Talon d`Inscription

Talon d’Inscription – Espace Jeunes Stages d’été du 04 au 29 juillet 2016
A renvoyer ou à déposer à partir du 09 mai au Service Jeunesse
Rue des Canadiens, n°15 à 7180 Seneffe – [email protected]
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………. père, mère, tuteur
•
•
•
autorise mon enfant à participer aux activités d’Espace Jeunes du 04 au 29 juillet 2016 de 9h à 16h.
ai pris connaissance du règlement Espace Jeunes en application pour la saison 2016.
accepte que mon (mes) enfant(s) soient photographié(s) et/ou filmé(s) pendant les animations et autorise la publication de ces images
dans nos folders d’information, sur la page Facebook communale et sur le site http://www.seneffe.be
OUI – NON
Date et signature précédées de la mention « lu et approuvé » :
Le ……/……/2016
Signature ………………………….
Coordonnées du responsable : pour obtenir la déduction fiscale, veuillez indiquer les coordonnées de la personne ayant fiscalement le(s)
enfant(s) à charge.
Mr ou Mme …………………………………………………………………………………... (nom et prénom)
Domicile* :
Rue ……………………………………………………………………… N° ……………………
Code postal …………………… Localité ………………………………………………………
N° de registre national ……………………………………………………
Numéros de téléphone :
Fixe* : ………/.................. GSM* : ………./..................
Lieu de travail* : ………/..................
E-mail* : …………………………………………………………
En cas d’accident :
- appel d’un parent proche : M ……………………………… tél. : ……/………………
- médecin traitant : Dr ……………………………………….. tél. : ……/………………
- l’enfant est conduit de préférence au service d’urgence O Jolimont O Tivoli O Nivelles
Choix des activités
1. Veuillez reporter le nom, le prénom, la date de naissance et le(s) choix de chaque enfant grâce à une croix dans le(s) tableau(x) repris ciaprès.
2. Certains sites ayant une capacité d’accueil limitée, il est impératif de sélectionner un second et un troisième choix (sauf P’tits Loups) en
vérifiant l’accessibilité des sites choisis en fonction de l’âge de votre(vos) enfant(s) et ce pour chaque semaine.
Talon d’Inscription – Espace Jeunes Stages d’été du 04 au 29 juillet
Pour la sécurité de votre (vos) enfant(s), veuillez compléter ce formulaire de manière précise et soigneuse
Mon (mes) enfant(s) sera(ont) conduit(s) et repris par mes soins sur le site d’activité
OUI – NON
Mon (mes) enfant(s) se rendra(ont) seul(s) à l’activité
OUI – NON
Mon (mes) enfant(s) ira(ont) à la garderie
OUI – NON
Matin (M)
Soir (S)
Dans l’affirmative, il(s) ira(ont) à (7h00-9h00)
(7h00-9h00)
Feluy (Ecole Communale)
Arquennes (Ecole Communale)
(16h00-18h00)
(16h00-18h00)
Mon(mes) enfant(s) prendra(ont) le bus
Si votre(vos) enfant(s) va(vont) à la garderie, ne cochez pas de bus !
OUI – NON
Si oui, autorisez-vous votre(vos) enfant(s) à se rendre seul(s) de l’arrêt de bus à votre domicile
OUI – NON
Cochez l’arrêt où il(s) monte(nt) le matin et celui où il(s) descend(ent) le soir
Arquennes
E.C.
Feluy
Salle
communale
Seneffe
Rue Rouge
Croix
Coordonnées des enfants
M
S
M
S
M
S
M
S
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
Date et signature précédées de la mention « lu et approuvé » :
Le ……/……/2015
Familleureux
Pl. du Château
Signature ………………………
Ecole fréquentée :
……………………………………………………………………....
Nom et prénom
de l’enfant
……………………………
Date de naissance
……/……/…………
Multisports (EC Arquennes)
de 05 à 17 ans
Esprit d’aventure (EC Arquennes)
de 08 à 12 ans
Apprendre à rouler en vélo (EC Arquennes)
de 05 à 08 ans
Les pros du vélo (EC Arquennes)
de 09 à 14 ans
Les P’tits Loups (EC Feluy)
de 2,5 à 05 ans
Top chef (EC Feluy)
de 08 à 12 ans
Nature et arts plastiques (Salle Seneffe)
de 07 à 14 ans
Atelier musical (Câblerie Seneffe)
de 07 à 17 ans
Fun Sciences – Fun Games (EC Seneffe)
de 08 à 12 ans
Bibliothèque dans tous les sens (Bibl Seneffe) de 05 à 08 ans
Tours et détours au travers de la mode (Rotonde Seneffe)
de 08 à 14 ans
Chasse au trésor (Rotonde Seneffe)
de 08 à 12 ans
Dance Academy (EC Seneffe)
de 08 à 13 ans
Gymnastique sportive (EC Seneffe)
de 10 à 16 ans
Equitation - La Foresterie
de 06 à 12 ans
S.n.e.f. Yachting
de 08 à 16 ans
La Ferme du Moulin de Caillet (Gouy)
de 05 à 10 ans
Poney Club de Buisseret (Gouy)
de 05 à 12 ans
1er semaine
du 04 au 08 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
2ème semaine
du 11 au 15 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
3ème semaine
du 18 au 22 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
4ème semaine
du 25 au 29 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
Ecole fréquentée :
……………………………………………………………………....
Nom et prénom
de l’enfant
……………………………
Date de naissance
……/……/…………
Multisports (EC Arquennes)
de 05 à 17 ans
Esprit d’aventure (EC Arquennes)
de 08 à 12 ans
Apprendre à rouler en vélo (EC Arquennes)
de 05 à 08 ans
Les pros du vélo (EC Arquennes)
de 09 à 14 ans
Les P’tits Loups (EC Feluy)
de 2,5 à 05 ans
Top chef (EC Feluy)
de 08 à 12 ans
Nature et arts plastiques (Salle Seneffe)
de 07 à 14 ans
Atelier musical (Câblerie Seneffe)
de 07 à 17 ans
Fun Sciences – Fun Games (EC Seneffe)
de 08 à 12 ans
Bibliothèque dans tous les sens (Bibl Seneffe) de 05 à 08 ans
Tours et détours au travers de la mode (Rotonde Seneffe)
de 08 à 14 ans
Chasse au trésor (Rotonde Seneffe)
de 08 à 12 ans
Dance Academy (EC Seneffe)
de 08 à 13 ans
Gymnastique sportive (EC Seneffe)
de 10 à 16 ans
Equitation - La Foresterie
de 06 à 12 ans
S.n.e.f. Yachting
de 08 à 16 ans
La Ferme du Moulin de Caillet (Gouy)
de 05 à 10 ans
Poney Club de Buisseret (Gouy)
de 05 à 12 ans
1er semaine
du 04 au 08 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
2ème semaine
du 11 au 15 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
3ème semaine
du 18 au 22 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3
4ème semaine
du 25 au 29 juillet
Choix
N°1
Choix
N°2
Choix
N°3