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DEMANDE D’IDENTIFICATION
A compléter d'une écriture LISIBLE
Monsieur
Madame
A - COORDONNEES DU DEMANDEUR
Société
Nom Prénom:
Adresse:
Code Postal:
Ville:
Telephone:
Portable:
B - RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Immatriculation:
Pays de provenance:
Date de 1ére mise en circulation:
Genre:
Appellation commerciale:
Kilométrage:
VU - CTTE
VP
C - PLAQUE CONSTRUCTEUR
Recopier ici, dans l’ordre, les informations indiquées sur la plaque constructeur, placée en général dans le compartiment moteur, ou sur le montant de la portière coté conducteur.
L’emplacement de cette plaque est précisé dans la notice d’utilisation du véhicule. Le n° de réception C.E (Européen) n’est à porter que s’il existe.
N° de réception CE:
e__ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |__ |__ |__ |__ |
N° d’identification :
| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
Poids total en charge:
kg
Poids total roulant:
kg
Poids maxi essieu 1 :
kg
Poids maxi essieu 2 :
kg
D - CARROSSERIE
Type:
(Ex: Berline, Cabriolet, Break, etc... )
Nombre de portes latérales:
Présence hayon arrière:
Nombre de places assises (y compris conducteur):
E - MOTEUR
OUI
NON
Empattement:
cm
(Voir plaque posée sur le moteur, pour son emplacement se reporter à la notice d’utilisation du véhicule)
Type:
Carburant:
Puissance réelle:
kW
cm
Cylindrée:
3
Essence
Gazole
GPL
Autre
Alimentation:
Carburateur
Injection
Turbo
OUI
NON
Dépollution pot catalytique:
F - TRANSMISSION
Nombre de Vitesses:
Dimensions pneus:
Type de Boîte:
AV:
AR:
/
/
R
R
Manuelle
Roues Motrices:
Automatique
Variateur
Avant
Arrière
4X4
G - AMENAGEMENT PARTICULIER:
J'ATTESTE SUR L'HONNEUR
Signatures (et cachet pour les sociétés):
L’exactitude des renseignements fournis.
Que le véhicule n’a pas fait l’objet d'une transformation.
Fait à:
Le:
H - TARIFS TTC DES DEMANDES: (valables à compter du 1er Juillet 2013)
Agrément de prototype (pour reconvertir un VU de catégorie M1 en VP):
200 Euros*
Attestation de conformité complète ou partielle pour un véhicule origine CE
- Genre VP (VO/VN de catégorie M1) :
200 Euros*
I - DOCUMENTS A JOINDRE:
Copie du Titre de Circulation Etranger:
Copie de la Facture d'Achat (pour les Véhicules Neufs):
Chèque à l'ordre de DAIHATSU France:
Virement :
J - ADRESSE D'ENVOI DU DOSSIER:
Votre dossier doit être complet et toutes
les rubriques doivent être
obligatoirement renseignées, sinon la
demande vous sera retournée.
DAIHATSU FRANCE - Service Homologations 1 Avenue du Fief - PA Les Béthunes - B.P. 10432 – 95005 CERGY PONTOISE CEDEX.
* LES DOSSIERS REGLES PAR CHEQUE SONT RENVOYES DES PAIEMENT CONFIRME PAR NOTRE BANQUE (Délai moyen 15 j). POSSIBILITE DE
REGLER PAR VIREMENT (RIB ci-joint) EN PRECISANT NOM ET MODELE DU VEHICULE OU PAR CH DE BANQUE (EN CE CAS, DELAI 7 JOURS).
« Les données personnelles vous concernant ainsi recueillies sont nécessaires pour le traitement de votre demande mais vont également être utilisées à des fins d’enquêtes. Elles sont destinées à notre
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