FICHE D`INSCRIPTION STAJ NORD – ARTOIS - I

FICHE D’INSCRIPTION STAJ NORD – ARTOIS
FORMATION CIVIQUE ET CITOYENNE
Madame, Monsieur
Nom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Naissance : Date :
Prénom :
Ville :
Nationalité :
Lieu :
Sexe : H / F
Courriel:
Pays :
Structure
Nom :
Adresse du siège social :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Courriel :
Numéro d’agrément Service Civique :
Je souhaite m'inscrire à la / les formation(s)
NOM DE LA FORMATION
DATES
Cadre réservé au STAJ
Accusé réception envoyé le :
Frais de formation versés le :
Mode de règlement :
Conditions d’inscription
Tarifs et prestations : Le tarif est fixé à 50€ par journée de formation. Ce tarif comprend les frais pédagogiques et matériels,
l’assurance.
Attention : le repas du midi n’est pas organisé par le STAJ.
Modalités d’inscription : Votre demande d’inscription ne sera prise en considération qu’à réception :
- De cette présente fiche d’inscription dûment remplie et signée.
- Du règlement de la formation.
Attention : Dans la perspective ou le règlement interviendrait suite au déroulement de la formation, il est obligatoire de
remplir l’encadré ci-dessous.
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………. ………………………………..responsable de la structure
…………………………………………………………………………………. Atteste par la présente prendre en charge les frais de formation de
…………………………………………………………………. ……………………………..qui se déroulera le …………………………………………………….. à
……………………………………………………………….
Le règlement interviendra à réception de la facture qui sera envoyée à l’issue de la formation.
Fait à ………………………………….., Le………………………………………..
Signature
Derniers renseignements : Si votre inscription est confirmée par nos services, vous recevrez, une semaine avant la session,
une convocation précisant tous les renseignements pratiques qui vous permettront de vous rendre sur votre lieu de
formation.
Désistement : En cas de désistement, il vous sera retenu:
* plus de 15 jours avant le début : 0€
* moins de 15 jours avant le début : 50%
* moins de 3 jours avant, la totalité des frais de formation
Abandon : Tout départ anticipé au cours de la formation ne donnera lieu à aucun remboursement.
Annulation de stage : En cas d’annulation de la formation (insuffisance d’effectif par exemple), STAJ propose, si cela est
possible, une solution de remplacement. Dans le cas contraire, STAJ rembourse la totalité des sommes versées, sans autre
indemnité.
Pour les mineurs, la signature requise est celle de l’un des parents ou du tuteur légal.
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Père, mère, tuteur, tutrice) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autorise mon fils / ma fille (Nom, Prénom) : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Signature :
Je certifie avoir pris connaissance et accepter les conditions d’inscription au STAJ Nord-Artois.
Fait à :
Signature obligatoire
Le :
Indiquer la mention « lu et approuvé »