Formulaire de demande aux Fonds d`aide au déplacement des

Transcription

Formulaire de demande aux Fonds d’aide au déplacement
des étudiant(e)s aux études supérieures /
Application Form for Graduate Student Travel Grants
Faculté des sciences de la santé / Faculty of Health Sciences
Veuillez nous faire parvenir votre demande deux (2) semaines avant la conférence /
Please submit your application two (2) weeks prior to the conference
Nom de l’étudiant(e) / Name of student: ____________________________________________________________________
Adresse postale / Mailing address: ________________________________________________________________________
Street/Rue
City/ville
Province
Postal Code Postal
Téléphone / Telephone: ______________________ Courriel / Email: ___________________________________________
École et programme / School and program: _________________________________________________________________
Je sollicite une assistance financière pour / I request financial aid to:

Assister à une conférence (ou participer à une présentation par affiche ou orale comme auteur(e) secondaire) /
Attend a conference (or contribute to a poster or paper as a secondary author)

Présenter une affiche ou faire une présentation orale comme premier (ière) auteur(e) /
Present at a conference (poster or paper) as a first author
Titre de la conférence / Title of the conference: _______________________________________________________________
Date de la conférence / Date of the conference: ______________________________________________________________
Comme il est requis, j’ai joint à ce formulaire / As requested, I have attached to this request form:

Une photocopie de l’annonce de la conférence (si j’assiste ou je présente) /
A photocopy of the conference advertisement (if I attend or present)

Un résumé de ma communication (si je présente) /
An abstract of my paper/poster (if I present)

Une preuve que ma communication a été acceptée (si je présente) /
A proof that my paper/poster has been accepted (if I present)
Directeur(trice) de l’unité /
Unit director
____________________________________________
Signature
__________________
Date
Réservé à la Vice-doyenne à la recherche, aux études supérieures et postdoctorales /
Reserved to the Vice-Dean Research, Graduate and Postdoctoral Studies
Décision / Decision:

$100 (maximum) pour assiter / To attend
____________________________________________
Vice-doyenne / Vice Dean

$300 (maximum) pour présenter / To present
____________________________________________
Date
Instructions
pour les procédures à suivre
après la conférence
Instructions
for the Procedures
After the Conference
Documents nécessaires
Necessary Documents
Afin de recevoir un remboursement du plein montant (100$
ou 300$), vous devez, au plus tard deux semaines
In order to receive the full amount (100$ or 300$), you
should, within two weeks after the conference:
après la conférence :

obtenir la preuve originale d’inscription à la
conférence ;

obtain the original proof of registration to the
conference;

obtenir les reçus originaux ;

obtain all your original receipts;

envoyer la preuve d’inscription et les reçus à :

send the proof of registration and the receipts to:
Research Office
Faculty of Health Sciences
Guindon Hall, room 3028
Bureau de la recherche
Faculté des sciences de la santé
Pavillon Guindon, pièce 3028
Le montant remboursé correspondra au total des reçus sans
toutefois dépasser le montant (100$ ou 300$) alloué par la
Faculté des sciences de la santé.
The amount reimbursed will correspond to the total amount of
the receipts, without surpassing the amount (100$ or 300$)
allocated by the Faculty of Health Sciences.
Si vous n’avez pas les reçus originaux
If You Do Not Have Original Receipts
Si un autre organisme/institution vous a accordé des fonds
pour cette même conférence et que vous n’avez pas les
reçus originaux :
If you have received funds from another organization or
institution for this conference and you do not have the original
receipts:

obtenir une copie des reçus ;

obtain a copy of the receipts;

obtenir une copie de la preuve d’inscription ;

obtain a copy of the proof of registration;

obtenir une preuve du montant reçu de l’autre
organisme/institution ;

obtain a proof of the amount received from the other
organization or institution;

envoyer le tout à :

send all documents to:
Bureau de la recherche
Faculté des sciences de la santé
Pavillon Guindon, pièce 3028
Research Office
Faculty of Health Sciences
Guindon Hall, room 3028
La Faculté paiera la balance (total des reçus – montant alloué
par l’autre organisme/institution) jusqu’à concurrence du
montant alloué par la Faculté des sciences de la santé (100$
ou 300$).
The Faculty will pay the balance (total of receipts – amount
allocated by the other organization or institution,) up to the
amount allocated by the Faculty of Health Sciences (100$ or
300$).
Date du remboursement
Date of Reimbursement
Après la réception des documents au Bureau de la
recherche, veuillez compter un mois pour le remboursement
(un chèque vous sera posté à l’adresse indiquée sur le
formulaire de demande que vous avez rempli).
After receipt of your documents at the Research Office, allow
one month for reimbursement (a cheque will be sent to the
address you have indicated on your application form).