FICHE D`ANALYSE D`ACCIDENT DU TRAVAIL ET DE MALADIE

FICHE D'ANALYSE
D'ACCIDENT DU TRAVAIL ET DE MALADIE PROFESSIONNELLE
Version 2009
Annule et remplace
toute ancienne version
Un exemplaire à envoyer à votre service médecine professionnelle Un exemplaire à envoyer à l'Ingénieur Sécurité du Centre de Gestion 16-18 Rue Nodot - BP 166 - 21005 DIJON CEDEX
NOTE IMPORTANTE : Cette fiche est à adresser dans les meilleurs délais au Médecin du travail qui suit l'agent.
Elle ne doit pas être intégrée dans le dossier administratif de traitement de l'accident et n'a pas pour but de déterminer
une quelconque responsabilité mais uniquement de permettre la recherche des causes et de proposer des solutions de
prévention pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise.
COLLECTIVITE / ETABLISSEMENT PUBLIC
NOM
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…
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CODE
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POSTAL
ADRESSE
VILLE
ACCIDENT
DATE
LIEU EXACT DE
L'ACCIDENT
………/……..../………..
HEURE
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… TRAVAIL
… Avec arrêt
Nombre de jours d'arrêt :
… TRAJET
… Sans arrêt
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ACCIDENT
MALADIE PROFESSIONNELLE (Voir note explicative)
DATE DE LA RECONNAISSANCE
Nombre de jours d'arrêt
……../……../……..…
N° du tableau
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…………….
VICTIME
NOM
DATE DE NAISSANCE
FONCTION
………………………….... PRENOM
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……………………….……
GRADE
… FONCTION PUBLIQUE
……………………………..….
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CATEGORIE:
…..…
… REGIME GENERAL (à préciser)
:……………………….……
FILIERE
… Filière administrative
… Filière animation
… Filière culturelle
… Filière incendie et secours
… Filière police municipale
… Filière sociale, médico-sociale et technico-sociale
… Filière sportive
… Filière technique
… Autre:…………………………………….
OBSERVATIONS
Demande d'enquête du CTP / CHS ?
Y-a-t-il eu un rapport de l'accident ?
… OUI
… OUI
… NON
Souhaitez vous que l'ingénieur sécurité du Centre de Gestion prenne contact avec vous ?
NON
… NON
… OUI
…
2
Souhaitez-vous que le Médecin de prévention prenne contact avec vous ?
NON
… mises en oeuvre après l'accident
Mesures de prévention
… envisagées
… OUI
…
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3
CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
RECIT EXACT DE L'ACCIDENT
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ACTIVITE LORS DE L'ACCIDENT
ELEMENT MATERIEL A L'ORIGINE
1 - Restauration collective
1 - Emplacement de travail et surface de plain-pied (chute, glissades)
2 - Travail administratif
2 - Emplacement de travail et surface avec dénivellation (chutes, glissades)
3 - Travail sur la voirie et bâtiment travaux public
3 - Manutention manuelle des charges
4 - Maintenance des locaux et/ou du matériel
4 - Manutention mécanique, appareils de levage (à préciser)
5 - Nettoyage des locaux
5 - Véhicule ou engin en circulation
6 - Activité liée aux espaces verts
6 - Machine-outil
7 - Réseau d'assainissement / traitement des eaux
7 - Machine portative guidée à la main
8 - Collecte et traitement des déchets
8 - Outils à main
9 - Activité funéraire
9 – Objets, masses, en mouvement accidentel
10 - Police – surveillance – maintien de l'ordre
10 - Produit chimique sous toutes les formes (gaz, liquide…))
11 - Incendie / Secours
11 – Electricité
12 - Sport et animation
12 – Mobilier (tables, chaises...)
13 - Agent en formation professionnelle
14 - Transport de personnes et livraison
15 - Activité liée aux enfants
Entourer les éléments ci dessus caractérisant l'accident
Mesures de prévention collectives
et/ou individuelles à disposition de
l'agent au moment de l'accident
NATURE DES SECOURS
PRODIGUES A LA
VICTIME
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Victime transportée à
L'ACCIDENT A-T-IL ETE CAUSE PAR UN TIERS?
… OUI
… NON
L'ACCIDENT A-T-IL FAIT D'AUTRES VICTIMES, AGENTS TERRITORIAUX ?
… OUI
… NON
Si oui, remplir un nouvel imprimé pour les autres victimes
TEMOINS DE L'ACCIDENT
NOM - PRENOM
GRADE
FONCTION
CONSEQUENCES DE L'ACCIDENT
NATURE DES LESIONS
SIEGE DES LESIONS
1 - Contusion et choc
1 – Tête
2 - Plaie, piqûre, coupures
2 – Œil
3 - Fracture
3 - Colonne vertébrale
4 - Entorse, luxation
4 – Thorax
5 - Déchirures ou douleurs musculaires
5 – Abdomen
6 - Brûlures, gelures
6 - Epaule, coude, poignet
7 - Electrisation, électrocution
7 - Avant bras, bras
8 - Amputation
8 – Main
9 - Lumbago, hernie discale
9 – Bassin
10 - Irritation de la peau
10 - Cuisse, jambe
11 – Intoxication et asphyxie
11 - Hanche, Genou, cheville
12 - Traumatisme crânien
12 – Pied
13 – Présence de corps étranger
13 - Lésions internes ou viscérales
14 - Lésions nerveuses ou artérielles
14 – Localisations multiples (détailler)
15 – Lésions multiples
Entourer le type et le siège des lésions correspondant à l'accident
FAIT à :
…………………..………
Le :……………………
SIGNATURE DE L'AUTORITE TERRITORIALE 4
NOTICE EXPLICATIVE
Cette fiche permet un recensement et une analyse statistique des accidents sur l'ensemble de la Côte d'Or. Elle doit donc être remplie le plus sérieusement et le plus précisément possible. Dans le cas où des questions relatives aux circonstances de l'accident subsisteraient, l'ingénieur sécurité ou le médecin du travail pourraient contacter la collectivité afin d'obtenir de plus amples renseignements. ACCIDENT DE SERVICE : (Accident du travail)
La notion d'accident du travail est définie par l'article L 411.1 du Code de la Sécurité Sociale :
"Est considéré comme accident du travail quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à
l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit
pour un ou plusieurs chefs d'entreprises."
En l'absence de texte propre aux agents fonctionnaires, c'est de cet article que s'inspire la jurisprudence administrative
pour apprécier la notion d'accident de service dans la fonction publique.
ACCIDENT DE TRAJET
D'après l'article L 411-2 du Code de la Sécurité Sociale :
"Est considéré comme accident du travail, l'accident survenu à un travailleur pendant le trajet aller-retour
entre le lieu de travail et la résidence principale ou secondaire, ou entre le lieu de travail et le lieu où le
travailleur prend habituellement ses repas dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné
pour un motif dicté par un intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou
indépendant de l'emploi".
La jurisprudence administrative est constante pour assimiler certains accidents de trajet à des accidents de service et
pour s'inspirer de cet article pour définir ces accidents.
MALADIE PROFESSIONNELLE
D'après l'article L 461-2 du Code de Sécurité Sociale, les maladies professionnelles se définissent comme tel :
"Des tableaux annexés aux décrets en Conseil d'Etat énumèrent les manifestations morbides d'intoxications
aiguës ou chroniques présentées par les travailleurs exposés d'une façon habituelle à l'action des agents
nocifs mentionnés par lesdits tableaux, qui donnent à titre indicatif la liste des principaux travaux
comportant la manipulation ou l'emploi de ces agents. Ces manifestations morbides sont présumées d'origine
professionnelle.
Des tableaux spéciaux énumèrent les infections microbiennes visées qui sont présumées avoir une origine
professionnelle lorsque les victimes ont été occupées d'une façon habituelle aux travaux limitativement
énumérés par ces tableaux.
D'autres tableaux peuvent déterminer des affections présumées résulter d'une ambiance ou d'attitudes
particulières nécessitées par l'exécution des travaux limitativement énumérés...."
Chaque tableau précise : - les symptômes ou lésions pathologiques que doit présenter le malade,
- le délai de prise en charge,
- les travaux susceptibles de provoquer l'affection.