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AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGES D’UN MANNEQUIN
Nom, prénom du
Mannequin :________________________________________________
Adresse du Mannequin : _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
N° de tél. du
Mannequin :________________________________________________
Coller la référence du visuel ici,
en l’alignant avec le coin supérieur droit
s’il est plus grand que la case.
Par exemple,
polaroïd, permis de
conduire,
épreuve, photocopie, etc.
Adresse e-mail du Mannequin :
_________________________________________________________________
AUTORISATION DU MANNEQUIN ET DROITS CONCEDES
En contrepartie d'une Rémunération bonne et valable comme reçu, et en signant la
présente autorisation, j'autorise par les présentes le photographe/réalisateur du film et
les Ayants Droit à concéder une licence sur les Images et à utiliser les Images sur tout
Support et à toutes fins (sauf à des fins pornographiques ou diffamatoires), notamment
à des fins publicitaires, promotionnelles, de marketing et d’emballage pour tout produit
ou service. J’accepte que les Images puissent être associées avec d’autres images,
textes et graphismes et qu’elles puissent être coupées, recadrées ou modifiées. Je
reconnais et accepte avoir consenti que soit publié ma ou mes origines ethniques, ainsi
qu'il est indiqué ci-après, mais je comprends que le photographe/réalisateur du film
et/ou les Ayants Droit peuvent associer d'autres ethnies avec des images me
représentant dans un but descriptif.
Je reconnais que je n’ai aucun droit sur les Images et que tous les droits aux Images
appartiennent au photographe/réalisateur du film et/ou aux Ayants Droit. Je reconnais et
conviens que je n’ai droit à aucune autre Rémunération ou reddition de comptes
supplémentaire, et je m'engage à ne formuler aucune autre demande pour une raison
quelconque auprès du photographe/réalisateur du film et/ou des Ayants Droit. Je
reconnais et conviens que la présente autorisation lie mes héritiers et ayants droit. Je
conviens que la présente autorisation est donnée à titre irrévocable, pour le monde
entier et à titre permanent, et qu’elle est régie par le droit de l’Angleterre, sans tenir
compte de ses principes de conflit de lois.
Je déclare et garantis avoir au moins 18 ans et que je détiens légalement le droit
et le pouvoir de signer la présente autorisation.
(Veuillez faire tourner la page.)
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A remplir par le Mannequin :
Signature
du Mannequin :
Date:________________________
Nom du Mannequin
en lettres d’imprimerie :______________________
Date de naissance
du Mannequin : _____________ __
Informations complémentaires à remplir par le Mannequin : (Facultatif)
Des informations sur l'origine ethnique sont demandées dans un but descriptif exclusivement, et
elles vont servir pour donner plus d'exactitude dans le cadre de l'affectation de mots clés
utilisés pour des recherches.
___ Asiatique – entourer chaque ethnie applicable(Chinois, Indien, Japonais, Coréen)
___ Asiatique, autre
___ Caucasien, blanc
___ Hispanique, Latin
___ du Moyen Orient
___ Amérindien
___ des Iles Pacifiques
___ Noir
___ Métis
___ Afro-Américain
Autre : _______________________________________________________________
DEFINITIONS:
"MANNEQUIN" signifie moi-même et comprend mon apparence, mon aspect et ma forme.
"SUPPORT" signifie tous supports, y compris des supports numériques, électroniques,
imprimés, télévisuels, cinématographiques et autres connus ou à inventer.
"PHOTOGRAPHE/REALISATEUR DU FILM" signifie le photographe, l'illustrateur, le réalisateur
du film, le réalisateur cinématographique ou toute autre personne ou entité réalisant des
photographies ou des enregistrements de moi-même.
"AYANTS DROIT" signifie une personne physique ou toute personne morale à laquelle
le photographe/réalisateur du film a cédé des droits ou concédé une licence sur des droits
couverts par la présente autorisation, ainsi que les licenciés de ladite personne physique ou
morale, le cas échéant.
"IMAGES" signifie toutes les photographies, films ou enregistrements faits de moi-même dans
le cadre de la Prise de Vues.
"CONTREPARTIE" signifie un élément de valeur que j'ai reçu en échange des droits
concédés par moi aux termes de la présente autorisation.
"PRISE DE VUES" signifie la session de prise de vues photographiques ou
cinématographiques décrite aux présentes.
_____________________ A remplir par le photographe/réalisateur du film _____________________
Nom du photographe/réalisateur du film: ________________________ Date de la Prise de Vues:______
Signature du photographe/réalisateur du film: _______________________
Compte-rendu de la Prise de Vues
[et référence si applicable]:______________________________________
Référence de l’autorisation –
Photo seulement
(Ex : mr1.jpg)
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