Foot-Elite-Etudes (FEE)

Foot-Elite-Etudes (FEE)
Année scolaire 2016-2017 (page 1/2)
Formulaire d'inscription pour les tests des 5 et 6 avril 2016
Remarques importantes
Ce formulaire recto/verso est exclusivement réservé aux élèves qui peuvent être inscrits en septembre 2016
comme élèves réguliers dans le 2ème degré (3ème et 4ème années) ou le 3ème degré (5ème année) de
l’enseignement secondaire général, technique de transition, voire de qualification.
Ces 2 pages (recto/verso) et une copie d'un document d'identité belge ou d'une demande de
naturalisation sont à envoyer pour le 20 mars 2016 au plus tard (date postale faisant foi) à
"Centre National de Football - ACFF - "FEE" - Rue de Bruxelles 486 - 1480 Tubize".
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
Les tests sont prévus les 5 et 6 avril 2016 au CNF, Centre National de Football de Tubize.
Infos complètes sur http://www.belgianfootball.be/fr/foot-elite-etudes
Données personnelles (en caractères d'imprimerie)
Nom
__________________________
Prénom
Date naissance __________ N° national _______________
________________________________
Lieu naissance ___________________
Adresse
Rue/numéro __________________________________________
Code postal
GSM joueur
_____
Localité
___________________
Pays
______________
______________________ GSM parent ________________________________
Mail joueur________________ @ _________ Mail parent ________________ @ _____________
Taille joueur (cm) ______________________ Poids joueur (Kg)
__________________________
Choix du centre Foot-Elite-Etudes pour 2016-2017 (Cochez un seul centre).
O Mouscron
O Ciney
O
Liège
O Charleroi
O Virton
Situation scolaire actuelle
Ecole
Option/Orientation
Nom ______________________
_________________________
Adresse ___________________
_________________________
__________________________
_________________________
Année
Type
(2, 3, ou 4)
(cochez une des trois options)
_______
O Général
O Tech. de transition
O Tech. de qualification
O Professionnel
Renseignements : Thierry Siquet, Coordinateur projet Foot-Elite-Etudes de l’URBSFA(ACFF)
: 02 / 367 67 24
: [email protected]
URBSFA (ACFF) - "Foot-Elite-Etudes" - Rue de Bruxelles 486 – 1480 Tubize
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Formulaire d'inscription – année scolaire 2016-2017 (page 2/2)
Données clubs
Club actuel
Nom _____________________
Division
_____ Série _____ Catégorie
_____
Division
_____ Série _____ Catégorie
_____
Club pour la prochaine saison
Nom _____________________
Données sportives
Position(s) préférée(s) sur le terrain
Indiquez dans les carrés ci-dessous vos 3 positions (numéros) préférées
(si vous êtes gardien de but, indiquez 3 fois le numéro 1).
Position 1
Position 2
Position 3
Sélections NATIONALES
Sélections éventuelles en équipe nationale belge des jeunes URBSFA.
Catégories (U15, U16)
Saison
Nombre de sélections
2015-2016
2014-2015
2013-2014
Sélections PROVINCIALES
Sélections éventuelles (sélection finale) en équipe provinciale des jeunes ACFF.
Saison
Catégories (U14, U15)
Province
Nombre de sélections
2015-2016
2014-2015
2013-2014
Signatures
Joueurs et parents/tuteurs
Date
Nom et signature joueur
Nom et signature parent/tuteur
Renseignements : Thierry Siquet, Coordinateur projet Foot-Elite-Etudes de l’URBSFA(ACFF)
: 02 / 367 67 24
: [email protected]
URBSFA (ACFF) - "Foot-Elite-Etudes" - Rue de Bruxelles 486 – 1480 Tubize
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