Nom Prénom : Adresse : Téléphone : Mail

DOCUMENT A NOUS RETOURNER AU PLUS VITE
(à remettre directement à Gaëlle ou au 2201 rte Napoléon – 69210 FLEURIEUX)
Formulaire d’adhésion à l’association Théâtre Même :
Nom Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
L’adhésion est valable un an à partir de la date de signature du formulaire d’adhésion.
Tarif adhésion : Adultes 4€ / Moins de 18 ans 2€
Titre
Date
Pan-Pot ou modérément chantant
19/10/2015
Défilles
13/11/2015
PLATONOV
02/12/2015
Improminots
Carmen en Turakie –
28/11/2015
16/12/2015
Le P’tit Cirk
18/12/2015
ROMEO ET JULIETTE de Shakespeare
24/01/2015
L’histoire du charmeur de serpent
13/03/2016
Brundibar – Hans Krasa
30/03/2016
Inuk – de David Gauchard
09/04/2016
LILIOM (ou la vie et la mort d’un vaurien)
11/05/2016
LES PRECIEUSES RIDICULES de Molière
22/06/2016
Total adhésion : …………………………………………………………€.
Lieu et Tarif
Adulte/Enfant
Maison de la Danse 15€ / 10 €
Médiathèque de
l’Arbresle 7€/6€
Théâtre Villefranche
24,5€/20€
Dardilly 13€/ 9€
Célestins 29€ / 17€
Je réserve pour
… A (adulte)
… E (<18ans)
J’ai un véhicule
avec … places
libres
Salle Claude Terrasse
à l’Arbresle GRATUIT
Atrium – Tassin
16€/10€
Médiathèque de
l’Arbresle 6€/4€
Théâtre de la Croix
Rousse 13€/12€
Théâtre de
Villefranche 13€/11€
TNP de Villeubanne –
20€/15€
Théâtre de la CroixRousse 13€/12€
 J’ai lu et j’accepte les règles de fonctionnement des sorties.
 Si besoin je suis disponible pour transporter des enfants (allers ou retours) selon les dates et les trajets sollicités.
 Je paie dès à présent le montant des places. Je paierai au moment de la sortie. (1)
 J’ai rempli l’autorisation parentale.
Montant total (adhésions + sorties) =……………………………€. Règlement en chèque/espèce (1)
Fait à …………………………………………...Le………………………………….
SIGNATURE
(1)Rayer la mention inutile