
Autres
Ces informations obtenues seront traitées de manière confidentielle et utilisées uniquement pour la détermination de l'aide financière.
HÔPITAL LIBERTY
Demande d'aide financière
Je certifie par la présente comme en témoigne ma signature ci-dessous que les renseignements et les documents fournis sur ma
situation financière actuelle sont exacts et complets et j’autorise la vérification de ces informations. Mon défaut de paiement de tout
solde réduit ou ajusté me soumet aux pratiques normales de facturation et de recouvrement de l'hôpital Liberty.
Signature du requérant : _________________________________
Date : _________________________________
Documents /informations nécessaires à l'examen de la demande d’aide financière :
__ Déclaration d'impôt sur le revenu des ménages de l’exercice précédent ou lettre IRS de non-dépôt
___ Deux (2) fiches de paie les plus récentes de tous les membres contribuant au revenu du ménage
___ Vérification et montant de l’indemnité chômage, prestations des indemnisations des travailleurs et / ou d'invalidité
___ Formulaires W-2 et 1099 actuels
___ Liste actuelle des actions / obligations, des comptes de retraite, des fonds communs de placement (p.ex. IRA, CD, 401K)
___ Copies des paiements de la sécurité sociale, de sécurité supplémentaire et des prestations de survivant
___ Facture actuelle d'électricité /de gaz, de loyer ou de prêt hypothécaire comme preuve de résidence
___ Preuve d’un refus de Medicaid
___ Relevé(s) bancaire(s) du mois actuel ** Veuillez rayer les numéros de compte
___ Montant de l'aide éducative, de la pension alimentaire individuelle ainsi que celle pour les enfants et les paiements d'anciens
combattants
___ Montant des revenus provenant des intérêts, des dividendes, de la location immobilière, des redevances, des successions ou des
fiducies
___ Lettre de parents / d’amis confirmant la prise en charge
___ Lettre d’un établissement scolaire vérifiant le statut d'étudiant à temps plein
___ Document indiquant la résidence dans un refuge pour sans-abri
* Si vous avez des circonstances particulières et que vous souhaiteriez qu’elles soient prises en considération, veuillez joindre une
lettre séparée avec une explication.
NE PAS REMPLIR SOUS CETTE LIGNE
RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU
Aide financière.
Total du revenu familial brut : ___________
Taille de la famille : ________
Montant selon les lignes directrices de l’aide financière de l’hôpital : _________________
Montant généralement facturé : ________
Montant total approuvé : _________
Refusé : _______________
Lettre de notification envoyée au patient le ______ / _______ / ______
$
$
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Approuvé par : _______________________________________ Date : ________________ Heure : ____________
ANNEXE D
NOTIFICATION DE DÉTERMINATION D'AIDE FINANCIÈRE
L’hôpital Liberté a effectué une détermination de l'admissibilité à une aide financière pour :
Nom du/de la patient(e) :
Numéro(s) de compte : ________________________________________________
La demande d'aide financière a été faite par le/la patient(e) ou en son nom le ___ / ____ / ____. Cette détermination a été réalisée
le _____ / ____ / ____.
Sur la base des informations fournies dans votre demande d’aide financière, la détermination suivante a été faite pour les comptes
ci-dessus :
Votre demande d'aide financière a été approuvée pour une réduction caritative de ____%. Le montant que vous devrez
payer est de ______________ $. Toute remise inférieure à 100 % laissera un solde dont vous serez responsable. Veuillez
contacter le Département des comptes patient au (816) 792-7110 si vous avez besoin de prendre des dispositions de paiement.
Votre demande d'aide financière est en attente. Les informations ci-dessous sont nécessaires pour traiter votre demande.
Les comptes ne sont pas en attente jus qu’à réception de ces informations et votre solde est toujours dû. Si les informations
suivantes ne sont envoyées dans les 30 jours, votre demande sera refusée et votre compte peut faire l’objet d’une signalisation à
l’agence d’évaluation de crédit et d’un dépôt de recours.
__ Déclaration d'impôt sur le revenu des ménages de l’exercice précédent ou lettre IRS de non-dépôt
___ Deux (2) fiches de paie les plus récentes de tous les membres contribuant au revenu du ménage
___ Vérification et montant de l’indemnité chômage, prestations des indemnisations des travailleurs et / ou d'invalidité
___ Formulaires W-2 et 1099 actuels
___ Liste actuelle des actions / obligations, des comptes de retraite, des fonds communs de placement (p.ex. IRA, CD, 401K)
___ Copies des paiements de la sécurité sociale, de sécurité supplémentaire et des prestations de survivant
___ Facture actuelle d'électricité /de gaz, de loyer ou de prêt hypothécaire comme preuve de résidence
___ Preuve d’un refus de Medicaid
___ Relevé(s) bancaire(s) du mois actuel ** Veuillez rayer les numéros de compte
___ Montant de l'aide éducative, de la pension alimentaire individuelle ainsi que celle pour les enfants et les paiements d'anciens
combattants
___ Montant des revenus provenant des intérêts, des dividendes, de la location immobilière, des redevances, des successions ou des
fiducies
___ Lettre de parents / d’amis confirmant la prise en charge
___ Lettre d’un établissement scolaire vérifiant le statut d'étudiant à temps plein
___ Document indiquant la résidence dans un refuge pour sans-abri
Votre demande d'aide financière est rejetée pour les raisons suivantes :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Des paiements mensuels seront nécessaires. Tout non-paiement peut faire l’objet d’une signalisation à l’agence d’évaluation de
crédit et d’un dépôt de recours.
Les demandes d’aide financière sont valables pour six (6) mois à compter de la date d'approbation. Une aide financière peut être
prolongée pour une période de six (6) mois supplémentaires avec une déclaration concernant le revenu ou le revenu estimé de la
famille ainsi que la taille du ménage. Tous les patients doivent présenter une nouvelle demande après la fin de la période initiale
de douze mois (12). Le patient est responsable de contacter l'hôpital Liberty pour présenter une nouvelle demande d'aide
supplémentaire.
Si vous avez des questions concernant cette détermination, veuillez nous contacter au 816-407-4861.
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